儿童哮喘

儿童哮喘的诊断和治疗（一） 写在课前的话 儿童哮喘的诊断时至今日仍有难度。学员通过本的学习，要掌握儿童哮喘的诊断、检查方及指标、病史询问、鉴别诊断；熟悉儿童哮喘诊断的临床表型及类型；掌握儿童哮喘治疗的方法，包括药物治疗、吸入治疗，及不同年龄段儿童哮喘治疗的策略和原则。 一．哮喘的诊断 哮喘的诊断对儿科医生仍是挑战，尤其对于婴幼儿和学龄前儿童。反复喘息和阵发性咳嗽的婴儿应考虑哮喘的可能。临床医生也需要考虑并询问潜在的触发因素，如被动吸烟、宠物、睡眠方式改变（包括惊醒、夜间咳嗽、呼吸暂停或过去一年内急性加重）。应评估患儿的鼻部症状如流涕、搔痒、喷嚏，尤其要注意鼻腔结构、患儿用力呼气时的听诊。 IgE 介导的过敏评估包括测试体内和体外过敏原， 也包括其它测试，如胸部 x 线、呼出气一氧化氮或呼 出气冷凝物，这些测试可以提示是否存在过敏性炎症。 推荐评估患者的肺功能或呼气流量，评估支气管舒张反应，使用β 2- 受体激动剂后气流受限的可逆性。 最后，哮喘的鉴别诊断必须排除其它儿童哮喘症状的可能病因，尤其存在并发症时可能加重病情。 儿童哮喘的诊断标准有哪些？ （一）诊断标准 反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽；发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；支气管舒张剂有显著疗效；除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何 1 项支气管舒张试验协助诊断；如果肺部未闻及哮鸣音，且 FEV1 ＞ 75% 者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为哮喘。 （二）病史 对所有儿童应询问：是否有喘息、咳嗽症状；特殊的致敏源，如被动吸烟、宠物、潮湿、湿气、呼吸道感染、冷空气暴露、运动、大笑 / 哭叫后咳嗽；睡眠模式改变，夜间惊醒、夜间咳嗽、呼吸暂停；在过去一年中哮喘恶化；鼻部症状，流鼻涕、打喷嚏、鼻痒、鼻塞。 （三）临床检查方法 没有一种检查可确诊年幼儿童哮喘，下列检查可用于辅助诊断： 支气管舒张反应；胸部 X 线，eNO，呼出气冷凝物，峰流速仪检测等；支气管激发实验；运动激发实验；特应性检查，体外检测抗原特异性 Ig E 抗体实验或皮肤点刺试验。 1.峰流速仪 2.肺功能相关指标 -FEV1 FEV1 是指第 1 秒最高呼气流速。正常人 FEV1 一般在预计值的 80% 以上，哮喘患者常有不同程度的降低。 3.肺功能相关指标 -PEF PEF 表示峰流速。肺功能指标之一，用于哮喘的诊断和鉴别。受试者从肺总量位开始用力呼气，最初 10 ms 内，所能达到的最高呼气流速。临床上可通过测定吸入 b 2 激动剂前后 PEF 的变化计算 PEF 改善率，如改善率 >15% ，则认为气道舒张试验阳性，支持哮喘的诊断。一般也认为 PEF>80% 预计值为正常。 肺功能的示范图表 （四）鉴别诊断 在最终确定哮喘诊断之前，必须考虑到其它可能引起喘息、咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状的病因，并予以排除。 5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断： 1.感染：反复呼吸道感染，慢性鼻 - 鼻窦炎，肺结核。 2.先天性疾病：气管软化，肺囊性纤维化，支气管肺发育不良，先天畸形引起的胸内气道狭窄，原发性纤毛不动综合征，免疫缺陷，先天性心脏病。 3.动力学疾病：异物吸入，胃食管返流。 二．儿童哮喘诊断的临床表型和中的哮喘类型 （一） 5 岁及以下儿童哮喘的临床表型 1.早期一过性喘息 这部分病人大多在 3 岁之内喘息消失，主要见于早产儿和父母吸烟者。 2.早期起病的持续喘息（3岁前起病） 病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在 12岁时仍然有症状。 