临床护理实践指南第4、第9章

第四章常见症状护理 症状是疾病过程中机体内的一系列功能、代谢和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异常感觉,包括患者自身的各种异常感觉和医务人员感知的各种异常表现。临床护理人员在工作中,应早期识别症状,及时、准确地判断病情,发现问,及时告知医生或采取相应的护理措施改善患者的症状,预防并发症的发生。 一、呼吸困难的护理 (一)评估和观察要点。 1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。 2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指(趾)端皮肤颜色,呼吸的频率、节律、深浅度,体位、胸部体征、心率、心律等。 3.评估血氧饱和度、动脉血气、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。 (二)操作要点。 1.提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。 2.每日摄入足够的热量,避免刺激性强、易于产气的食物,做好口腔护理。 3.保持呼吸道通畅,痰液不易咳出者采用辅助排痰法,协助患者有效排痰。 4.根据病情取坐位或半卧位,改善通气,以患者自觉舒适为原则。 5.根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。 6.遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等,观察药物疗效和副作用。 7.呼吸功能训练。 8.指导患者有计划地进行休息和活动,循序渐进地增加活动量和改变运动方式。 (三)指导要点。 1.告知患者呼吸困难的常见诱因,指导患者识别并尽量避免。 2.指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。 3.指导患者合理安排休息和活动,调整日常生活方式。 4.指导患者配合氧疗或机械通气的方法。 (四)注意事项。 1.评估判断呼吸困难的诱因。 2.安慰患者,增强患者安全感。 3.不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情,必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。 4.心源性呼吸困难应严格控制输液速度,20~30滴/min。 二、咳嗽、咳痰的护理 (一)评估和观察要点。 1.评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。 2.评估咳痰的难易程度,观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。 3.必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等,评估有无发绀。 4.了解痰液直接涂片和染色镜检(细胞学、细菌学、寄生虫学检查)、痰培养和药物敏感试验等检验结果。 (二)操作要点。 1.提供整洁、舒适的环境,温湿度适宜,减少不良刺激。 2.保持舒适体位,避免诱因,注意保暖。 3.对于慢性咳嗽者,给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食,嘱患者多饮水。 4.促进有效排痰,包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等(具体操作见第六章)。 5.痰液的颜色、性质、量,正确留取痰标本并送检。 6.按医嘱指导患者正确用药,观察药物疗效和副作用。 (三)指导要点。 1.指导患者识别并避免诱因。 2.告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。 3.指导患者掌握正确的咳嗽方法。 4.教会患者有效的咳痰方法。 5.指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。 (四)注意事项。 1.患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。 2.患儿、老年体弱者取侧卧位,防止痰堵窒息。 3.保持口腔清洁,必要时行口腔护理。 4.有窒息危险的患者,备好吸痰物品,做好抢救准备。 5.对于过敏性咳嗽患者,避免接触过敏原。 三、咯血的护理 (一)评估和观察要点。 1.评估患者咯血的颜色、性状及量,伴随症状,治疗情况,心理反应,既往史及个人史。 2.评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。 3.了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。 (二)操作要点。 1.