硬膜外血肿病人的护理病案分析

硬膜外血肿病人的护理病案 女性患者段某，67岁，不慎摔伤头部，伤后呼之不应，对疼痛刺激反应存在，伴恶心呕吐四次，呕吐物为胃内容物，半小时后送往医院，入院时 T36.5?, P67次?分， R18次?分，BP150?80mmHg, 呼之能应，查体合作，对疼痛刺激反应敏感，语言对答如流，诉右额颞部及后枕部胀痛激烈难忍，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，约30分钟后病人再次出现呼之不应 ，查体不合作，对疼痛刺激反应减弱，右侧瞳孔直径4mm，左侧瞳孔直径仍2.5mm，对光反射存在，P54次?分， R16次?分，BP170?70mmHg,spo290%,急查CT显示:右侧额颞叶硬膜外血肿，后枕部血肿，约10ml，脑挫裂伤。入院后积极行术前准备，急诊在全麻行颅内血肿清除加去骨瓣减压术，术后头部置有硬膜外、硬膜下引流管各1根 ，胃管、尿管各1根。神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射减弱，术后第2天血氧饱和度维持在90%—93%，已行气管切开 ,给于脱水、抗炎、止血、抗癫痫、营养脑神经、促醒、静脉营养等综合药物治疗，严密观察病情变化。 1、段某伤后呼之不应，伴恶心呕吐四次，护士处理患者现场急救应首先从哪些方面做, 分析:根据护者当时状况，护士急救首先:?确保呼吸道的通畅。因患者受伤后就呼之不应，伴频繁呕吐，这时患者的神志不清，她的吞咽反射和咳嗽反射均减弱，易导致误吸，紧急情况下在观察呼吸的同时应立即将患者平卧，头偏向一侧，快速清除口鼻腔呕吐物、分泌 物，进一步判断患者有无舌根后坠，若有立即将患者下颌托起，放置口咽通气导管，彻底抽吸气管内误吸的呕吐物、分泌物，必要时行气管插管，畅通气道，人工辅助呼吸，必要时行气管切开。以确保呼吸道的通畅，避免误吸，导致窒息。?给予持续低流量的氧气吸入，以改善脑细胞缺氧状况，减轻脑神经、脑细胞的损伤，促使脑神经功能恢复。?及时观察判断瞳孔变化、血压、脉搏和呼吸的变化，警惕脑疝早期征兆的发生，一旦发现某一方面有病情变化，及时通知医生，给予紧急降颅内压处理。?查体若有伤口或者骨折，给予妥善处理，警惕合并其他脏器的复合伤，防止休克发生。判断一旦有休克早期征象出现，应及时查明查明原因，将患者取仰卧中凹位，保暖，建立静脉通道，止血、扩容，补充血容量，维持有效的血容量，减轻因低血容量带来的各脏器的损伤，维持个脏器的正常生理功能。?做好记录。?严密观察病情，积极送往医院进一步治疗。 2、该患者CT为硬膜外血肿，其典型的临床现有哪些？意识障碍的这种表现与什么有关,为什么, 分析:?典型的临床表现有:意识障碍表现为中间清醒期，昏迷—清醒—再昏迷的过程。?意识障碍的这种表现与原发性脑损伤的程度和血肿形成的速度有关。?患者伤后就出现昏迷，这与原发性脑损伤的程度有关，表明原发性脑损伤程度轻，仅出现短暂的意识障碍。随后患者清醒。患者表现清醒，表明颅内还没血肿形成，或者血肿已形成，但血肿体积小，颅内压可自身调节，但随着颅内血肿的形成，颅内压自身调节功能丧失时颅内压急剧升高，大脑皮层 受损抑制，患者再度出现昏迷。 3、对段某病情观察中最重要的是什么 ,如何对她进行病情观察判断, 分析:?最重要的首先是意识的观察。意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。可通过GCS昏迷评分法来判断，其次要观察患者生命体征，生命体征紊乱为脑干受损征象。再次要观察瞳孔形状、大小、对光反射，对称性，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。 ?首先动态的病情观察是鉴别原发性和继发性脑损伤的重要手段，最重要的是意识的观察。传统的方法将意识分清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。意识模糊: 对外界反映能力降低，语言与合作能力减低，呼之能应，能争眼;(最低限度的合作)浅昏迷:对语言完全无反应，仅对痛觉有反应，皱眉;昏迷:对痛觉有反应，迟钝，随意动作完全丧失，鼾声、遗尿;深昏迷:对痛刺激的反应完全丧失，双瞳散大，对光反应、角膜反应均消失，生命体征紊乱。段某，67岁，不慎摔伤头部，伤后呼之不应，对疼痛刺激反应存在，可判断为浅昏迷;半小时后入医院，这时呼之能应，医生查体合作，对疼痛刺激反应敏感，语言对答如流，可判断为清醒;约30分钟后病人再次出现呼之不应 ，查体不合作，对疼痛刺激反应减弱，可判断为昏迷。其次，生命体征。生命体征紊乱为脑干受损征象。颅内压增高出现典型的库欣氏综合征(一高二慢)。段某，伤后半小时 P67次?分， R18次?分，BP150?80mmHg,在过约30分钟后P54次?分， R16次?分，BP170?70mmHg,表现为脉搏 、呼吸变慢，血压逐渐升高，以收缩压升高为主，舒张压下降，脉压差增大，生命体征的这些演变提示颅内压在增高，警惕脑疝发生，判断这是脑疝发生的早期征象。