喘息发作的原因多与2岁前呼吸道合胞病毒感染有关；部分病人与2–5岁时其它病毒感染有关。 3.迟发性喘息 / 哮喘 哮喘常持续到儿童期直至成人。病人具有典型的过敏症背景，多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。 （二）儿童哮喘和喘息的自然病程 （三）国际指南有关哮喘类型 该指南针对大于2岁儿童哮喘类型的判断。该法的首要问题是儿童在发作期间症状是否得到控制。如果没有症状，但是感冒是常见的诱发因素，这叫病毒诱发哮喘，如果和感冒没有关系，跟运动有关,则属于引动诱发的哮喘。如果有相关症状，不符合病毒诱发或运动诱发性哮喘，则可能是临床相关的变应性致敏。在这种情况下，儿童可能患有过敏原诱发的哮喘和未定义哮喘。后者需要考虑不同的病因，包括暴露于刺激物质和未明确的过敏原。 （四）特殊类型：咳嗽变异型哮喘 (CVA) 咳嗽变异型哮喘 (CVA) 是一种特殊类型的哮喘，治疗按哮喘情况处理。 1.持续咳嗽＞ 1 月，常在夜间和（或）清晨发作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； 2.支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）； 3.有个人或家族过敏史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断； 4.排除其它原因引起的慢性咳嗽。 如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病,并考虑有无合并过敏性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大等情况。 三．哮喘的治疗 （一）药物治疗 哮喘的治疗药物有两大类：缓解剂和控制剂。 控制剂有症状控制和疾病控制两种。在哮喘的治疗中,只有在控制炎症的基础上，才能降低气道反应，如果是气流受限，则需使用缓解剂。缓解的药物要短程应用，而控制药物要长期应用才会有好的效果。 对医生而言，哮喘的治疗有如冰山，症状只是冰山的一角，抗炎治疗才是关键。哮喘的控制剂中，吸入性皮质激素、白三烯调节剂用于炎症控制；缓释茶碱、长效β 2- 受体激动剂用于症状控制。 快速缓解用药：速效吸入型β 2 -受体激动剂，短效口服β 2- 受体激动剂，抗胆碱能药物，甲基黄嘌呤，全身性皮质激素。 长期控制用药：吸入型糖皮质激素，吸入长效β 2 激动剂，抗白三烯类药物，口服长效β 2激动剂，甲基黄嘌呤，色甘酸钠，全身激素减量疗法，抗 IgE 抗体治疗。 1.吸入皮质激素 糖皮质激素的作用模式尚不太清楚，然而它是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。主要作用机制包括抗炎、抗过敏、抗渗漏、降低气道高反应性。 最新的研究显示 ICS 不能抑制体内白三烯的生成和释放 ( 不能降低尿及支气管灌洗液中白三烯的水平 ) 。 2.β2- 受体激动剂 选择性刺激气道内的β 2- 肾上腺素能受体，使气道平滑肌松弛，扩张支气管，增强粘膜纤毛清除活动，降低血管渗出，阻断肥大细胞和嗜酸细胞释放介质，长期使用后β 2- 受体数量减少，功能下调。副作用有心悸，震颤等。 GINA 更新的β 2受体激动剂分类体系： 速效：班布特罗，丙卡特罗，沙丁胺醇，特布他林； 长效：福莫特罗； 慢效：班布特罗，沙美特罗。 以下是不同β 2受体激动剂在膜表面的扩散方式：           　 沙丁胺醇：亲水性， 福莫特罗：适中亲水 / 脂性，  沙美特罗：亲脂性， 作用短，起效快     　作用长，起效快        　 作用长，起效慢 吸入激素与长效β 2 激动剂的协同作用： 吸入激素与长效β 2激动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不同环节；在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用；其协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量；吸入激素可以增加β 2受体数目，减少β 2 受体下调。 