寰枢椎半脱位

寰枢椎半脱位 [定义] [诊断依据] 1、病史 有头部遭受打击、体育运动伤、交通事故伤等损史或有咽喉部慢性感染病史。 2、症状和体征 头颈部倾斜畸形、疼痛、僵硬、活动受限;寰枕交界处有压痛;极少数出现颈髓受压的症状和体征。脊髓受压和损伤时，根据其受压或损伤的不同程度可表现出相应的神经症状。 3、辅助检查 (1)X线检查:?寰椎关节前脱位;开口位X线片表现为枢椎齿状突与寰椎两侧块间距不对称，颈椎侧位片显示齿状突与寰椎前弓之间距离(简称寰齿间距)增大，寰齿间距的正常值:成人为3mm，儿童为4mm。齿状突间距正常，骨折的齿状突与寰椎一起向前移位。?寰枢椎旋转脱位:上颈椎开口位X线片显示侧块向前旋转及靠向中线，棘突偏向一侧，小关节在无损伤侧呈“眨眼征”。?寰椎横韧带损伤:横韧带在普通X线不显影，其损伤情况仅以间接影像加以判断，X线表现为寰齿间距增大。成人寰齿间距增大至3-5mm，提示横韧带撕裂;增大至5-10mm，提示横韧带断裂，部分辅助韧带撕裂;如增大至10-12mm，则其全部韧带断裂。 (2)CT及MRI检查:CT及MRI检查，可以与寰椎椎弓骨折及上颈椎畸形鉴别，同时有助于了解脊髓受压情况。 [证候分类] 根据影像学检查分为三类:?寰椎关节前脱位;?寰枢椎旋转脱位;?寰椎横韧带损伤。 【治疗】 1(非手术治疗 (l)枕领带牵引:对无骨折单纯寰椎关节前脱位，急性期寰枢椎旋转脱位，寰椎横韧带部分损伤患者。取中立位枕领带牵引，牵引重量根据年龄而定，成人一般为2.5—3.0kg ，儿童为1.5- 2.Okg 。一般2—3 天可复位，维持牵引2 周，并用头颈胸石膏外固定。 1 ( 2)头环牵引:对伴有齿状突骨折的寰枢椎前脱位患者，行头环伸直位牵引，牵引重量同枕领带牵引，复位后维持牵引4—6周，并用头颈胸石膏外固定。 3(药物治疗 (l)中药治疗:根据“伤科三期”用药原则，早期应用活血化痕药物活血灵、三七接骨丸;中期应用筋骨痛消丸，后期应用补中益气丸等中药内服。 (2)西药治疗:头环牵引患者口服罗红霉素、头抱拉定胶囊即可;手术患者应在术前30分钟预防性应用抗生素，如青霉素、先锋霉素等静脉点滴，术后应用抗生素一般不超过3天。有脊髓神经症状者，可选用谷维素、维生素B1等神经营养药物。 4.康复治疗指导患者进行四肢肌力及关节活动自主锻炼，解除外固定后可练习颈部屈伸旋转活动;锻炼应循序渐进，防止用力过度。 【疗效评定标准】 优 临床症状消失，X线检查显示脱位复位良好，恢复日常生活与工作。 良 临床症状消失，X线检查显示脱位基本复位，无寰枢不稳迹象，恢复日常生活。可临床症状基本消失，颈椎活动基本正常，X线检查显示脱位未完全复位，但寰枢关节稳定。 差 临床症状不消失，X线检查显示脱位未复位。 胸腰椎骨折 [定义] 任何原因造成的胸腰椎骨小梁连续性中断，称为胸腰椎骨折，可不伴有或者伴有程度不同的神经损伤。 【诊断依据】 1(病史 多有外伤史，也可因骨质疏松或者病理性因素引起。 2(症状和体征 ( l)局部疼痛，往往程度剧烈，不能起立，翻身困难，搬动时患者常感疼痛程度加剧。 2 (2)患者骨折部分均有明显的压痛及叩击痛。若棘突骨折、棘间韧带断裂，局部有血肿形成者，其压痛程度尤为明显;若单纯椎体骨折者，其压痛往往稍轻，但一般叩击痛较为明显。握必须注意在多发性损伤的患者，有时因注意力集中在其他部位，胸腰椎损伤的压痛可以不明显或甚轻，易被漏诊。 (3)腰背部活动受限、肌肉痉挛:系重要的体征，重症患者不能站立 或坐起，轻症亦应有明显活动受限、腰背部肌肉痉挛，细心检查是不难发现的。 (4)腹胀、腹痛:胸腰椎损伤后，常因后腹膜血肿刺激自主神经，致肠蠕动减弱，常出现损伤以后数日内腹胀、腹痛、大便秘结等症状。 (5)神经症状:胸腰椎损伤患者可能同时损伤脊髓或马尾。其主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胧、直肠功能均出现障碍，其程度随脊髓损伤的程度和平面而异，可以是部分性，可以是完全性，也可以是单纯马尾损伤。总之症状的差异很大，骨科医师必须细心地检查，以作出合理的诊断。应该知道胸腰椎骨折合并脊髓损伤是非常严重的症状，其后果严重，可能导致患者终身残废，因此及时做出有效的治疗，争取最好的治疗效果。 3(辅助检查 (l) X线摄片:常规摄正、侧位片，可显示有否骨折脱位及其程度、范围、部位及有否脊髓受压等，必要时尚可加摄点片及斜位片，以观察椎弓根及椎间小关节。少数情况也可应用X 线断层摄影，以期进一步了解病变程度和范围。 (2) CT检查:目前，CT 已成为主要的诊断工具，其优点是:?可以清楚显示骨折的部位及移位的方向、范围，但必须指出，普通的X 线片是必须的，不应以CT代替X 线片;?CT观察中柱损伤情况，尤其是对骨折片进人椎管的患者有独到的优点，若同时作影像重建技术，则可以观察椎管的形态，判定其受压、阻塞等病理状况，尚可测量椎管狭窄的程度，给临床医师提供客观的依据。 (3)MRI检查:MRI 与CT相似，不但能清楚显示脊椎骨折，而且能显示脊髓损伤的程度，如脊做软化、创伤后囊肿等。 应该说明，上述三点中只有X 线片是必须的，有条件时可以做CT 检查。所谓“有条件”是指医院和患者两方面，如果患者并无脊髓损伤症状和体征，则CT 检查并非是必须。MRI 检查则更因其费用昂贵，酌情使用。 【证候分类 】 1(按三柱理论分型 ?稳定性骨折:骨折仅波及前柱;?不稳定骨折:骨折波及中后柱。 2(按受伤基力分型 ?屈曲压缩骨折;?爆裂骨折;?屈曲牵张型损伤;?屈曲旋转型骨折脱位;?剪力型脱位。 【治疗】 3 1(非手术治疗 (1)卧床休息:?适应证:稳定性骨折。?操作方法:以卧床休息、镇痛为主，伤后即加强背伸肌锻炼，2 周内可以辅以持续牵引，6—8周后即可戴腰围起床活动，轻度畸形不影响以后的功能。 (2)过伸复位:?适应证:屈曲型压缩骨折，前柱压缩不超过50% ，中柱完整。? 操作方法:a(一次性过伸复位:患者俯卧床上，以吊带向上牵引两下肢，至腹部离开床面为止，必要时术者可在背部骨折处轻轻加压，加重其过伸体位，使骨折复位。经X 线摄片证实已复位以后，即可改为仰卧位，但需保持过伸，亦可在俯卧过伸位上石膏背心，保持过伸位置。石膏凝固以后解除悬吊，使患者仰卧，石膏固定时间为6-8周。b(缓慢复 位:患者仰卧于硬板床上，胸腰部骨折处逐渐垫枕，逐步加高，数日内加高到10-20cm，使呈过伸位，并鼓励患者做背伸肌锻炼。但多数患者难以坚持，往往感到疼痛不能忍受，尤其是翻身侧卧位时，理论上亦应维持过伸位，事实上难以实现。因此，可令患者俯卧于硬板床上，并鼓励患者做背伸肌锻炼，首先抬起头及上胸部，以后再将两足同时抬高，最后一步头、上胸及两下肢同时抬起，如此可形成过伸位。必须说明，多数患者可以接受缓慢复位法，医务人员必须向患者说明其必要性，使患者充分配合，坚持锻炼。