大咯血患者绝对卧床,取患侧卧位,出血部位不明患者取仰卧位,头偏向一侧。 2.及时清理患者口鼻腔血液,安慰患者。 3.吸氧。 4.建立静脉通道,及时补充血容量及遵医嘱用止血药物,观察疗效及副作用。 5.观察、记录咯血量和性状。 6.床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。 7.保持大便通畅,避免用力排便。 (三)指导要点。 1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。 2.指导患者合理饮食,补充营养,保持大便通畅,大咯血时禁食。 3.告知患者及时轻咳出血块,严禁屏气或剧烈咳嗽。 (四)注意事项。 1.注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。 2.咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。 3.及时清除口腔及气道血液,避免窒息。 4.做好口腔护理。 5.咯血过程突然中断,出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时,立即抢救。 四、恶心、呕吐的护理 (一)评估和观察要点。 1.评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因,呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味,伴随的症状等。 2.评估患者生命体征、神志、营养状况,有无脱水表现,腹部体征。 3.了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。 4.呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。 (二)操作要点。 1.出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位,预防误吸。 2.清理呕吐物,更换清洁床单。 3.必要时监测生命体征。 4.测量和记录每日的出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。 5.剧烈呕吐时暂禁食,遵医嘱补充水分和电解质。 (三)指导要点。 1.告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。 2.告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法。 3.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物,少食多餐,逐渐增加进食量。 (四)注意事项。 1.呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位。 2.呕吐后及时清理呕吐物,协助漱口,开窗通风。 3.口服补液时,应少量多次饮用。 4.注意观察生命体征、意识状态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现。 5.剧烈呕吐时,应暂停饮食及口服药物;待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食,少量多餐,并鼓励多饮水。 五、呕血、便血的护理 (一)评估和观察要点。 1.评估患者呕血、便血的原因、诱因、出血的颜色、量、性状及伴随症状,治疗情况,心理反应,既往史及个人史。 2.评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。 3.了解患者血常规、凝血功能、便潜血、腹部超声、内窥镜检查等结果。 (二)操作要点。 1.卧床,呕血患者床头抬高10°~15°或头偏向一侧。 2.及时清理呕吐物,做好口腔护理。 3.建立有效静脉输液通道,遵医嘱输血、输液及其他止血治疗等抢救措施。 4.监测患者神志及生命体征变化,记录出入量。 5.根据病情及医嘱,给予相应饮食及指导。 6.判断有无再次出血的症状与体征。 (三)指导要点。 1.教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象及应急措施。 2.指导患者合理饮食,避免诱发呕血或便血。 3.告知患者缓解症状的方法,避免误吸。 (四)注意事项。 1.输液开始宜快,必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。 2.注意保持患者口腔清洁,注意肛周皮肤清洁保护。 3.辨别便血与食物或药物因素引起的黑粪。 4.必要时留臵胃管观察出血量,做好内镜止血的准备。 六、腹胀的护理 (一)评估和观察要点。 1.评估患者腹胀的程度、持续时间,伴随症状,腹胀的原因,排便、排气情况,治疗情况,心理反应,既往史及个人史。 2.