胰十二指肠切除术(whipple手术)

胰十二指肠切除术(whipple手术) 胰十二指肠切除术(Whipple手术) Pancreatoduodenectomy (Whipple’s Operation) 胰十二指肠切除术的手术范围包括:胆总管的下端、壶腹部、胰头部、十二指肠、胃窦部及空肠的上段以及上述脏器周围的淋巴结一并切除，之后重建消化道。 【适应症】 1(胆总管下端的恶性肿瘤。 2(壶腹部位的恶性肿瘤。 3(胰头部恶性肿瘤。 4(十二指肠乳头部位的恶性肿瘤。 5(慢性胰腺炎不能排除胰腺癌，患者的一般情况较好者。 【术前准备】 1(因壶腹周围癌多合并阻塞性黄疽、肝功能损害、凝血机制不良，因此术前需了解肝功能、血清胆红素以及凝血酶原时间，可肌肉注射维生素K，静脉给予葡萄糖、维生素C3 以及改善肝功能的药物。 2(术前低蛋白血症、贫血，可给予白蛋白、血浆或全血。 3(全身用抗生素以控制和预防已存在的或可能发生的胆道感染。 4(术前插尿管、胃管。 5(手术区备皮。 【麻醉】 采用气管内插管全麻。 【体位】 平卧位，腰背部加垫。 【手术步骤】 1(切口:可取右旁正中，切口，上达肋弓，下到脐下3cm，或正中切口 (图1A)。亦可采用沿肋弓做弧形切口(图lB)。切断肝圆韧带进入腹腔(图2)。 2(探查:肝胰壶腹周围癌的患者常可遇到增大的胆囊，影响探查，故可于胆囊底部的下方用小圆针、1号线于浆肌层做一小荷包缝合，于荷包的中央穿刺或切小口将胆汁抽出使 胆囊缩小，胆总管塌陷、空虚，有利于探查。如果探查结果肿瘤不能切除，可于胆囊底部行 胆囊空肠吻合内引流术。胆汁抽净以后，收紧荷包缝线、打结，开始探查。术者先行探查肝 脏、肠系膜、腹主动脉附近有无肿大的淋巴结，再探查盆腔内有无种植转移，最后探查局部。术者将左手示、中指伸入网膜孔，拇指在外置于胆总管、十二指肠前壁和胰头部，开始触摸胆总管内有无结石、肿瘤，触摸十二指肠乳头部有无肿物，胰头部有无实性包块，以及包块的大小、范围和周围组织的关系。 如果术中不能明确诊断，不能与慢性胰腺炎相鉴别时，可于包块上行楔形切取一小块组 织或行细长针穿刺抽吸细胞行快速冰冻或细胞学检查，以明确诊断。 术者继续探查，注意肿瘤和腔静脉之间、门静脉之间、肠系膜上静脉之间有无浸润，如 果肿瘤已侵犯到上述组织，则不能行胰十二指肠切除术，如果肿瘤比较游离，可以行此手 术。 3(游离十二指肠，行胃窦部切除:用“S”状拉钩将肝和胆囊向上拉开，剪开结肠肝曲处的肝结肠韧带，将横结肠向内、向下翻起，显露出其下面的十二指肠，剪开十二指肠外侧的腹膜(图3)，钝性分离十二指肠的后壁和胰头的后面，使胰头和下腔静脉、右肾分离开 来(图4)。轻提十二指肠，可见网膜孔的下方仍有一片腹膜组织，用剪刀小心剪开，勿伤及下腔静脉(图5)。用左手示指伸入胰头的后方再进一步探查肿瘤的情况。继续游离十二指肠第二、三段，注意勿伤及此处通过的中结肠动、静脉(图6)。 十二指肠二、三段游离以后，左手示拇指可将胰头捏住，进一步探查肿瘤的情况(图7)，了解肿瘤和门静脉、下腔静脉的关系，有无侵犯。 如果此时仍不能确定肿瘤的性质，可采用细长针穿刺抽取细胞行细胞学检查，或于肿瘤 上行楔形切取小块组织(图8、9)，一定要切取到一定深度，否则将取不到瘤组织，亦不可切取过深，以免伤及主胰管，切口用小圆针、1号线间断缝合予以封闭。 将网膜囊完全敞开，可完全暴露全胰腺，进一步探查胰体、尾部的情况，探查腹腔干周围有无肿大的淋巴结(图10)。将大网膜提起来，自结肠缘开始将其剪开，直到结肠脾曲 (图11)，游离完全的横结肠放回腹腔并用湿纱布垫将其覆盖，将大网膜翻向下，显露十二 指肠的上缘，将肝十二指肠韧带纵行切开，游离胆总管，尤其十二指肠上部的胆总管要完全 游离出来，可用胆囊钳或米氏钳于胆总管的两侧轻轻分离，将其和门静脉完全分离开来(图 12、13)。用示指门此处伸入十二指肠的后壁触摸，再次更进一步确定肿瘤和门静脉的关系。 