至于少数患者体质较差、年龄较大且压缩骨折程度较轻者，不一定必须坚持过伸复位方法。 2(手术治疗 (l)开放手术 ?适应证:不稳定性骨折。?操作方法:切开复位内固定。一般情况下采用后路手术，只有后路椎弓根破坏严重等少数情况下考虑前路手术。总的原则是不致加重脊髓损伤的前提下达到硬膜囊前方的减压，重建脊柱的稳定性。 (2)微创手术 ?适应证:骨质疏松性压缩骨折，肿瘤造成的病理性骨折，以’显不椎管后壁完整。?操作方法:透视引导下经椎弓根穿刺至椎体前、中1 乃，注射骨水泥。，新鲜骨折可以在注射骨水泥之前行球囊撑开，恢复生理前凸，只是费用昂贵。 3(药物治疗 (l)中药治疗:根据“伤科三期”治疗，早期应用活血灵、解毒饮以活血通络;外用活血止痛膏。中期应用三七接骨丸以接骨续筋。后期应用筋骨痛消丸以补益肝肾。无明显移位的能骨骨折和尾骨骨折脱位，全身症 状不明显者可不必服药。 (2)西药治疗:手术患者术前30分钟预防应用抗生素一次，术后一般不超过3 天，伴有脊髓损伤者药物治疗见“脊髓损伤”。 4 4(康复治疗 (l)功能锻炼:伤后早期即开始进行腰背肌锻炼。 (2)物理疗法:局部按摩、理疗。伴有脊髓损伤者见“脊髓损伤”。 【疗效评定标准】 优 肿 胀疼痛畸形消失，骨折脱位完全复位，胸椎后凸增大不超过10?，腰椎生理前凸恢复，压缩椎体完全恢复到原高度，神经压迫症状解除。 良 肿 胀疼痛明显减轻，骨折脱位基本复位，胸椎后凸增大不超过15?，腰椎生理前凸减少不超过10?，压缩椎体恢复90,以上，神经压迫症状明显减轻。 可 肿 胀疼痛减轻，骨折脱位复位不佳，椎体脱位超过l/4 ，胸椎后凸增大不超过20?，腰椎生理前凸消失，压缩椎体恢复80,以上，神经压迫症状有所减轻。 差肿胀疼痛有所减轻或者不减，骨折脱位未能复位，椎体脱位超过l/4 ，胸椎后凸增大超过20?，腰椎生理前凸消失或反屈，压缩椎体恢复不到80%，神经压迫症状存在。 脊髓损伤 【定义】 脊髓遭受创伤和病理损害时即可发生功能抑制，表现出运动、感觉、反射和自主神经系统的一系列变化，称为脊髓损伤。 【诊断依据】 1、病史 多有外伤史，也可以因感染因素引起。 2、病状和体征 (1)完全性脊髓损伤:?感觉障碍:损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面(表1-1)。?运动障碍:脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经原性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。脊髓运动水平肌肉标志见表1-2。 表1-1 脊髓感觉水平皮肤标志 颈 髓 C5肩部前外侧 C6拇指 C8小指 胸 髓 T4乳头线 T6剑突 T12耻骨上缘 腰 髓 L2大腿内侧 L3膝内侧 L5足背 骶 髓 S1足外侧 S2大腿后侧 S3、4、5肛周 5 C3、4 C5 C6 C7 C8 T1 膈肌 肱二头肌 伸腕肌 肱二头肌 手固有肌 小脂外展肌 L2 L3 L4 L5 S1 骼腰肌 股四头肌 胫骨前肌 背伸肌 腓肠肌 ?括约肌功能障碍:脊髓休克期表现为尿储留，系膀胧逼尿肌麻痹形成无张力性膀脱所致。