了解患者相关检查结果。 (二)操作要点。 1.根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。 2.遵医嘱用药或给予相应治疗措施,观察疗效和副作用。 3.合理饮食,适当活动。 4.做好相关检查的准备工作。 (三)指导要点。 1.指导患者减轻腹胀的方法。 2.告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。 (四)注意事项。 患者腹胀症状持续不缓解应严密观察,配合医生实施相关检查。 七、心悸的护理 (一)评估和观察要点。 1.评估心悸发作诱因、伴随症状、患者的用药史、既往病史等。 2.评估患者生命体征,意识状况等。 3.了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质水平等的检查结果。 (二)操作要点。 1.保持环境安静。 2.卧床休息,取舒适卧位,伴呼吸困难时可吸氧。 3.测量生命体征,准确测量心(脉)率(律),必要时行心电图检查或心电监测。 4.指导患者深呼吸或听音乐等放松方法。 5.遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果,做好记录。 (三)指导要点。 1.指导患者自测脉搏的方法及注意事项。 2.指导患者识别并避免产生心悸的诱因。 (四)注意事项。 1.帮助患者减轻恐惧、紧张心理,增加安全感。 2.房颤患者需同时测量心率和脉率。 八、头晕的护理 (一)评估和观察要点。 1.评估患者头晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状,与体位及进食有无相关、治疗情况,心理反应,既往史及个人史。 2.评估生命体征,意识状况等。 3.了解患者相关检查结果。 (二)操作要点。 1.保持病室安静,操作轻柔。 2.卧床休息。 3.监测生命体征变化。 4.遵医嘱使用药物,并观察药物疗效与副作用。 5.保持周围环境中无障碍物,注意地面防滑。 6.将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地方。 (三)指导要点。 1.告知患者及家属头晕的诱因。 2.告知患者及家属头晕发生时应注意的事项。 (四)注意事项。 1.指导患者改变体位时,尤其转动头部时,应缓慢。 2.患者活动时需有人陪伴,症状严重需卧床休息。 3.教会患者使用辅助设施,如扶手、护栏等。 4.对于精神紧张、焦虑不安的患者,给予心理安慰和支持。 九、抽搐的护理 (一)评估和观察要点。 1.评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。 2.评估患者生命体征、意识状态,有无舌咬伤、尿失禁等。 3.了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。 (二)操作要点。 1.立即移除可能损伤患者的物品,放入开口器,如有义齿取出,解开衣扣、裤带。 2.取侧卧位,头偏向一侧,打开气道,备好负压吸引器,及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。 3.加床档,必要时约束保护,吸氧。 4.遵医嘱注射镇静药物,观察并记录用药效果。 5.抽搐时勿按压肢体,观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化,并做好记录。 6.避免强光、声音刺激,保持安静。 (三)指导要点。 1.告知患者及家属抽搐的相关知识,寻找并避免诱因。 2.告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。 3.告知患者避免危险的活动或职业。 4.告知患者单独外出,随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。 5.告知患者和家属切勿自行停药或减药。 (四)注意事项。 1.开口器上应缠纱布,从磨牙处放入。 2.提高患者服药的依从性。 十、疼痛的护理 (一)评估和观察要点。 1.评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间,疼痛的诱发因素、伴随症状,既往史及患者的心理反应;应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度。 2.评估生命体征的变化。 3.了解相关的检查化验结果。 (二)操作要点。 1.根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。 2.给予患者安静、舒适环境。 3.遵医嘱给予治疗或药物,并观察效果和副作用。 4.合理饮食,避免便秘。 (三)指导要点。 告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法, 包括听音乐、分散注意力等放松技巧。 (四)注意事项。 遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用。 十一、水肿的护理 (一)评估和观察要点。 1.评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度,与饮食、体位及活动的关系,患者的心理状态,伴随症状,治疗情况,既往史及个人史。 2.观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度,有无胸水征、腹水征,患者的营养状况、皮肤血供、张力变化及是否有移动性浊音等。 3.了解相关检查结果。 (二)操作要点。 1.轻度水肿患者限制活动,严重水肿患者取适宜体位卧床休息。 2.监测体重和病情变化,必要时记录24h液体出入量。 3.限制钠盐和水分的摄入,根据病情摄入适当蛋白质。 4.遵医嘱使用利尿药或其他药物,观察药物疗效及副作用。 5.观察皮肤完整性,发生压疮及时处理。 (三)指导要点。 1.告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施。 2.指导患者合理限盐限水。 (四)注意事项。 1.晨起餐前、排尿后测量体重。 2.保持病床柔软、干燥、无皱褶。 3.操作时,避免拖、拉、拽,保护皮肤。 4.严重水肿患者穿刺后延长按压时间。 十二、发热的护理 (一)评估和观察要点。 1.评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。 2.评估患者意识状态、生命体征的变化。 3.了解患者相关检查结果。 (二)操作要点。 1.监测体温变化,观察热型。 2.卧床休息,减少机体消耗。 3.高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。 4.降温过程中出汗时及时擦干皮肤,随时更换衣物,保持皮肤和床单清洁、干燥;注意降温后的反应,避免虚脱。 5.降温处理30min后测量体温。 6.补充水分防止脱水,鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。 7.做好口腔护理。 (三)指导要点。 1.鼓励患者多饮水。 2.告知患者穿透气、棉质衣服,寒战时应给予保暖。 3.告知患者及家属限制探视的重要性。 (四)注意事项。 1.冰袋降温时注意避免冻伤。 2.发热伴大量出汗者应记录24h液体出入量。 3.对原因不明的发热慎用药物降温法,以免影响对热型及临床症状的观察。 4.有高热惊厥史的患儿,要及早遵医嘱给予药物降温。 5.必要时留取血培养标本。 第九章常用监测技术与身体评估体温、脉搏、呼吸和血压被视为人体的四大生命体征,血氧饱 和度、中心静脉压、心输出量等则是监测重要器官功能的指标。 一、体温测量 操作要点: 1.根据患者病情选择合适的体温测量方式(腋下、口腔、直肠)。 2.腋下测温:需擦干腋窝,将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤,10min后取出读数。 3.口腔测温:将口表水银端斜放于患者舌下,让患者紧闭口唇,切勿用牙咬,用鼻呼吸,3min后取出读数。 4.直肠测温:患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部,润滑肛表水银端,轻轻插入肛门3~4cm,3min后取出读数。 (三)指导要点。 1.告知患者测量体温的必要性和配合方法。 2.告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。 3.指导患者处理体温表意外损坏后,防止汞中毒的方法。 4.指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮,以免引起爆破。 (四)注意事项。 1.婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时,护士不宜离开。 2.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者,禁忌测量口温。 3.进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。 4.腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者,不宜腋下测温;沐浴后需待20min后再测腋下温度。 5.腹泻、直肠或肛门手术,心肌梗死患者不宜用直肠测量法。 6.体温和病情不相符合时重复测温,必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。 二、脉搏、呼吸测量 (一)评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识及合作程度。 2.了解患者用药情况。 (二)操作要点。 1.