妊娠滋养细胞肿瘤PPT课件

张皓 复旦大学附属妇产科医院 2013.11 妊娠滋养层细胞疾病 （ Gestational trophoblastic disease, GTD） 妊娠滋养细胞肿瘤： 与妇科卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌相比，有什么特点？ 思考题： 妊娠滋养细胞疾病（GTD） 一组来源于胎盘滋养细胞的疾病 按组织学分为： 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 学习 葡 萄 胎 妊娠滋养细胞肿瘤 胎盘部位滋养细胞肿瘤 第一节 葡萄胎 葡萄胎（hydatidiform mole） 定义：也称水泡状胎块 因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名 分类 完全性葡萄胎（CHM） 部分性葡萄胎（PHM） 完全性和部分性葡萄胎的鉴别 特征 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 核型 46,XX(90％), XY 三倍体，XXY 胚胎或胎儿 缺乏 存在 绒毛水肿 弥漫 局限 滋养细胞增生 弥漫 局限 绒毛呈扇形 缺乏 存在 滋养细胞基质内陷 缺乏 存在 羊膜、胎儿红细胞 缺乏 存在 临床现 停经后阴道流血 停经后8~12周，多少不定，反复出现 子宫异常增大变软 与妊娠月份不符，无胎心、胎动 妊娠呕吐 子痫前期征象：高血压，蛋白尿，水肿 卵巢黄素化囊肿 腹痛 甲状腺功能亢进征象 葡萄胎排空后HCG的消退规律 首次降至阴性的平均时间为9周 最长不超过14周 葡萄胎排空后持续异常要考虑GTN 高危因素 ①HCG>100,000U/L ②子宫明显大于相应孕周 ③卵巢黄素化囊肿直径>6cm ④年龄>40岁和重复葡萄胎 1．病史 滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反应，阴道流血，水泡状物 2．妇科检查 3．辅助检查 诊断 B超: “落雪状” “蜂窝状” 血、尿中HCG↑ 流式细胞仪测定（二倍体/三倍体） 处 理 一经确诊，应及时清宫 有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情 首选吸刮术 每次刮出物，必须送组织学检查 处 理 卵巢黄素化囊肿 一般不作处理 预防性化疗 不作常规推荐 适用于有高危因素且随访困难者 子宫切除术 不作为常规处理 适用于年龄较大、无生育要求者 随 访 对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 随访内容 HCG定量测定 注意有无异常阴道流血等症状 妇科检查 定期或必要时作B型超声、胸片或CT 避孕：一年；避孕套或口服避孕药 第二节 妊娠滋养细胞肿瘤 侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌 妊娠滋养细胞肿瘤 60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或异位妊娠 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 足月产、流产、异位妊娠 病理---侵蚀性葡萄胎 大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织 镜下： 可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良 绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影 临床表现--无转移滋养细胞肿瘤 不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状 临床表现--转移性滋养细胞肿瘤 原发灶症状 转移灶症状---局部出血 肺转移 — 常见 阴道转移 — 第二常见 肝转移 脑转移 — 主要致死原因 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等 诊 断 临床诊断 血HCG测定 X线胸片 CT和磁共振检查 超声检查 组织学诊断 诊断----症状和体征 症状和体征 葡萄胎排空后或流产 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 和（或）转移灶及其相应症状和体征 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能 诊断---血β-HCG测定（主要依据） 葡萄胎后诊断 HCG 4次呈平台状态，持续3周或更长时间 HCG 3次升高，至少持续2周或更长时间 HCG水平持续异常达6个月或更长 非葡萄胎后GTN诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后 4周以上，血HCG持续高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠 侵蚀性葡萄胎 子宫肌层或子宫外转移灶中见到绒毛结构或退化的绒毛阴影 绒毛膜癌 仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构 组织学诊断 * * 可编辑 处理原则 以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗，以达到分层和个体化治疗 第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤 胎盘部位滋养细胞肿瘤 PSTT 起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的妊娠滋养细胞肿瘤 临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良 临床表现 发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎 症状： 闭经后不规则阴道流血或月经过多 体征： 子宫均匀性或不规则增大 仅少数病例发生子宫外转移 辅助检查 血-HCG： 多数阴性或轻度升高 与肿瘤负荷不成比例，无评估预后的价值 HPL： 一般为轻度升高或阴性 超声检查： 缺乏特异性 确诊多数靠手术切除子宫做病理组织学检查 临床分期&预后 采用FIGO分期中的解剖学分期 预后评分系统不适用于PSTT 预后相关高危因素： 肿瘤细胞有丝分裂指数＞5个/10HPF 距先前妊娠时间＞2年 有子宫外转移病灶 处 理 手术：首选 切除一切病灶，全子宫及双附件切除术 年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢 术后辅助性化疗： 有高危因素者 首选EMA-CO 滋养细胞疾病 滋养细胞疾病鉴别 葡萄胎 侵葡 绒癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤 先行妊娠 无 葡萄胎 各种妊娠 各种妊娠 潜伏期 无 多在6个月内 常超过6个月 多在1年内 绒毛 有 有 无 无 滋养细胞增生 轻-重 轻-重，成团 重，成团 中间型滋养细胞 浸润深度 蜕膜层 肌层 肌层 肌层 组织坏死 无 有 有 灶性坏死 转移 无 有 有 少 肝，脑转移 无 少 较易 少 HCG 升高 升高 升高 不定 滋养细胞疾病 课间休息 病例讨论 病例一 初步考虑哪些疾病? 诊断依据？ 如何治疗？ 病例二 诊断和诊断依据？ 绒癌与侵蚀性葡萄胎的鉴别？ 治疗方案？ 病例三 患者女性，28岁，已婚，于4年前停经4个月阴道少量流血而在当地就诊，B超提示“过期流产”，而行清宫术，术中刮出物未送病理，术后经常有阴道少量不规则出血，持续一年多，曾行B超：“未见异常占位”，但尿HCG持续阳性。近一个月出现咳嗽、痰中带血而转入院。 胸片：右侧少量胸腔积液，右下肺见一结节影 B超：子宫质地欠均，饱满，未见明显病灶 诊断及诊断依据是什么？ 需要做哪些检查？ 属于哪一期？ 如何治疗？ 病 例四 病例：女，停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。 问题：考虑什么诊断？ 进一步做什么检查？ 完全性葡萄胎和部分性葡萄胎病理及核型鉴别。 葡萄胎刮宫术后如何随访？ 葡萄胎和妊娠滋养细胞肿瘤的病理特点？ 复 习 * * 可编辑