贫困智力残疾儿童康复训练筛查和救助审批表

贫困智力残疾儿童康复训练筛查和救助审批 贫困智力残疾儿童抢救性康复项目筛查和救助审批表 儿童姓名 性别 民族 出生年月 儿童身份证号 监护人姓名 与儿童关系 工作单位 邮政 家庭住址 联系电话 编码 儿童发育商 ??25 ?26-39 ?40-54 ?55-75 ?家庭人均收入低于当地城乡居民 户口?农业户家庭经济状况最低生活保障线 类别?非农业户 ?当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 ?享受城镇职工基本医疗 ?享受农村合作医疗 享受医疗保险 ?享受医疗救助 ?享受其他医疗保险 情况 ?无医疗保险 申请人: 监护人申请 年 月 日 审核人: 社区,村委会, 公 章: 推荐意见 年 月 日 审核人: 县,区, 公 章: 残联意见 年 月 日 审核人: 市残联意见 公 章: 年 月 日 审核人: 定点康复机构 公 章: 评估意见 年 月 日 审核人: 省参康办 公 章: 审核意见 年 月 日 备注:由社区,村委会,组织～受助儿童监护人负责填写～逐级上报省残康办审核。