再次，瞳孔变化。常因动眼神经、视神经以及脑干部位损伤引起。 应评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。中脑受损:瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射，伴有眼球歪斜;脑桥受损:双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有 中枢性高热;脑干损伤:双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定;药物性瞳孔:双侧瞳孔散大:阿托品中毒; 双侧瞳孔缩小:吗啡，水合氯醛中毒;脑疝:伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体偏瘫，意识障碍。(早期:瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常;中期:患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射消失;晚期:双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失)。段某，伤后半小时观察双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，约30分钟后观察右侧瞳孔直径4mm，左侧瞳孔直径仍2.5mm，对光反射存在，右侧瞳孔的增大，对光反射存在，提示颅内压增高，脑疝已形成，是脑疝的早期。最后，锥体束征的表现。原发性脑损伤引起的偏瘫:在受伤时出现，不会继续加重;继发性脑损伤引起的偏瘫:则在伤后逐渐出现。若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。段某没表现左侧下肢的偏瘫，但CT显示:右侧额颞叶硬膜外血肿，后枕部血肿，约10ml，脑挫裂伤。随时警惕枕骨大孔疝的发生。 4、术后头部置有硬膜外和硬膜下引流管各1根，如何进行护理, 分析:?严格无菌操作，保持密封、无菌状态。，因颅腔是一密闭的体腔，为防止颅内感染，引流管整套装置应保持密封、无菌状态，严格无菌操作，每天更换引流袋一次，脑室引流管放置一般3,4天，不超过,,,天。 ?引流管放置的位置:根据病变部位和病情判断引流管放置的位置。硬膜外引流管常规放置低于切口10—20cm,利于血肿腔的引流;硬 膜下引流管放置位置浅无脑脊液的与硬膜外引流管一样，若引流管放置位置深，有脑脊液者，引流管口应高于切口10—20cm, 为维持颅内压稳定。 ?引流的速度及量:低于切口者注意及时更换引流袋，防止脱落;高于切口者每日引流量,500ml，过多易发生电解质紊乱;早期的控制特别注意引流速度，禁忌:流速勿过快量过多，以免引起脑室塌陷。引流速度过快易导致:脑室塌陷 ，形成负压吸附，硬脑膜下或硬脑膜外血肿，脑室系统压力不平衡 肿瘤出血 ，小脑中央向上疝入小脑幕裂孔 。 ?保持引流通畅。引流不通畅的原因颅内压低于120—150mmH2O，防入脑室过深过长，管口吸附于脑室壁，小凝血块或碎的脑组织堵塞;引流管受压、扭曲、成角、折叠、脱落。引流不通畅的处理:引流袋放置正常高度，在X线下将引流管缓慢向外抽出，轻轻旋转引流管，管口离开侧壁，严格消毒，用无菌注射器轻轻向外抽吸。切记:不可高压注入，必要时拔除脑室引流管。 ?观察、判断并记录引流液(脑脊液)的颜色、性质及量。正常脑脊液无色、清亮、透明、无沉淀。每24小时在颅腔内运行的脑脊液约500ml。术后1-2天脑脊液略带血性，以后转为橙黄;脑脊液中有大量鲜红色血液，提示(血肿腔)脑室内出血;感染的脑脊液为混浊、絮状物或毛玻璃样。而血肿腔引流物常规为暗红色血性液体，若为鲜红色液体提示有再出血。及时通知医生处理。 ?拔管护理:拔管前一天夹闭引流管，了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否再次升高;夹管后初期:严密观察病情变化，判断有 无颅内压增高症状，若有可暂缓行拔管;拔管后:观察有无脑脊液漏，必要时给予缝合，保持伤口敷料清洁干燥。 5、段某现在处于昏迷阶段，已行气管切开，如何护理, 分析:?确保呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，持续低流 量氧气吸 ?给予雾化吸入4-6次,日或滴雾化液，1小时—2小时 翻身叩背。 ?严格无菌操作，吸痰，观察痰液性质、量、气味。?外加无菌生理盐水纱布，防止异物进入 ?每天更换气管内套管。 ?口腔护理每日两次。 ?保持病房内相对湿度为50,,70,，控制病房人员流动紫外线消毒1次,日。 ?保持正确的体位，抬高床头15-30度，以利于静脉回流，减轻脑水肿;借助重力原理，利于痰液的体位引流，减少肺部感染的发生。 ?加强昏迷病人并发症护理