确定手术切除以后，将胃窦部血管予以分离结扎、分离、切断、结扎胃网膜右动、静脉(图 14);将肝向上拉开，胃向下拉开，显露出胃右动、静脉(图15)，处理此血管时不可盲目地钳夹，以免伤及门静脉，仔细辨认以后，于靠近十二指肠处予以切断、结扎。此时十二指肠的第一段也完全游离山来。于幽门附近用两把Kocher钳将十二指肠夹住，于两钳之间将其切断(图16)，残端用酒精棉球予以处理，十二指肠残端用湿纱布覆盖暂置一边，将胃端Kocher钳提起分离小网膜到小弯侧第三支静脉处，分离大网膜到网膜左、右血管交界处，垂直于大弯侧胃壁用一把Kocher钳夹取宽约4cm的胃壁准备吻合之用，于此钳的远侧再上一把Kocher钳，要尽可能向小弯侧夹取更多的胃壁，于两钳之间切断胃，至第一把Kocher钳头处，再用一把Kocher钳斜行向小弯侧达预定的切除部位，于此钳的远侧再上一把Kocher钳于两钳之间将胃完全切断。将切除的胃远端及大网膜移走，小弯侧切端先用1号线连续水平褥式缝合，去除Kocher钳以后，再用1号线间断全层缝合，外用1号线于浆肌层间断加固一层，大弯侧断端留待吻合(图17、18)，并覆盖湿纱布。 4(游离胰头、门静脉和肠系膜上静脉:进一步解剖肝十二指肠韧带，将胃十二指肠动脉解剖出来，注意和肝总动脉区别，不要误扎肝动脉。一般情况下，胃十二指肠动脉在胰前十二指肠后走行，确切定位以后将其切断，用7号线双重结扎(图19)。用米氏钳继续分离门静脉和胆总管之间的纤维组织，注意动作要轻、准，勿伤及门静脉(图20)，向下于门静脉的前壁分离，直至胰腺的上缘，小心、轻柔地将二者分离出来，使门静脉和胰腺上缘有一定的间隙，然后用右手示指慢慢插入此间隙，小心钝性分离，将胰头和门静脉完全分离开来 (图21)。注意动作切忌粗暴，因门静脉和胰腺之间有许多小分支，一旦弄断，可以引起出血影响手术的进行。胰头部用一Kocher钳夹住，胰体、尾部用一无创伤钳夹住，于两钳之间切断胰腺，断面可见主胰管(图22、23)。翻开胰腺的两断端，可以清楚地看到胰腺后方的门静脉(图23)。用左手抓住切断了的胰头和十二指肠并向右侧轻翻，仔细分离、切断、结扎门静脉和胰头部之间的纤维束，这些纤维束内多含有门静脉到胰头的小分支。用无创伤钳夹住胆总管的下端，于此钳的远侧切断胆总管，将胰头、十二指肠继续向右侧分翻，继续分离胰腺和门静脉之间的纤维束，使胰腺和门静脉完全分离开来(图23、24)。切开十二指肠第三段的腹膜，小心分离、切断及结扎十二指肠和空肠交界处的小肠系膜，注意勿伤及肠系膜上动、静脉(图25、26)。切开屈氏韧带，将一段高位空肠上拖至横结肠系膜上方并向右侧拉开，可以发现位于肠系膜上静脉后方的十二指肠腹膜后固定的纤维束(图27)，用止血钳小心分离、切断、结扎(图28)。此时十二指肠、胰头、空肠已完全游离，于靠近十二指肠空肠曲的部位切断空肠，将切除的脏器移走。空肠断端用纱布覆盖，准备游离系膜以后上拖吻合。 胆囊很大的患者，因影响手术操作，可行胆囊切除，切除的方法如前所述(图29)，胆囊切除以后可以更好地显露术野，同时可以防止以后形成结石。 小肠系膜的处理很重要。提起空肠和横结肠，使横结肠系膜和小肠系膜都能看清楚。一 般在屈氏韧带处切开小肠系膜腹膜，将空肠提起看清系膜上血管弓的走行，选无血管区纵行 切开系膜，分离2,3个血管弓，于其系膜的根部分离、结扎，一般双重结扎，亦可用4号线贯穿缝扎(图30)，使上段空肠在保证血液供应的前提下尽可能地游离足够的长度，以备 消化道重建之用。于横结肠系膜中血管的左侧无血管区打洞或扩大屈氏韧带处横结肠系膜处 的切口，将游离的空肠上段拖至横结肠系膜的上方(图31)。系膜不可过紧，以免影响游离 空肠的血液供应，必要时可进一步游离系膜。 5(消化道重建:胰十二指肠切除以后，消化道的重建有多种方式，但无论哪种方式， 都必须遵循如下原则:?