3.白三烯调节剂 白三烯调节剂可部分预防运动诱发的支气管痉挛。作为联合治疗，白三烯调节剂可以减少中、重度哮喘患者吸入激素的量；改善使用低剂量 ICS 症状控制不佳患者的症状。 白三烯调节剂单药治疗的临床疗效已在儿童中得到证实。儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题。 半胱氨酰白三烯在哮喘中发挥核心作用。能使黏膜上皮水肿；引发支气管平滑肌痉挛，增加黏液分泌，炎性细胞浸润，使气道反应性增高。半胱氨酰白三烯在国外研究的动物模型上显示比组胺作用强 1000 倍。 4.黄嘌呤类药物 作用机制是抑制过敏源早期和晚期反应。作为支气管舒张剂，黄嘌呤类药物通常比β 2激动剂作用弱。常见药物有茶碱 / 氨茶碱。 副作用有明显，如恶心、胃肠道功能混乱、头痛，过量引起严重的不良反应，如惊厥，心动过速，甚至死亡。 许多药物会影响在体内的清除，需作血药浓度的监测以调整剂量。 5.抗胆碱能制剂 阻断胆碱能受体，使迷走神经的张力下降，松弛气道平滑肌，属支气管舒张剂类型。常用药物是溴化异丙托品。 副作用有口干，尿滁溜等。 6. 脱颗粒抑制剂 抑制肥大细胞释放介质，阻断肥大细胞被其他刺激激活，降低气道高反应性。 常见药物有色甘酸钠。副作用包括轻度喉咙刺激，咳嗽等。 一项 Cochrane 回顾分析认为在学龄前儿童色甘酸钠治疗无任何效果，因此不推荐在该年龄儿童中应用色甘酸类药物（证据级别 A ）。 以下哪个不属于长效控制药物（ ） A. 抗白三烯类药物 B. 色甘酸钠 C. 抗胆碱能药物 D. 吸入型糖皮质激素 正确答案：C 解析：抗胆碱能药物属于快速缓解药物。 （二）吸入治疗 是目前哮喘治疗的最好方法，吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位，因此起效迅速，且因所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应极轻，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保疗效。 1.吸入方法 4岁以下：采用有活瓣的带面罩的储雾罐（ spacer ）吸入压力定量气雾剂（pMDI），或用气流量≥ 6 L /min 的氧气或压缩空气（空气压缩泵）作动力，通过雾化器吸入溶液。 4–6岁：除应用雾化溶液吸入外，可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入 pMDI ，或干粉吸入准纳器。 6岁以上：可应用准纳器（diskus）、涡流式吸入器（tuberhaler）及旋转式吸入器（spinhaler）吸入干粉剂。有的患儿虽然已能使用pMDI，但常有技术错误，应用pMDI时指导正确的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的储雾罐吸入 pMDI 。 2. 吸入装置 有定量吸入器 (MDI) 、储雾器、干粉吸入器、雾化器。 ①定量吸入器 (MDI) 摇    　呼  　 吸  　 屏气 ②储雾器 ③干粉吸入装置一：准纳器 ④干粉吸入装置二：布地奈德 + 福莫特罗 ⑤雾化吸入 雾化器的种类： 压缩雾化器：是以压缩空气或氧气为动力，将水滴撞击成微小颗粒 , 呈雾状被气流带走并吸入气道。 超声雾化器：通过超声发生器将液体转化为雾。超声波震动频率越高，产生的雾粒越小；震动越强，产生的雾粒越多。 （三）特异性免疫治疗 是唯一可以影响过敏性疾病基础机制从而改变其自然进程的治疗方法。脱敏治疗是针对病因的治疗，逐渐产生对螨的耐受性，最终达到对螨无过敏反应。中国儿童特异性免疫治疗的指导意见，要关注儿童哮喘的过敏因素，选择特异性免疫治疗。 1. 最佳过敏症治疗 正确诊断及避免接触过敏源；对医生及患者的教育；使用对症治疗药物；使用 WHO 推荐的标准化脱敏制剂。 2. 