住院病历模板

住院病历 门诊第 号 住院第 号 姓名: 职业: 性别: 工作单位: 年龄: 住址: 婚姻: 供史者(注明与患者关系): 出生地: 入院日期: 民族: 日期: 主诉: 现病史: 既往史:预防接种，肝炎、结核等传染病史，药物及其他过敏史，手术、外伤史及输血史。过去健康状况。 系统回顾: 呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、低热、盗汗，无与肺结核患者密切接触史。 循环系统:无心悸、气急、咯血、紫绀，无心前区痛，无晕厥、水肿，无高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。 消化系统:无慢性腹胀、腹痛，无嗳气、反酸，无呕血、便血，无黄疸，无慢性腹泻、便秘史。 泌尿系统:无尿顿、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色正常，清，无水肿，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史，无下疳、淋病、梅毒等性病史。 造血系统:无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无鼻衄、牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常，无烦渴、多饮、多尿，无头痛，无视力障碍，无肌肉震颤，无性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史。 神经系统:无头痛，无失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥，无痉挛、瘫痪，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变、记忆力和智能减退史。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍，无肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。 个人史:出生于 ，久居于 ，有无日本血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。有无(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。冶游史，有无婚外性行为，是否患过下疳、淋病、梅毒史。结婚年龄，配偶健康状况，性生活状况。月经史:初潮年龄 行经期天数/月经周期天数 末次月经时间(或闭经年龄)月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。生 1 育史:足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数，计划生育措施。 家族史:父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况，是否患有同样的疾病。家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病。 体格检查 T: . ? P: 次/分 R: 次/分 BP: / mmHg 一般状况:发育正常，营养良好，神志清晰，体位自主，正常面容，精神可，步入病房，查体合作，应答切题。 皮肤、粘膜:颜色正常，温度、湿度正常，弹性正常，无水肿、皮疹，无瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布正常。 淋巴结:全身浅淋巴结无肿大。 头部及其器官: 头颅:大小正常，无畸形，无肿块、压痛，无瘢痕，头发生长、分布和色泽正常。 眼:眉毛、睫毛正常，眼睑无水肿，眼球运动正常，结膜无充血、水肿、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射、辐辏反射存在。 耳:两耳廓无畸形，双侧外耳道无畸形，无特殊分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻:两侧鼻唇沟对称，无畸形，无鼻翼扇动，无特殊分泌物，无出血、阻塞，无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛。 口腔:无异味，无张口呼吸，口角不歪，口唇无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着，牙和牙龈正常，颊粘膜无疹，无出血点、溃疡、色素沉着，咽无充血，无特殊分泌物，悬雍垂位置正常，双侧扁桃体无肿大，喉发音清晰。 颈部:对称，颈软，无强直，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称，无畸形，无压痛，呼吸正常，乳房大小正常，乳头正常，无红肿、压痛、肿块，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿。 肺: 视诊:呼吸运动对称，胸式呼吸，肋间隙正常。 触诊:语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊:叩诊呈清音。 听诊:双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音和胸膜摩擦音，无哮鸣音。 心: 视诊:心前区无隆起，心尖搏动位置正常。 触诊:心尖搏动正常，无震颤，无摩擦感。 叩诊:心浊音界正常。 2 右(cm) 肋间 左(cm) 2 ? 2.5 2.5 ? 3.5 3 ? 6 ? 8 左锁骨中线距前正中线的距离8.5cm。 听诊:心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，心音正常。 桡动脉:脉搏76次/分，节律规则，无奇脉和交替脉，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度正常。 周围血管征:无毛细血管搏动，无射枪音、Duroziez双重杂音，无水冲脉和动脉异常搏动。 腹部: 视诊:腹对称、平软，有腹式呼吸，无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、条纹、瘢痕，无腹壁静脉曲张，无疝和局部隆起。 触诊:腹壁紧张度正常，无压痛、反跳痛，无液波震颤、肿块。肝脾肋下未及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。 叩诊:呈鼓音，肝区、肾区无叩击痛，无移动性浊音。 听诊:肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。 肛门、直肠:视病情需要检查。有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指诊(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血;前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等)。 外生殖器:根据病情需要作相应检查。男性:包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、溃疡、鞘膜积液。女性:参见妇科检查。检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医生检查。 脊柱:生理弯曲存在，活动度正常，无畸形，棘突无压痛。 四肢:无畸形，关节活动自如，四肢肌力正常，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。 神经反射:生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况:外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况” “妇科检查” „„ 实验室及器械检查 摘要 姓名，性别，岁，因“”于年月日入院。现病史。查体。实验室及器械检查。 修正诊断: 初步诊断: 医师签名: 医师签名: 3 年 月 日 入院诊断: 主治医师签名: 年 月 日 4