休克期过后，若脊髓损伤在能髓平面以上，可形成自动反射膀胧，残余尿少于l00ml，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在圆锥部能髓或既神经根损伤，则出现尿失禁，膀胧的排空需通过增加腹压 (腹部用手挤压)或用导尿管来排空尿液。也同样可出现便秘和大便失禁。 (2)不完全性脊髓损伤:依脊髓损伤节段水平和范围不同有很大的差别，损伤平面以下常有感觉减退，疼痛和感觉过敏等表现。重者可仅有某些运动功能障碍，而这些运动不能使肢体出现有效功能，轻者可以步行或完成某些日常工作，运动功能在损伤早期即可开始恢复(其恢复出现越早，预后越好。临床上有以下几型:?脊髓前部损伤:表现为损伤平面以下的自主运动和痛、温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，患者的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深感觉完好。?脊髓中央性损伤(中央管综合征):在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的胜反射消失而损伤平面以下的健反射亢进。?脊髓半侧损伤综合征(Brown-Sequard Syndrome ):表现损伤平面以下的对侧痛、温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。?脊髓后部损伤:表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛、温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折患者。?神经根损伤综合征:由于一侧神经挫伤所致，可仅伤及脊神经前根、后根或同时伴有脊做前角、后角损伤。常见病因有脊柱侧屈损伤，骨折脱位及椎间盘突出。临床表现可以典型也可以不典型。可无感觉障碍，亦可出现麻木、疼痛或感觉过敏，或同时伴有运动障碍。?马尾一圆椎损伤综合征:由马尾神经和脊髓圆椎损伤所致，主要病因是胸腰椎结合段或其下方脊柱的严重损伤。临床特点:支配区肌肉下运动神经元瘫痪，表现为弛缓性瘫痪，支配区所有感觉丧失，能反射部分或者全部丧失，膀胧和直肠呈下运动神经元瘫痪，大小便失禁。 3(辅助检查\ (l)普通X 线片:常用的是颈、胸、腰椎正、侧位片，必要时加拍左右斜位及颈椎张口位片。观察椎体及附件有否骨折、移位及椎旁阴影有无增宽等。对 6 陈旧性损伤者在病情允许情况下可作颈、腰椎伸屈动力性侧位摄片，怀疑枕颈部损伤者应拍颅、颈侧位片。拍片时应注意保护患者，注意避免加重损伤。 (2) CT扫描:可用于判断椎管容积，有无骨折或骨折块突人椎管，椎间盘有否突出或脊髓损伤情况如中央囊肿，其优点是可以在避免反复搬动患者的情况下获得清晰的椎管内图像，为治疗提供可靠依据。 (3) MRI:是检查脊髓损伤可靠的检查方法，除可观察椎骨及椎间盘损伤外，尚可判断脊髓损伤情况，如压迫、挫伤、断裂、水肿及出血空洞形成等。 4(生理检查 (l)体感诱发电位(SEP):可记录周用神经到脊髓的SEP ，在脊髓损伤时用以判断脊髓功能和结构的完整性，并对预后的估计起一定的帮助作用。 (2) H 一反射测定:可用于判断脊髓灰质的完整性。 (3)肌电图和神经传导速度检查:常用于补充SEP 检查，很少单独用于估计脊髓损伤的预后。 【证候分类】 参照美国ASIA 修订的分级标准。 