治疗策略 GINA ：ICS 的等效剂量 药物 每日低剂量 ( m g) 每日中等剂量 ( m g) 每日高剂量 ( m g) 成人 儿童 成人 儿童 成人 儿童 倍氯米松 -CFC 200-500 100-250 500-1000 250-500 >1000 >500 布地奈德 -DPI 200-600 100-200 600-1000 200-600 >1000 >600 氟替卡松 100-250 100-200 250-500 200-400 >500 >400 CFC ：氟氯化碳气雾剂； DPI ：干粉吸入剂。 5岁及以下儿童控制哮喘初始治疗首选低剂量吸入型糖皮质激素。 2岁以下幼儿的哮喘应如何治疗？ 3.治疗阶梯 治疗阶梯指在不同病情下，有不同的治疗药物的选择。 轻度间歇发作病人，国外认为只要用β 2 受体激动剂，即万托灵气雾剂吸入或口服。国内如果在病毒诱发时会用白三烯调节剂，或口服一点β 2 平喘药，如果有过敏可用抗过敏药物。 如果轻度持续发作，时间较久，有两类情况：2岁以上患儿，首先选抗白三烯药物，即孟鲁司特，是口服剂型，服用方便。另一个是高浓度吸入激素，用布利奈德或氟替卡松。等到中度发作，使用低剂量 ICS 激素加长效β 2 激动剂，干粉剂型，如果没有干粉制剂，可中高剂量的气雾剂吸入，或低剂量激素吸入，加孟鲁司特或加缓释茶碱。如果是重度发作，则用中高剂量吸入激素加长效β 2 激动剂，还可加抗白三烯药物，或加缓释茶碱。另外可以用抗 IGE 抗体治疗，但国内没有该类药。这就是四阶梯治疗。 治疗策略：药物治疗原则 (0 - 2岁儿童 ) 哮喘诊断：6 个月内 >3 次可逆性支气管阻塞。 间歇使用β 2 - 激动剂 首选，尽管仍存在争议 白三烯受体拮抗剂 病毒性喘息的每日控制治疗 ( 长期或短期治疗 ) 雾化或吸入糖皮质激素 持续哮喘的每日控制治疗 a 过敏性 / 变应性哮喘的一线治疗方法 口服糖皮质激素 b 急性和频繁反复发作气道阻塞 a.尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘； b .例如在急性并且反复频发阵发性气道阻塞期间，给予 1 - 2 mg/kg/d 强的松治疗 3 - 5 天。 治疗策略：药物治疗原则 (>2 岁儿童 ) 2岁以上儿童的哮喘药物推荐治疗方法：一线治疗包括吸入糖皮质激素（ICS），剂量相当于 200 µg 丙酸倍氯米松，或根据持续性哮喘患者的年龄给予一定剂量的白三烯受体拮抗剂（LTRA）。LTRA 尤其适合于哮喘合并鼻炎的患者。一线治疗哮喘仍得不到控制时，医生应询问患者、患者的父母和/或监护人有关医嘱的依从性和避免过敏原的情况，也应患者哮喘的诊断进行再次评估。 儿童患者证实哮喘未得到控制时，ICS 剂量应加倍或 ICS 联合 LTRA 治疗。若仍未得到哮喘控制时，医生应再次询问患者的依从性，并考虑让患者看专家门诊。此时的治疗包括再次 ICS 剂量加倍，ICS+LTRA 治疗或 ICS+LABA 治疗。近来有关 LABAs 安全性问题提示 LABAs 仅限于作为 ICS 的添加治疗。如果患者仍没有达到哮喘控制，可能需要使用茶碱或口服糖皮质激素。 （四）哮喘急性发作的治疗 1.定义 儿童哮喘急性发作指症状控制后发生的急性或亚急性病情加重，足以引起呼吸窘迫，必须就医或需要全身用糖皮质激素治疗。 2.急性发作的早期症状 喘息和气短加重；咳嗽（尤其是夜间咳嗽）加重；疲倦或运动耐力下降；日间活动受限（包括喂养）；对缓解药物反应不佳。 3.出现下列情况需立即就诊 1岁以下年幼儿，在数小时后需要重复给予速效吸入型β 2 激动剂；患儿迅速出现呼吸窘迫；给予吸入型支气管舒张剂后未见症状迅速缓解；给予一剂吸入型β 2 - 激动剂后，缓解时间间隔进行性缩短。 4.评估病情严重程度 提示哮喘急性加重的临床特征见表，出现其中任何一项均提示需紧急治疗。 儿童急性哮喘发作的初始评估 症状 轻度 重度 意识改变 无 烦躁、意识模糊、嗜睡 就诊时血氧饱和（ SaO 2 ） ≥ 94% <90% 谈话 成句 单字 脉搏 < 100 bpm > 200 bpm （ 0-3 岁） > 180 bpm （ 4-5 岁） 中心性紫绀 无 可能有 喘息强度 可变 沉默 5.