重建的消化道必须符合生理功能;?防止吻合口漏;?不形成逆行 感染。图32、33是消化道重建的两种模式，两种模式的区别是胰腺与空肠的吻合方式不同。临床上可以根据情况和习惯，选择不同的手术方式。 以图32为例:将空肠游离段上提，用小圆针、1号线将空肠断端封闭，将其固定于胆 总管右侧的结缔组织上。距空肠断端2cm处，用小圆针、1号线将空肠浆肌层和胆总管后壁 浆肌层固定几针，使胆总管和空肠靠拢，于空肠系膜的对缘取和胆总管直径相似的长度，切 开空肠壁，用小圆针、1号线间断全层缝合胆总管和空肠的后壁(图34)。为保证下几步手 术操作，取一根长度适当的硅胶管放入胆总管，下端插入空肠，用1号线间断缝合前壁(图 35)。如此可以保证胆总管空肠的吻合口有足够大。用1号线将切开的肝十二指韧带前层的 腹膜和空肠前壁的浆肌层间断缝合，以加强和固定吻合口，减少吻合口的张力(图36、 37)。 松开胰腺断端的无创伤钳，胰腺断面上的出血点用1号线予以结扎，并用1号线间断缝合胰后被膜和空肠浆肌层(图38)。游离出一段胰管，取长约5cm与胰管等粗的塑料管插入胰管，深入2,3cm，此管起支撑和引流胰液入空肠的作用(图39)。选与胰断端长度相似的空肠作切口，用1号线间断缝合空肠后壁的浆肌层和胰腺断端的后缘，在与胰管相对应的空 肠上切一小孔，将导管的另一端由切孔插入空肠腔，用1号线间断缝合空肠粘膜和胰管的后 壁。同法缝合胰管的前壁(图40)。此管可于胃空肠吻合时拔掉，也可留在空肠内并将其分别与胰管和空肠各缝一针固定，待以后自行脱落排出。用1号线间断缝合空肠前壁和胰断端前缘，再将空肠浆肌层和胰被膜间断缝合一层，浆肌层可以多缝一些，以便覆盖胰、空肠吻合口(图41)。 另一种胰腺与空肠的吻合方法如图33所示，即将空肠断端和胰断端吻合。先将空肠后 壁浆肌层和胰后壁被膜间断缝合，使两者靠拢，塑料管一端插入胰管，另一端放入空肠腔，用1号线将胰管的后壁和空肠后壁全层间断缝合3,4针，用1号线间断缝合空肠后壁和胰 后缘，间断缝合空肠前壁和胰腺断端前缘。然后再加固缝合一层，使胰腺断面包埋入空肠 (图42、43)。 将胃拉到空肠处，使大弯侧切口和空肠靠拢，用1号线将胃后壁浆肌层和空肠浆肌层间 断缝合、固定。于空肠壁作一与胃大弯侧切口等长度的切口，用1号线间断全层缝合后壁。 此时可将空肠插入胆总管内的硅胶管拔除，胰管内的塑料管若不需存留也一并拔除(图44、 45)。用同样方法缝合前壁，浆肌层加强缝合一层(见图45)。 用1号线将系膜处的切口一一封闭，以免术后形成内疝(图46)。 6(关腹:清理腹腔，彻底止血，于胆总管空肠吻合处、胰空肠吻合处各放一硅胶引流管，将其引出腹壁外，清点器械、敷料无误，按常规关闭腹腔。 【术后处理】 1(清醒以后，血压平稳可取半坐位，以利于腹腔渗液引流。 2(注意生命体征的观察，因手术创伤大，出血多，故要密切注意血压、呼吸、脉搏的变化。 3(持续胃肠减压，一般需5,7天，肠蠕动恢复以后，可以拔除，开始进流质饮食，食 量渐增加。 4(静脉输液。给足够的液体以供机体所需。可给予葡萄糖溶液、生理盐水、维生素C和K等，还可给全血、血浆、白蛋白等胶体，亦给予氨基酸注射液。 5(全身、联合、大剂量、广谱应用抗生素，以预防感染。 6(腹腔引流。注意引流液的性质的量，可以监测有无出血和吻合口漏。一般术后2周左右引流量不增加或无液体流出，可以拔除。 7(加强护理，注意腹部体征的变化，早期吻合口漏多在腹部体征的改变上发现。 8(要注意胰功能的监测。 图1 图2 图3 图4 图5 图6 图7 图8 图9 图10 图11 图12 图13 图14 图15 图16 图17 图18 图19 图20 图21 图22 图23 图24 图25 图26 图27 图28 图29 图30 图31 图32 图33 图34 图35 图36 图37 图38 图39 图40 图41 图42 图43 图44 图45 图46