完全性损伤 能节段无任何感觉或运动功能保留。 不完全损伤 损伤平面以下包括能段(S4、S5)保留有感觉功能，但无运动 功能。 损伤平面以下保留运动功能，大部分关键肌的肌力小于III级。 损伤平面以下保留了运动功能，大部分关键肌的肌力大于等于III级。 正 常 运动和感觉功能正常。 【治疗】 1(非手术治疗 ?适应证:颈椎损伤合并脊髓损伤，影像显示颈髓无明显受压或者颈椎无明显不稳定者。? 操作方法:枕领带或者头环牵引，枕领带牵引重量为3-5kg。头环牵引电量为5-8kg。屈曲15?位牵引3-4 周。寰枕联合处高位颈椎损伤，头颅在脊柱上方保持中立位比任何牵引或手法复位更为重要。3 -4周后采用双面颈围固定。 2(手术治疗 (l)椎管减压手术:?适应证:CT扫描、MRI检查显示有脊髓受压，如碎骨块、椎间盘突人椎管内或异物残留，需行减压取除，以恢复椎管的正常容积。? 操作方法:a(前路减压术:适用于脊做损伤伴有椎间盘突出或碎骨块突人椎管压迫脊髓前方导致运动功能丧失、感觉功能尚存者，多见于颈髓损伤。Dunn 等对腰椎亦采用前路减压，但探查马尾较困难。前路减压越早越好，应尽可能在发现压迫的3天内手术，在5-8天手术者因脊髓水肿，手术效果不佳。在伤后2 7 周若脊髓压迫持续存在，亦可行前路减压，其恢复率为20,。总之， 前路减压术有其适应证，主要根据脊髓前方是否受压，而选择稳定措施则根据椎骨和韧带的损伤情况而定。b(侧前方减压术:适用于胸椎或胸腰椎损伤，从椎管前方压迫脊髓者。术中应避免器械直接进人椎管内操作，以免加重脊髓损伤。c(后路椎板切除减压术:适用于推板骨折下陷或脱位前移压迫脊髓后方者;原有颈椎病、椎管狭窄或强直性脊柱炎，脊髓受压症状迅速恶化者;腰椎骨折脱位或疑有马尾损伤者;有硬膜外出血，需行血肿清除者。 椎板切除操作要点:?椎板骨折者应先咬下位椎板，然后用神经剥离子托起骨折椎板，再用椎板咬骨钳咬除;?椎板脱位前移者应先整复脱位，在未完全复位前咬除椎板，再完全复位;?有条件时可在持续牵引下用气钻切除椎板，可避免椎板下放置任何器械。 ( 2)脊髓切开术:?适应证:临床神经学表现为完全性截瘫;X 线片及临床体征估计非横断性损伤;术中探查见硬脊膜完整，切开硬膜时见脊髓肿胀、蛛网膜下隙消失，脊髓表面血管存在，其他实质较硬，张力增高;伤后数天至数周，脊髓内囊肿形成;脊髓不完全损伤一般不发生中央坏死，不需行脊髓切开，脊髓横断者，脊髓切开无治疗作用。?操作方法:脊髓切开越早越好，即在脊髓伤后早期肿胀时予以切开，一般认为应在伤后出现感觉功能完全丧失后24小时内施行。当脊髓内囊肿形成时表明脊髓中央已有坏死液化，形成空腔，此时切开可能为时已晚。?注意事项:在手术显微镜下进行;避免脊髓表面中间纵行血管损伤;沿脊髓后正中沟切开;硬脊膜和脊髓切开长度均应略超过肿胀区，深度约达中央管。 (3)硬脊膜及软脊膜切开术:?适应证:脊髓损伤后腰穿奎肯试验提 示蛛网膜下隙梗阻;椎管探查术中发现脊髓肿胀，张力大于正常;同脊髓切开术。?操作方法:硬膜切开范围应略长于肿胀范围，两端均有脑脊液流出为宜，若切口太小有形成脊髓痛的危险，可加重脊髓损伤;对脊髓肿胀不太严重者应保留蛛网膜，以防发生术后脊髓粘连;在有切开适应证时，越早切开越好。 (4)脊髓冷疗:?适应证:脊髓完全性非横断性损伤;严重禾完全性损伤;术中见脊髓明显肿胀或术前蛛网膜下隙完全梗阻者。?