住院指征 下列任何一项： 在1－2 小时内给予3剂吸入型速效β2激动剂仍无效； 给予 3 剂吸入型速效β2 激动剂后仍然呼吸急促（正常呼吸频率：0－2 月龄婴儿 <60 次 / 分钟；2 －12 月龄 <50 次 / 分钟；1－ 5岁 <40 次 / 分钟）； 患儿不能说话，或饮水，或气促； 紫绀； 肋下凹陷； 吸入室内空气情况下氧饱和度 <92% ； 社会环境影响进行紧急治疗；看护者无法在家处理急性哮喘。 6.初始治疗 儿童急性重症哮喘发作的初始治疗 治疗 剂量和给药方法 吸氧 面罩给氧，浓度 24% （流量按生产商规定，通常为 4 L/ 分钟），使氧饱和度维持在 94% 以上 短效β 2激动剂 沙丁胺醇 2 喷（经储雾罐），或 沙丁胺醇 2.5 mg （经雾化器）雾化 第一个小时内每 20 分钟一次 异丙托溴胺 第一个小时内每 20 分钟 2 喷 全身用糖皮质 激素 口服强的松（ 1 - 2 mg/kg/d ，可用 5 日），或 甲基泼尼松龙（ 1 mg/kg ）静脉注射（第一天每 6 小时 1 次，第二日每 12 小时 1 次，随后每日 1 次） 氨茶碱 ICU 使用： 负荷剂量 6 - 10 mg/kg 瘦体重 初始维持治疗： 0.9 mg/kg/hr ，根据血浆茶碱浓度调整剂量 口服β 2激动剂 否 长效β 2激动剂 否 儿童哮喘的诊断及治疗有其特殊性。在诊断上要仔细询问病史并且密切注意有无引发过敏的变异原，要注意鉴别诊断。对于治疗，不同年龄段的儿童有相应的治疗方法和策略以及阶梯治疗方案。 四、我应该何时转诊我的患者？ 英国胸科学会建议，在以下情况下，应将患儿转诊至小儿呼吸科医师： ∙ 诊断不明确 ∙ 症状自出生时即存在 ∙ 过度呕吐或吐奶 ∙ 严重的上呼吸道感染 ∙ 持续的湿性咳嗽 ∙ 生长迟滞 ∙ 不寻常肺部疾病家族史 ∙ 意料之外的临床发现（比如局部肺体征或吞咽困难） ∙ 对常规治疗无反应（比如，患儿所需的吸入性类固醇药物等效剂量 >400 µg/天倍氯米松或者需要频繁口服类固醇药物） ∙ 父母担忧。 随访 随访的频率取决于当前发作的严重程度或发作频率。 极少喘息或者仅在病毒感染时出现喘息的患儿应该进行对症治疗。应该对患者进行定期评估，相应进行治疗的升级和降级是很重要的。 前景如何？ 在一项研究中，研究者对年龄 <12 岁的哮喘患儿进行了为期 20 年的随访，结果发现： ∙ 28% 的患儿没有症状 ∙ 24% 偶尔出现轻度症状 ∙ 27% 出现 3 年以上的症状缓解期，但是成年后出现复发 ∙ 21% 的症状缓解期不超过 3 个月。 与持续性发作相关的因素包括： ∙ 家族性特异体质病史（儿童期反复喘息的危险因素） ∙ 伴有其他特异性疾病（儿童期哮喘持续发作的危险因素） ∙ 性别（男性是青春期前儿童发生哮喘的危险因素，但女性是儿童到成人过渡期发生持续性哮喘的危险因素） ∙ 婴儿期出现病毒性间隙性喘息（常常继发幼儿期喘息，但是随着年龄的增长，大多数儿童不再喘息） ∙ 起病年龄（喘鸣起病越早，预后越好。 2 岁是"分水岭"：在 2 岁前发病的大多数儿童到 6-11 岁时即无症状） ∙ 发作频率和严重程度增加（与成人期反复喘息有关） ∙ 学龄前儿童的锻炼相关症状 ∙ 肺功能差（与哮喘延续至成人期相互关联） 患儿和家长想知道哪些信息？ 患儿和家长想知道其哮喘的严重程度和治疗措施。 他们也想知道药物的副作用。 迈出正确的第一步：国家儿童服务体系 国家儿童服务体系制定的相关指南可指导医务人员设计和提供以患儿和家属的需要为导向的医院服务。这一指南重点强调了住院患儿的安全性、医院服务的质量以及医院环境是否适于儿童治疗。 该体系对病程长且有生命危险的疾病（如哮喘）提供了指导意见。它指出：儿科专家诊所（如哮喘诊所）应具备心理健康联络服务，如有需要，可随时提供（比如，当哮喘引起严重的心理社会问题时）。 目前，英国还不没有特定的国家级哮喘服务体系。 全科医师的普通医疗服务 新出台的普通医疗服务协议允许各诊所进行哮喘相关性诊疗活动并为此收取一定的费用。 