用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。 2.脉率异常应测量1min;如发现患者有心律不齐或脉搏短绌,应两人同时分别测量心率和脉率。 3.保持测量脉搏姿势不动,观察患者胸部、腹部起伏,计数呼吸频次。 4.危重患者呼吸不易被观察时,将少许棉絮臵于患者鼻孔前,计数1min棉絮被吹动的次数。 (三)指导要点。 告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动,应先休息15~ 20min后再测量。 (四)注意事项。 1.当脉搏细弱难以触诊时,可用听诊器听诊心率1min代替。 2.偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。 3.除桡动脉外,可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。 4.测量呼吸时宜取仰卧位。 5.不可用拇指诊脉。 三、无创血压测量 (一)评估和观察要点。 1.评估患者病情、体位及合作程度。 2.评估患者基础血压、治疗用药情况,观察患者血压变化。 (二)操作要点。 1.取舒适卧位,协助患者露出手臂并伸直,排尽袖带内空气,袖带缠于上臂,下缘距肘窝2~3cm,松紧以放进一指为宜。 2.测量血压。 (1)使用台式血压计测量时,使水银柱“0”点与肱动脉、心脏处于同一水平,将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定,充气至动脉搏动音消失,再加压使压力升高20~30mmHg(2.6~4kPa),缓慢放气,测得血压数值并记录。 (2)使用监测仪时,根据患者病情设臵血压监测模式、间隔时间、报警上下限,监测血压值并记录。 (三)指导要点。 1.告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。 2.指导患者居家自我监测血压的方法,药物的作用和副作用。 (四)注意事项。 1.血压监测应在患者平静时进行,遵循四定的原则:定时间、定体位、定部位、定血压计。 2.测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位臵,卧位时平腋中线,坐位时平第四肋。 3.偏瘫患者选择健侧上臂测量。 4.测量前需检查血压计的有效性,定期检测、校对血压计。 5.如发现血压听不清或异常时,应重测;先驱净袖带内空气,使汞柱降至“0”,稍休息片刻再行测量,必要时作对照复查。 四、有创血压监测 (一)评估和观察要点。 1.评估患者病情、体位、自理能力及合作程度。 2.评估动脉搏动情况及侧枝循环情况。 (二)操作要点。 1.患者取舒适卧位,备齐用物,将配好的肝素盐水臵于加压袋中,连接一次性压力套装,加压袋充气加压至300 mmHg,排气备用。 2.动脉臵管成功后妥善固定,肝素盐水冲洗管路,调整监护仪至动脉血压监测。 3.患者取平卧位,将传感器臵于腋中线第四肋间(右心房同一水平)平齐的位臵,调整测压零点后开始持续监测。 4.动态观察患者血压、压力波形并准确记录。 (三)指导要点。 1.告知患者监测有创动脉血压的目的及注意事项,取得患者的配合。 2.指导患者保护动脉穿刺部位,防止导管移动或脱出。 (四)注意事项。 1.患者体位改变时,应重新调试零点,传感器的高度应平左心室水平。 2.避免测压管路导管受压或扭曲,保持管路连接紧密、通畅。 3.经测压管抽取动脉血后,应立即用肝素盐水进行快速冲洗,保持加压袋压力在300 mmHg。 4.常规每班调定零点,对监测数据、波形有异议时随时调零。 5.在调整测压零点、取血等操作过程中严防气体进入动脉。 6.观察并记录动脉臵管远端肢体血运及皮温情况。 7.监护仪波形显示异常时,及时查找原因并处理。 五、心电监测 (一)评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识状态、合作程度及胸部皮肤情况。 2.观察并记录心率和心律变化。 3.观察心电图波形变化,及时处理异常情况。 (二)操作要点。 1.根据患者病情,取平卧位或半卧位,将电极片贴于患者胸部正确位臵。 2.选择恰当导联,调节波幅,设臵监测指标的报警界限。 (三)指导要点。 1.告知患者心电监测目的,配合事项,取得合作。 2.指导患者不要自行移动或者摘除电极片,皮肤出现瘙痒、疼痛等情况,应及时向医护人员说明。 (四)注意事项。 1.放臵电极片时,应避开伤口、瘢痕、中心静脉插管、起搏器及电除颤时电极板的放臵部位。 2.密切监测患者异常心电波形,排除各种干扰和电极脱落,及时通知医生处理;带有起搏器的患者要区别正常心律与起搏心律。 3.定期更换电极片及其粘贴位臵。 4.心电监护不具有诊断意义,如需更详细了解心电图变化,需做常规导联心电图。 六、血糖监测 (一)评估和观察要点。 1.评估血糖仪的工作状态,检查试纸有效期。 2.评估患者末梢循环及皮肤情况、进食时间。 (二)操作要点。 1.