入托儿所、幼儿园体检表及儿童健康体检表

儿童#健康体检# （ 检查日期          年    月    日    个月零    天 ） 体重          kg  评价（          ） 身长        cm    评价（          ） 营养状况： 眼部异常：（眼位异常）    视力：右（        ）左（        ） 其它：有      无        可疑（                            ） 耳部异常（听力障碍  其它）：无    有 可疑（          ） 扁桃体异常： 淋巴结异常： 健康：需要观察（心、肺、肝、脾）       牙 齿 状 况 龋 齿 ⅤⅣ Ⅲ ⅡⅠ ⅠⅡ Ⅲ ⅣⅤ ⅤⅣ Ⅲ ⅡⅠ ⅠⅡ Ⅲ ⅣⅤ 需治疗的龋齿： 无            有（              颗） 牙齿清洁度： 清洁          一般        不洁 牙龈、粘膜： 无异常        有（            ） 咬合畸形： 无            需注意（            ） Ⅴ Ⅳ Ⅲ ⅡⅠ ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅴ Ⅳ Ⅲ ⅡⅠ ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 化验检查 血红蛋白          g/l 指导事项： 预防接种证查验 合格                  补种疫苗： 检查单位： 检查者签名： 家长签名： 儿童入托儿所、幼儿园健康检查表 姓名 性别 出生日期 既往 疾病 史 麻疹、猩红热、百日咳、风疹、肝炎、水痘、流行性腮腺炎、结核 其他疾病 过敏史 家人邻居有无传染病 发病日期       体  格  检  查 体重 评价 身高 评价 眼 左 耳 左 皮  肤 右 右 扁桃体 牙 数目 心肺 腹 龋齿 肝脾 肛门、外生殖器       其它 佝偻病 辅 助 检 查 血红蛋白 肝功能 胸部X光 乙肝表面抗原 其  它 医生意见 检查单位 盖    章 医生签名 检查日期