记录 诊所达到 ASTHMA 1 级标准后即可获得 4 分（即建立哮喘患者挂号系统，但不包括至少 12 个月未开处哮喘药物的哮喘患者）。 初步治疗 诊所达到 ASTHMA 8 级标准后即可获得 15 分（即通过肺活量测定或峰流量测定对自 2008 年 4 月份以来被诊断为哮喘的 8 岁及以上患儿进行确诊，确诊率达到 40-80%）。 维持治疗 诊所达到 ASTHMA 3 级标准后即可获得 6 分（即对 40-80% 的年龄为 14-19 岁的哮喘患儿在过去15 月中的吸烟状态进行了记录）。 诊所达到 ASTHMA 6 级标准后即可获得 20 分（即在过去的 15 个月中对 70% 的哮喘患者进行了哮喘评估）。 对于优秀的医疗机构，上述目标不难实现。 您可以在有组织的哮喘诊所对哮喘患者进行年度评估，或者当患者因其他疾病到外科诊所就诊时对患者进行随机复查。 因为哮喘人群占全科医师接诊人数的 10%，所以很难记住所有就诊患者。因此，您可以重点治疗有痛苦症状或病情控制欠佳的患者（比如，新入院患者、使用类固醇药物或雾化剂的患者以及多重用药者）和定期接受预防性治疗的患者。 我们的诊所将所有停用吸入器达两年以上的患者找出来，然后将他们重新分类为有哮喘病史者，以便将他们排除在患病数据之外。 五、问题精选"小测验 1. 一名 10 岁男孩在妈妈的陪伴下来到您的诊所。他患有哮喘，并正在按需摄入短效 β 2 受体激动剂及倍氯米松 400 µg/天。 但是，他的哮喘症状并未得到控制。 接下来您应该做什么？ A.加用一种长效 β2 受体激动剂 B．加用泼尼松龙，每天 20 mg C．将倍氯米松的剂量增加至 800 µg/天 答案解析： 2. Correct answer: 加用一种长效 β2 受体激动剂 3. That's not right. The correct answer is 加用一种长效 β2 受体激动剂 4. That's not right. The correct answer is 加用一种长效 β2 受体激动剂 a. 加用一种长效 β2 受体激动剂 患者的治疗处于第 3 阶段，所以最合理的下一步措施是增加一种长效 β2 受体激动剂。 b. 加用泼尼松龙，每天 20 mg 口服类固醇药物只有到第 5 阶段时才可以使用。 c. 将倍氯米松的剂量增加至 800 µg/天 只有到第 4 阶段时才可将倍氯米松的剂量增加至 800 µg/天。 1. 一名 4 岁男孩在妈妈的陪伴下来到您的诊所。 他患有哮喘，并正在按需使用吸入性 β 2 受体激动剂及倍氯米松 400 µg/天 + 孟鲁司特 4 mg/天。但他仍有喘息。 接下来您应该做什么？ A. 加用吸入性奈多罗米 B. 转诊至小儿呼吸科医师 C. 建议患儿母亲避免患儿接触尘螨 答案解析： 2. That's not right. The correct answer is 转诊至小儿呼吸科医师 3. Correct answer: 转诊至小儿呼吸科医师 4. That's not right. The correct answer is 转诊至小儿呼吸科医师 a. 加用吸入性奈多罗米 吸入性奈多罗米的效果不如吸入性类固醇药物，而且可能不会对患者有增益。 b. 转诊至小儿呼吸科医师 该患儿当前处于治疗的第 4 阶段（持续性控制不良），所以您应当将患儿转诊至小儿呼吸科医师。当哮喘很难治疗时，应检查患者的吸入器操作方法及用药依从性。 c. 建议患儿母亲避免患儿接触尘螨 避免接触尘螨缺乏有力的证据支持，而且可能不会对这位重症哮喘患儿有所帮助。 1. 一名 10 岁女孩因"恶心和呕吐"前来您的诊所就诊。她有重症哮喘病史。 经检查发现，患儿存在显著的心动过速和震颤，但是肺部气流通畅。 检查到一半时，患儿突然出现癫痫发作。 您的诊断是什么？ A. 泼尼松龙过量 B. 茶碱过量 C. 羟基安定过量 答案解析： 2. That's not right. The correct answer is 茶碱过量 3. Correct answer: 茶碱过量 4. That's not right. The correct answer is 茶碱过量 a. 