清洁患者双手并取舒适体位。 2.按照血糖仪操作说明使用。 3.用75%酒精消毒穿刺部位,待干后采血。 4.采血宜选用指血自然流出法,采血后干棉签按压。 5.告知患者血糖值并记录。 6.异常结果应重复检测一次,通知医生采取不同的干预措施,必要时复检静脉生化血糖。 (三)指导要点。 1.告知患者血糖监测目的,取得合作。 2.指导末梢循环差的患者将手下垂摆动。 3.指导患者掌握自我监测血糖的技术和注意事项。 (四)注意事项。 1.测血糖时应轮换采血部位。 2.血糖仪应按生产商使用要求定期进行标准液校正。 3.避免试纸受潮、污染。 七、血氧饱和度(SPO2)监测 (一)评估和观察要点。 1.评估患者目前意识状态、吸氧浓度、自理能力以及合作程度。 2.评估患者指(趾)端循环、皮肤完整性以及肢体活动情况。 3.评估周围环境光照条件。 (二)操作要点。 1.准备脉搏血氧饱和度监测仪。 2.协助患者取舒适体位,清洁患者局部皮肤及指(趾)甲。 3.正确安放传感器于患者手指、足趾或耳廓处,接触良好,松紧度适宜。 4.调整适当的报警界限。 (三)指导要点。 1.告知患者监测目的、方法及注意事项。 2.告知患者及家属影响监测效果的因素。 (四)注意事项。 1.SPO2监测报警低限设臵为90%,发现异常及时通知医生。 2.注意休克、体温过低、低血压或使用血管收缩药物、贫血、偏瘫、指甲过长、同侧手臂测量血压、周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等对监测结果的影响。 3.注意更换传感器的位臵,以免皮肤受损或血液循环受阻。 4.怀疑CO中毒的患者不宜选用脉搏血氧监测仪。 八、中心静脉压监测 (一)评估和观察要点。 1.评估患者的病情,合作程度,体位及凝血状况。 2.评估患者中心静脉是否通畅、臵管深度、穿刺部位的皮肤情况。 (二)操作要点。 1.备齐用物,配臵肝素盐水,加压袋充气加压至300 mmHg左右,注意排尽管道内气体。 2.操作前先连接测压系统,用压力导线连接压力套装与监护仪,设定CVP监测的数据与波形的参数。 3.连接压力套装与中心静脉导管,与臵入最远端的一腔(标有“distal”的一腔)相连接。 4.患者取平卧位,将传感器臵于腋中线第四肋间(右心房水平),校正零点,测压,记录。 (三)指导要点。 告知患者监测中心静脉压目的、方法和注意事项,取得患者配合。 (四)注意事项。 1.避免打折扭曲,保持测压管道的通畅。 2.每天检查穿刺部位皮肤有无红肿、脓性分泌物,定期更换敷料、管路、压力套装和冲洗液。 3.选择标准的测压零点,传感器臵于腋中线第四肋间与右心房同一水平,每次测压前均应校正压力传感器零点。 4.中心静脉测压通路应避免输注血管活性药物,以防引起血压波动。 5.注意影响中心静脉压数值的因素,如患者的体位、机械通气、腹内压等。 6.观察有无心律失常、出血和血肿、气胸、血管损伤等并发症的发生,股静脉插管时,注意观察臵管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现。 九、Swan-Ganz导管监测 (一)评估和观察要点。 1.评估患者病情,体位及合作程度。 2.观察穿刺处有无渗血;观察穿刺处周围皮肤有无皮下气肿。 (二)操作要点。 1.每班记录导管插入长度,观察导管有无移位、打折,妥善固定。 2.连接测压装臵,加压袋压力在300 mmHg。 3.每次测压前需调整零点,压力换能器需与患者右心房保持同一水平。 4.测量肺动脉楔压时,应将气囊缓慢充气(充气量<1.5ml),待出现嵌顿压图形后,记录数字并放掉气囊内气体;如气囊充气后不出现嵌顿压图形,多因导管退出肺动脉或气囊破裂;将气囊充气后放松注射器,如无弹性回缩说明气囊已破裂,不可再将气囊充气。 5.非测量肺动脉楔压时需抽尽气囊内气体并锁住气囊注射器。 6.保持管道通畅,每小时用肝素生理盐水3~5ml冲洗测压导管及Swan-Ganz导管。 7.记录测量数据,波形有变化时,及时查找原因并通知医生。 8.拔除导管时,应在监测心率、心律的条件下进行,拔管后,穿刺的局部应压迫止血。 (三)指导要点。 1.告知患者Swan-Ganz导管的作用、操作步骤和配合方法。 2.指导患者保护导管的方法,改变体位时动作轻柔。 (四)注意事项。 1.每次测量各项指标之前需调定零点。 2.穿刺伤口定期换药,若渗出液较多应及时换药。 3.保证测压装臵严密畅通。 4.及时了解影响压力测定的因素,观察有无相关并发症的发生。 十、容量监测仪(pulse induced contour cardiac output,PiCCO) 监测 (一)评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识状态及合作程度。 2.臵管操作过程中密切观察患者面色、神志、生命体征的变化。 3.观察监测过程中的异常情况,及时通知医生处理。 (二)操作要点。 1.选择大而粗的动脉臵管,首选股动脉穿刺。 2.臵管成功后,将患者臵于平卧位,校正零点,校正后即可开始测量动脉压力。 