口腔病史检查表

口腔病史检查 上海市口腔临床临量控制中心/上海市病临临量管理临量控制中心 口腔临临病临临量督临表 医医号医院, 生, 工, 患者姓名, 保/临临, 督临临临,号 序;分号临目临临容内得分临分临,;1,病临封面临临患者姓名、性临、出生年月21 病临首临;2,临物临敏史～临临“有;临名,”、或“无”、或“不临2　;10分,;3,每次就临临有就临院及日期、科临医6 有临目名,“主临”字临称5 ;1,患者求治的牙位/部位、症、持临临临和临临状32 主临　;10分,;2,主临临重点突出、临明扼要～能临出第一临写断1 ;3,主临原临上不使用临名临断1 有临目名,“临病史”字临称5 ;1,主临相临、相符与2临病史 ;2,反映病程起始、演临、临临临程;包括他院临及治临,断1;初临,;3,重点突出、临次分明、念明、临临准概确确13 　;10分,;4,有临临临容断内1 有临目名,“临病史”字临称5临病史 ;1,临临初临症的临临及新的性症状阳状2.5;临临,;2,根据治临效果～临临重要的临果2.5 有临目名,“往史”字临称既2.5 ;1,本次临相临的重要往史与断既14 既往史 　;5分,;除临临,;2,重要临物临敏史1 ;3,疾病相临的人史、婚事史、家族史、临染病史与个0.5 有临目名,“临临”字临称5临临 ;初临,临临性征的必要的临性征～牙位阳体体/部位、临牙症状55 　;10分,有临目名,“临临”字临称5临临 ;初临,初临性征的临临及新的性征阳体阳体5 有临目名,“临助临临”字临称2.56 临助临临　;5分,与本次疾病相临的临助临临～X临片临有临片临临2.5 有临目名,“临”字临称断57 临断临名用临临范～无法明临临临临“印象”或“,”临初临未能明断称确断写　;10分,5确断断的临临临临作出临一步临 有临目名,“治临临”或“建临”字临称划2.58 治临临、或建临划　;5分,;除临临)有多疾病一次治临不能完成临～临有治临临个划2.5 有临目名,“临理”或“治临”字临称8 ;1,临理临临相临与断2 ;2,临品临临临名、临量、临量、用法29 临理意临或治临;3,建临临临临临2　;20分,;4,病假临临临临临在病临上2 ;5,向患者交代的重要注意事临;、告知临,医嘱2 ;6,患者拒临治临～临临临临患者临字～拒临临字临注明并210临临名医医并会会医生临全名盖章～临必临有临临临临名10　11 字迹～临面整临～及临完成～临临临临。病临临出临临字临～用临花清晰写双病临临临临面整临5　;5分,在临字上～保留原临临楚、可辨～清 督临人临, 被临临临位临名,年 月 日