操作方法:有适应证时越早越好。硬膜外持续冷疗:一般是在椎管探查时置人冲洗管和引流管，直径应3mm 以上，带侧孔。灌注液一般采用0—4?冷盐水，灌注时间持续6小时以上，最好24小时。 硬膜下冷疗:对脊髓有轻微损伤，但与脊髓本身出血和水肿相比还是轻微的，因此仍有治疗作用，但时间不能太长，一般持续20-30分钟。 硬膜外与硬膜下冷疗相结合:对脊髓严重肿胀病例可先行硬膜外冷疗30分 8 钟，待脊髓肿胀消退后切开硬膜，避免脊髓发生硬膜切口病而加重损伤，然后用脑棉堵塞上下端蛛网膜腔，行硬膜下冷疗20-30分钟后处理脊髓(如脊髓切开)，缝合硬膜，继续硬膜外冷疗。 脊髓局部冷疗应注意:?冷疗液保持恒定低温，一般不高于10?;?冷疗装置密闭，严格无菌，防止感染;?冷疗时间应持续超过6小时，以免短时间冷疗后脊髓反应性水肿影响疗效;?椎板切除时应考虑到脊柱的稳定性，切除范围以能显露脊髓损伤节段为限，不做广泛切除。 因大网膜脊髓移植、脊做吻合，神经移植等仍处于实验研究阶段，不 建议常规应用。 3(药物治疗 (l)中药治疗:伤后1 周内应用愈瘫1 号或者番泻叶等泻下。1 周至3 个月内应用愈瘫2号胶囊以活血通络。3个月后软瘫者应用愈瘫3号，硬瘫者应用愈瘫4号。 (2)西药治疗:?皮质类固醇激素:能维持细胞膜和溶酶体膜的稳定性以及体液、电解质平衡，防止细胞受损、溶酶体酶释放，保持血管的完整性;防止和减轻脊髓水肿，减少神经组织损害，对抗氧自由基等。宜在伤后早期应用，尽可能选用大剂量。常用甲泼尼龙，在伤后8 小时内应用，首次冲击量用35mg/kg 静脉滴注15 分钟完毕，45分钟后，4-5kg/(kg?h )，连续静脉滴注，持续23 小时。此为ASIA 规定之用法，伤后8 小时以外不用。地塞米松20mg, 3天内每6 小时重复一次，3天后逐渐减量，7-10天内停药，以免长期大剂量使用激素出现并发症。?利尿剂:脊髓损伤因局部细胞外液过多，发生不同程度的水肿，使脊髓受压加重，因此受伤后应限制水、钠的摄人量，减少水、钠储留，减轻脊髓水肿，保持脊髓功能。另外尚可选用或交替使用以下利尿剂。吠塞米:20mg 静脉滴注，1-2次,天，持续3-6天。20,甘露醇:1-2g/kg , 快速静脉滴注，l次,6小时，持续3-6 天。30,尿素:1-1.5mg/kg，快速静脉滴注，1次/6小时，可与其他利尿药交替使用。肾功能衰竭者忌用。50,葡萄糖:60mg 静脉推注，每4- 6 小时l 次。其他利尿剂:可选用氢氯唾嚓、抓唾酮及醋氮酞胺等。?东蓖若碱:可通过调整微循环，改善脊髓损伤后毛细血管破裂出血和堵塞造成的微循环障碍，减轻脊髓缺血、坏死，有利于脊髓功能恢复。使用 越早越好，宜在伤后当日使用，用法:0.3mg 肌内注射，每3-4小时用l 次，持续3天。?其他药物:如二甲基亚矾(DMSO)、酶类(如猫蛋白酶、玻璃酸酶、腆蛋白酶)，巴比妥类尚处于实验研究阶段。 4(康复治疗 (1)高压氧治疗:高压氧治疗可以增力口血氧含量，改善组织供氧，使受伤 9 脊髓的缺氧得以,缓解或改善，减轻脊髓的充血和水肿，对脊髓功能的恢复有良好作用。另外，组织氧含量的增加可以促进损伤部位新生的成纤维细胞的胶原合成，增加受伤脊髓的胶原形成。实验研究表明，_ L 述的病理生理改变与高压氧的压力一时程和起始时间有密切关系。目前多主张在脊髓损伤后早期4-6 小时开始以(2.026-2.532 )×105Pa的高压氧治疗，2-3 次,天，每次90-120 分钟。