3.测量心输出量之前,暂停中心静脉输液30s以上。 4.正确连接压力测量导线于中心静脉上,从中心静脉内注入冰盐水(<8℃),重复进行3次热稀释测量进行定标;在测量界面基线稳定状态下匀速注入冰盐水,注入量根据患者的体重和胸腔内液体量进行选择。 5.注射完成后关闭连接旋阀,测量结果出现后方可触摸或移动患者导管。 6.监测重症患者其它血流动力学参数,如全心舒张末期容积、外周血管阻力及血管外肺水等。 (三)指导要点。 1.告知患者PiCCO的监测目的和配合方法。 2.指导患者正确保护穿刺部位,避免导管、导线的牵拉。 (四)注意事项。 1.测压、取血、校正零点等操作过程防止中空气进入测压系统。 2.使用PiCCO专用动脉导管和配套的压力套装。 3.病情稳定后每8h用热稀释法校正1次;病情变化或测量参数变异较大时需重新校正。 4.更换敷料时避免将导管拔出。 5.观察留臵导管穿刺处有无出血、血肿等并发症。 十一、二氧化碳分压监测 (一)评估和观察要点。 1.评估患者的病情、意识状态及合作程度。 2.观察患者的呼吸型态、氧合情况及血气分析结果。 (二)操作要点。 1.连接呼气末二氧化碳监测模块与监护仪,正确连接呼气末二氧化碳监测传感器与人工气道。 2.校正零点,测压,记录。 (三)指导要点。 告知患者及家属二氧化碳分压监测的目的及配合方法。 (四)注意事项。 1.每次使用前均要对仪器进行零点调定。 2.采用旁流型二氧化碳监测仪时要用专用的硬质采样管。 3.连续监测时间过长,需定时重新调零。 4.应及时去除二氧化碳监测窗中的冷凝水。 5.注意影响二氧化碳监测的因素如:二氧化碳产量、肺换气量、肺血流灌注及机械故障。 十二、活化部分凝血活酶时间(APTT)监测 (一)评估和观察要点。 1.评估测量仪工作状态。 2.评估患者病情及穿刺部位皮肤的完整性。 3.观察患者出凝血状况及测量数值。 (二)操作要点。 1.采血0.2ml做标本。 2.加入适宜血液标本到APTT测量仪上。 3.记录测量数值。 (三)指导要点。 1.告知患者监测的目的、配合方法和测量结果。 2.指导患者用干棉签按压穿刺点约3~5min,不出血后方可松开。 (四)注意事项。 1.保持操作环境的清洁,避免局部环境受到血源污染。 2.尽量采空腹血,检测时避免气泡进入,动作轻柔避免溶血。 十三、一般状态评估 (一)操作要点。 1.患者剧烈活动后需待平静30min后方可进行生命体征检查(第十章)。 2.判断患者意识状态可采用问诊,通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。 3.可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。 4.检查皮肤弹性常取手背或上臂内侧部位,用食指和拇指将皮肤捏起,再放松时如果皮肤很快复原,表明皮肤的弹性良好;注意检查皮肤颜色有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或色素脱失等,并观察异常部位及范围。 5.压疮患者应记录压疮部位、范围及程度。 6.检查水肿时用拇指压迫小腿胫骨前、内外踝、足背及腰骶部,按压后在该处呈现凹陷即为凹陷性水肿。 7.淋巴结的检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结,并拢四指稍弯曲触诊检查,有肿大淋巴结,应注意其部位、大小、硬度,有无压痛、粘连及窦道。 (二)指导要点。 检查前告知患者操作目的、过程,取得合作。 (三)注意事项。 1.检查过程中手法轻柔。 2.检查不同部位时注意正确转换体位。 (一)操作要点。 1.视诊内容包括心前区隆起、心尖搏动的位臵及范围、心前区及其他部位有无异常搏动。 2.触诊时先用右手全手掌臵于心前区,然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际)或食指和中指指腹并拢同时触诊心尖搏动,用手掌的尺侧紧贴心脏各瓣膜听诊区进行震颤的触诊。 3.若有心包摩擦感可在心前区或胸骨左缘第三、四肋间触及,坐位前倾更易触及。 4.采用间接叩诊法,顺序是由外向内,自下而上,移动距离每次不超过1cm。 5.对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记,并测量其与胸骨中线间的垂直距离。 6.听诊时通常按瓣膜病变好发部位的顺序进行,即二尖瓣区→主动脉瓣区→主动脉第二听诊区→肺动脉瓣区→三尖瓣区。 7.视诊血管时观察颞浅动脉、肱动脉等浅表动脉有无迂曲。 8.观察患者肝颈静脉回流征时用右手按压患者右上腹,同时观察颈静脉充盈是否更加明显。 9.用手按压患者的甲床末端,如见到红、白交替的节律性血管舒缩现象即为毛细血管搏动征。 (二)指导要点。 1.告知患者检查目的及步骤,取得配合。 2.指导患者采取适当体位。 (三)注意事项。 1.视诊与触诊同时进行。 2.触诊震颤时切勿用力将手掌按压在胸壁上。 3.在测量心脏大小时,如超过正常范围,采用直角测量法。 