泼尼松龙过量：此临床描述明确提示茶碱过量。 b. 茶碱过量：哮喘女童出现恶心、呕吐、震颤、心动过速和癫痫发作是茶碱过量的有力证据。 c. 羟基安定过量：此临床描述明确提示茶碱过量。 1. 一位 10 岁哮喘男童前来您的诊所进行评估。他的妈妈十分担心他的未来，并询问您，随着患儿年龄增长，哮喘是否会消失。 12 岁以下的哮喘患儿出现完全缓解并从此没有症状的比例是多少？（ ） A. 约10% B.约30% C. 约60% D.约90% 答案解析： 2. That's not right. The correct answer is 约 30% 3. Correct answer: 约 30% 4. That's not right. The correct answer is 约 30% 5. That's not right. The correct answer is 约 30% a. 约 10%：接近 30% 的儿童，其症状会完全消失。 b. 约 30%：接近 30% 的儿童，其症状会完全消失。 c. 约 60%：接近 30% 的儿童，其症状会完全消失。 d. 约 90%：接近 30% 的儿童，其症状会完全消失。 1. 英国目前有多少儿童患有哮喘？（ ） A. 1/4 B. 1/8 C. 1/50 答案解析： 2. That's not right. The correct answer is 1/8 3. Correct answer: 1/8 4. That's not right. The correct answer is 1/8 a. 1/4：大约有 1/8 的英国儿童患有哮喘。 b. 1/8：最近几年，儿童哮喘的患病人数迅速上升。 目前在英国，大约 1/8 的儿童患有哮喘，而在 20 世纪 70 年代，其患病率仅为 1/50 。 c. 1/50：大约有 1/8 的英国儿童患有哮喘。 1. 在下述哪种情况下，哮喘到成人期后会消失？ A. 重症哮喘 B. 1 岁时出现首次喘息发作 C. 肺功能差 D. 哮喘家族史 答案解析： 2. That's not right. The correct answer is 1 岁时出现首次喘息发作 3. Correct answer: 1 岁时出现首次喘息发作 4. That's not right. The correct answer is 1 岁时出现首次喘息发作 5. That's not right. The correct answer is 1 岁时出现首次喘息发作 a. 重症哮喘：重症哮喘意味着哮喘会持续存在。 b. 1 岁时出现首次喘息发作：发病越早，预后越好。 2 岁是"分水岭"：在 2 岁前发病的大多数儿童到 6-11 岁时即无症状。 c. 肺功能差：肺功能差意味着哮喘会持续存在。 d. 哮喘家族史：阳性哮喘家族史意味着哮喘会持续存在。 1. 您诊断了一名 4 岁哮喘男童。 他不会使用沙丁胺醇吸入器。您应该首先采取什么措施？ A. 通过雾化吸入装置给予沙丁胺醇 B. 通过定量吸入器和储雾罐给予沙丁胺醇 答案解析： 2. That's not right. The correct answer is 通过定量吸入器和储雾罐给予沙丁胺醇 3. Correct answer: 通过定量吸入器和储雾罐给予沙丁胺醇 a. 通过雾化吸入装置给予沙丁胺醇 您应该首先建议患儿尝试使用定量吸入器和储雾罐。 b. 通过定量吸入器和储雾罐给予沙丁胺醇 您应该首先建议患儿尝试使用定量吸入器和储雾罐。 1. 一名16岁男孩因"皮疹"前来您的外科诊所就诊。他有哮喘和过敏性鼻炎史。他说他的呼吸急促症状近来加重。经检查，患儿的皮疹呈血管炎性。 您安排了胸部 X 线检查，结果显示肺浸润灶。全血细胞计数发现患儿有外周嗜酸性粒细胞增多症。最可能的诊断是什么？ A. 过敏性支气管肺曲菌病 B. 