连续3 天。但必须注意，高压氧治疗有氧中毒的可能，一旦出现全身不适、耳鸣、恶心、头痛、嗜睡以及其他氧中毒症状，应及时中断治疗。 (2)四肢肌肉关节的主动被动锻炼。 (3)针灸、按摩等。 【疗效评定标准】 优 损伤平面以下肢体感觉、运动正常、大小便功能正常。 良 损伤平面以下肢体感觉、运动基本正常、主要肌肉力量在4 级以上，可脱拐行走，大小。便功能基本正常。 可 损伤平面以下肢体感觉、运动部分恢复，大部分主要肌肉力量在3 级以上，大小便功能基本正常。需靠拐杖行走。 差 损伤平面以下肢体感觉、运动恢复不明显或者不恢复，大小便功能障碍。 肱骨干骨折 【定义】 肱骨干骨折是指肱骨外科颈以下、肱骨内外上髁2cm以上的骨折，占全身骨折的3.5%。 【诊断依据】 1、病史 好发于青年人，多有明确外伤史，直接暴力与间接暴力均可致病。一般中上段骨折多为直接暴力所致，中下段骨折多为间接暴力所致。 2、症状和体征 ?上臂肿胀疼痛，相邻关节活动困难，骨折局部有环形压痛及纵轴叩击痛。?非嵌插型骨折可出现畸形、骨擦音及异常活动。若上段骨折合并肱盂关节脱位则出现方肩畸形。?如骨折合并桡神经损伤，可出现典型垂腕畸形和伸拇及伸掌指关节功能丧失，第1-2掌骨间背侧皮肤感觉障碍。 3、辅助检查 肱骨正侧位X 线片可确定骨折部位、类型及移位情况。 【证候分类】 按骨折部位分为三种类型。 1(肱骨干上1/3 骨折 多由直接暴力所致，伤肢压痛、叩击痛，功能障碍， 可有短缩崎形，骨折近端向前、内移位，远端多向上移位。 10 2(肱骨干中1/3骨折 多由直接暴力所致，伤肢压痛、叩击痛，功能 障碍，骨折近端向前、外移位，远端多向上移位，中下l/3骨折可损伤桡神经。 3(肱骨干下l/3 骨折 多由间接暴力所致，伤肢下段明显肿胀、压痛，可有成角、短缩及内旋畸形，骨折线多呈斜形或螺旋形。 【治疗】 1(非手术治疗 (l)单纯夹板(石膏)外固定:?适应证:移位不明显的裂纹骨折或无移位骨折。?操作方法:维持患肢原有体位，使用石膏托固定上臂及肩肘关节，若使用夹板固定，上1/3骨折超肩固定，下l/3骨折超肘固定。 (2)手法复位夹板(石膏)外固定:?适应证:较稳定肱骨横断骨折，短斜形骨折。手法复位后可达到功能复位的肱骨干骨折。功能复位的标准:2cm 以内的短缩、l/3以内的侧方移位、20?以内的向前成角、30?以内的外翻成角以及15?以内的旋转畸形。?操作方法:一助手把持患者肩部，另一助手牵拉患肢肘部，术者使用扳正、按压等手法使骨折复位后，使用夹板(石膏)外固定。若重登难以纠正，则可使用悬垂石膏固定。 (3)手法复位，经皮穿针固定:?适应证:复位后虽可达到功能复位，但属不稳定的肤骨干中上段骨折。?操作方法:复位成功后维持位置，若为上段或中段1/3 骨折，肩关节部位常规消毒铺巾，术者自肱骨大结节内侧进人一枚骨圆针，经折线进人远折端。若为下段1/3 骨折，则肘关节部位消毒铺巾，自鹰嘴窝进人一枚骨圆针，经折线进人近折端。针尾折弯剪短留于皮下，常规包扎，夹板(石膏)外固定。 2(手术治疗?适应证:胧骨干骨折合并肩关节脱位或神经损伤，或 手法复位失败，或陈旧骨折畸形愈合、不愈合。?操作方法:手术切开复位(植骨)，接骨板或带锁做内针固定。取上臂前外侧切口，切口自咏突开始，沿三角肌胸大肌间沟向下外至三角肌止点处，沿肤二头肌外侧缘向远侧延伸，至肘关节屈侧皮肤横纹上方。