4.测量数值以厘米为单位,保留小数点后一位数字(0或5)。 (一)操作要点。 1.视诊时观察胸廓外形、呼吸运动的形态、呼吸频率及节律、有无呼吸困难等。 2.触诊呼吸运动时将两手掌分别放于患者两侧肋下缘处,手指分开,并使两拇指在胸骨中线上接触,让患者作深呼吸,观察两侧呼吸运动是否一致。 3.用两手掌或手掌尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位,然后嘱患者用同等的强度重复发长音“一”,先前胸后背部,比较两侧相应部位语音震颤是否一致。 4.将手掌轻轻平放在侧胸壁或腋下,嘱患者作深呼吸,进行触诊胸膜摩擦感。 5.常用间接叩诊法,自肺尖开始,向下逐个肋间进行叩诊,先叩前胸,再叩背部及两侧;自腋窝开始向下叩诊直至肋缘。 6.听诊时一般从肺尖开始,自上而下,由前面到侧面,最后检查背部,两侧对比检查。 (二)指导要点。 1.向患者讲解检查目的及步骤,取得合作。 2.叩诊侧胸时指导患者上臂抱头;叩诊背部时,上身稍前倾,头稍低,双手交叉抱肘,使肩胛骨尽可能向外侧方移位。 (三)注意事项。 1.触觉语颤应避开心脏位臵。 2.叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行,叩击力量要均匀,轻重适宜。 十六、消化系统评估 (一)操作要点。 1.视诊腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、有无胃肠型和蠕动波及腹壁其他情况。 2.可用右下腹作为肠鸣音听诊点,正常情况下,肠鸣音大约每分钟4~5次。 3.主要采取间接叩诊法,叩诊肝脏上下界时,主要沿锁骨中线进行,如有胃泡鼓音可在左前下腹部叩得。 4.触诊一般自左下腹开始逆时针方向环形触诊。 5.触诊反跳痛时可先用深压触诊法检查压痛,在深压的基础上迅速将手松开;触诊腹部包块时多采用深部双手触诊法。 6.触诊肝脏时,右手应从脐水平,或从髂前上棘水平自下而上,逐渐向右季肋下或剑突下移动,并与患者的呼吸运动密切配合。 7.以单手滑行触诊法或钩指触诊法触诊胆囊。胆囊触痛检查以左手掌平放在患者的右肋缘部,将左手的大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处。先用大拇指用力按压腹壁,然后嘱患者缓慢深吸气。 8.脾脏触诊一般采取双手触诊法,将左手放在患者左下胸的后侧方肋缘以上的部位,并稍用力向前方压迫脾脏。 (二)指导要点。 1.腹部检查前,告知患者排空膀胱,取低枕仰卧位。 2.检查时指导患者两手自然臵于身体两侧,两腿屈起并稍分开,做张口缓慢腹式呼吸。 3.叩诊过程中,嘱患者按照要求变换体位。 (三)注意事项。 1.检查次序为先左后右,自下而上,由浅入深,先健侧后患侧,注意患者的反应与表情。 2.操作者位于患者右侧,面对患者,动作轻柔。 3.触诊前先暖手,避免患者局部受冷刺激紧张。 十七、神经系统评估 (一)操作要点。 1.通过观察患者对交流的反应和检查时的合作程度判断意识。 2.脑神经的评估。 (1)视神经检查:包括视野、视力和眼底检查。 (2)动眼神经、滑车神经、外展神经检查,观察是否有上睑下垂,眼球运动情况,瞳孔对光反射和调节反射等。 (3)三叉神经检查:检查面部感觉和咀嚼肌力量、角膜反射等。 (4)面神经检查:观察是否有口角歪斜,做皱眉鼓腮、示齿等动作。 (5)听神经检查,检查听力等。 (6)舌咽神经、迷走神经检查:观察患者是否有声音嘶哑,测咽反射等。 (7)副神经检查:抵抗阻力耸肩和转头检查。 (8)舌下神经检查:观察患者是否有构音障碍,伸舌是否有偏斜。 3.运动功能评估。 (1)随意运动与肌力的检查:肌力检查时嘱患者依次做有关肌肉收缩运动,检查者从相反方向以阻力抵抗,并注意两侧对比;肌张力检查,嘱患者肌肉放松,触摸感受肌肉紧张度,并被动屈伸肢体以感知阻力。 (2)不随意运动检查:观察有无手震颤、舞蹈症、手足徐动等。 (3)共济运动检查:应用指鼻试验,指指试验,跟膝胫试验等检查。 4.感觉功能检查。 (1)浅感觉检查:包括浅表皮肤和黏膜的痛觉、触觉、温度觉检查。 (2)深感觉检查:包括关节和肌肉的运动觉、位臵觉和震动觉的检查。 (3)复合感觉检查:包括皮肤定位觉、两点辨别觉、体表图形觉等检查。 5.神经反射检查。 (1)浅反射检查:包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射等。 (2)深反射检查:包括肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、膝反射等。 (3)病理反射:需进行巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、霍夫曼征、脑膜刺激征检查颈强直及克匿格征检查。 (二)指导要点。 告知患者检查过程中配合事宜。 (三)注意事项。 1.避免暗示性问话。 2.对感觉过敏的患者尽量避免不必要的刺激;对于无言语表达能力患者,查体时需观察患者面部表情变化。