肺出血性肺炎综合征 C.Churg-Strauss 综合征 答案解析： 2. That's not right. The correct answer is Churg-Strauss 综合征 3. That's not right. The correct answer is Churg-Strauss 综合征 4. Correct answer: Churg-Strauss 综合征 a. 过敏性支气管肺曲菌病 有可能是过敏性支气管肺曲菌病，但血管炎性皮疹排除了这一诊断。 b. 肺出血性肺炎综合征 肺出血性肺炎综合征的特征性表现是 ▪ 肺泡出血和 ▪ 急进性肾小球肾炎。 c. Churg-Strauss 综合征 Churg-Strauss 综合征是最可能的诊断，因为患者具有： ▪ 哮喘和鼻炎病史 ▪ 逐渐加重的肺部症状 ▪ 外周嗜酸性粒细胞增多症 ▪ 肺浸润灶 ▪ 血管炎性皮疹。 您应该询问患者是否正在服用白三烯受体拮抗剂。 您还应该询问患者是否刚刚停用或减少口服或吸入性类固醇药物用量，因为这会掩盖这一疾病。 1. 一名 5 岁女孩来您的诊所复诊。她存在反复发作性肺部感染，经常发生喘息。她的身材与年龄不符，低于正常水平。胸部 X 线检查示支气管周套袖征。毛果芸香碱电离子导入法检查示患儿在两种独立的情况下出现钠离子和氯离子浓度升高。 但无囊性纤维化家族史。最可能的诊断是什么？（ ） A. 重症哮喘 B. 闭塞性细支气管炎 C. 囊性纤维化 答案解析： 2. That's not right. The correct answer is 囊性纤维化 3. That's not right. The correct answer is 囊性纤维化 4. Correct answer: 囊性纤维化 a. 重症哮喘：囊性纤维化是最可能的诊断。 b. 闭塞性细支气管炎：囊性纤维化是最可能的诊断。 c. 囊性纤维化：囊性纤维化是最可能的诊断。她患有反复发作性肺部感染，生长发育迟滞，胸部 X 线表现异常，汗液测试结果呈阳性。囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传性疾病，所以可以没有家族史。 10.下述哪种药物最不可能引起低钾血症？（ ） A. 异丙托溴铵 B. 泼尼松龙 C. 沙丁胺醇 答案解析： 1. Correct answer: 异丙托溴铵 2. That's not right. The correct answer is 异丙托溴铵 3. That's not right. The correct answer is 异丙托溴铵 a. 异丙托溴铵：异丙托溴铵不会引起低钾血症。 b. 泼尼松龙：类固醇药物可以导致低钾血症。 c. 沙丁胺醇：β2 受体激动剂可以导致低钾血症。 11.下述哪种药物最不可能引起矛盾性支气管痉挛？（ ） A. 吸入性沙美特罗 B. 泼尼松龙 C. 吸入性布地奈德 答案解析： 1. That's not right. The correct answer is 泼尼松龙 2. Correct answer: 泼尼松龙 3. That's not right. The correct answer is 泼尼松龙 a. 吸入性沙美特罗：长效 β2 受体激动剂可以引发矛盾性支气管痉挛。 b. 泼尼松龙：泼尼松龙最不可能导致矛盾性支气管痉挛。 c. 吸入性布地奈德:吸入性类固醇药物可以导致矛盾性支气管痉挛。 12.下述哪种药物禁止用于肝损伤患者？（D ） A. 沙丁胺醇 B. 沙美特罗 C. 布地奈德 D. 扎鲁斯特 答案解析： 1. That's not right. The correct answer is 扎鲁斯特 2. That's not right. The correct answer is 扎鲁斯特 3. That's not right. The correct answer is 扎鲁斯特 4. Correct answer: 扎鲁斯特 a. 沙丁胺醇：沙丁胺醇可以用于肝损伤患者。 b. 沙美特罗：沙美特罗可以用于肝损伤患者。 c. 布地奈德：布地奈德可以用于肝损伤患者。 d. 扎鲁斯特：扎鲁斯特禁用于肝损伤患者。