切口近端沿共角胸大肌间沟进入，剥离部分三角肌止点，显露脓骨近端;向下自脓二头肌与肱肌间隙进人，劈开肚肌，显露肤骨中段;肱骨下段骨折自肤肌与胧桡肌间隙进人，游离桡神经，橡皮条牵开保护，骨膜下剥离(显露并清理断端，使用钉板或髓内针固定。中下段骨折应注意保护桡神经，若合并桡神经或肱动脉损伤应同期处理。接骨板最好选用4.5mm 动力加压板，远、近折端至少由三枚螺钉固定，以获得足够的固定强度。带锁髓内钉的优点是软组织剥离少，术后可适当负重，用于粉碎性骨折时优点更为突出。 3(药物治疗 (l)中药治疗:创伤初期宜用活血化痕，消肿止痛药物，可内服活血灵，外 11 用展筋阶;中期癖血肿胀虽消而未尽，治宜和营生新，接筋续断，可内服三七接骨丸;后期宜养气血，补肝肾，壮筋骨，可内服筋骨痛消丸，外用展筋丹，亦可配合推拿按摩。 (2)西药治疗:早期运用活血化疲药物及脱水药物，消除肿胀，切开复位者，术前半小时预防性应用抗生素，一般不超过3天。 4(康复治疗 (1)功能锻炼:治疗期间应鼓励患者积极进行适当的练功活动。初期先让患者握拳，屈,伸肩肘腕关节，舒缩上肢肌肉等活动。后期可练习关 节各个方向活动，可进行伸肘屈肘、前臂旋转活动，进行爬墙锻炼，进行大、小云手等锻炼。活动范围及力量应循序渐进。 (2)物理疗法:可进行中药熏洗或理疗等。 【疗效评定标准】 优 骨折对位对线满意，骨折愈合，功能完全或基本恢复，肩肘关节活动正常，无疼痛。良达到功能复位的脓骨干骨折。功能复位标准:2cm 以内的短缩、1/3 以内的侧方移位、20?以内的向前成角、30?以内的外翻成角以及15?以内的旋转畸形。骨折愈合，功能恢复尚可，肩关节或肘关节功能丧失小于10 % ，偶有疼痛。 可 骨折功能复位，骨折延迟愈合，肩关节或肘关节活动度丧失小于10,-30% ，活动时有疼痛。 差 骨折对位差，未达到功能复位;骨折不愈合;肩关节或肘关节活动度丧失大于30% , 关节持续疼痛。 肱骨髁上骨折 【定义】 肱骨髁上骨折主要是指肤骨内外髁上下2cm 范围内的骨折，多发生于3-12 岁的儿童。骨折线常通过尺骨鹰嘴窝，大部分属于囊外骨折，但也有前或后侧关节囊破裂者，内侧柱易粉碎塌陷，肘内翻的发生率较高。 【诊断依据】 1(病史 多发生于3 一12 岁儿童，有明显的外伤史。 2(症状和体征 ?伤后肘部肿胀、疼痛、功能障碍，肱骨髁上有畸形、骨擦音(感)或异常活动，肘后三角关系正常。? 注意检查腕、手 部的感觉、运动，有无“垂腕”、“爪形”及“猿形”的手部畸形，以判断是否合并桡、尺或正中神经损伤。? 注意有无血管损伤的“5P”征。? 皮下有寮斑或触及近折端 12 骨茬者，谓“潜在开放性骨折”，说明损伤和移位严重。? 青枝嵌插型骨折以髁上处环周挤压痛为主要体征。 3(特殊检查 对合并血管、神经损伤者，可做彩色多普勒、肌电图等检查，以明确诊断。 4(辅助检查 X 线正侧位片即可确定骨折类型，必要时CT、MRI检查确诊。 【鉴别诊断, 1(肚骨保间骨折肱骨髁间骨折多见于成人，儿童甚少。X 线可见内、外髁间距增宽，并可触及异常活动及骨擦音(感)，严重者犹如“一袋子碎骨头”，对肘关节功能影响较大。低龄儿童的滑车骨能尚未骨化，通过髁间的折线不能从X 线片上直接看到，诊断比较困难。对于疑难病例可行CT、MRI检查确诊。 2(肚骨远端骨稀分离依据X 线片二者不难鉴别。仅当干能端骨片范围太小