【word】 碳酸氢盐透析中低血压发生的原因和处理方法

碳酸氢盐透析中低血压发生的原因和处理 路其龙李永强 碳酸氢盐透析中低血压发生的原因和处理方法 835000新疆伊犁州新华医院 doi:10.3969/j.issn.1007—614x.2011. 28.24O 碳酸氢盐透析中发生低血压反应是 临床常见的一种并发症.是指在血液透 析中平均动脉压(MAP)下降30mmHg (MAP=舒张压十1/3脉压差)或收缩压 <90mmHg. l临床表现为恶心,呕吐,打哈欠,抽 搐,便意,头晕,神志淡漠等均高度提示低 血压开始或已产生,应迅速采取相应措 施,绝大多数快速输入50%葡萄糖或生 理盐水,减慢血泵转速和超滤量均可缓 解. 血透患者产生低血压常见的因素有 如下几种:(1)容量过度急剧下降.可见 于:?未使用超滤控制装置;?透析间期 体重增长过快,超滤率增加;?过度超滤, 透后体重小于干体重;?不适当使用低钠 透析液.(2)管收缩不良.可见于:?使用 醋酸盐透析液;?使用正常温度透析液; ?透析过程中进食,组织缺血;?服用降 压药物;?自主神经功能紊乱;(3)有心脏 疾患,易出现低血压.(4)血压少见的原 因:如心肌梗死,心包填塞,隐性内脏出 血,败血症,透析器反应,溶血,空气栓塞 等.超滤液过快,过多,心血管顺应性下 降,服用过量的降压药物,植物神经功能 紊乱,透析液钠过低,透析液温度偏高,肝 素应用不当造成出血,严重的贫血,低蛋 白血症,心肌病,各种原因引起血容量下 降(如洗胃,出汗,腹泻,出血等). 从临床观察发现:发生低血压主 要原因为超滤液过多过快;心肌顺应性下 降所致. 人体血浆容量占体重的5%,以60kg 成人计算,血浆总量应为2500ml左右,人 体细胞液总量占体重的40%,占体液量 约70%.正常人体血管容量靠胶体渗透 压和晶体压维持.在血液净化中,我们超 滤的水分为血管内,但在整个超滤过程中 需要细胞内外液不断补充至血管内维持 平衡.一旦这种平衡失调加上心血管反 应低下,低血压迅速产生. 在血液透析中产生低血压的患者多 为老年人,长期血透和透析不充分患者, 提示老年人动脉硬化,心肌左心室肥大, 冠心病心肌供血不足,心肌病,心输出量 下降以及交感神经及心肺压力感受器反 射功能降低等诸因素为发病基础,在超量 脱水情况下,诱发低血压发生. 因此血透脱水量应有一个适度,一般 要求在两次透析期间体重不宜超过干体 重或上次下机时体重的4%一5%.以 60kg患者为例,每次血透4小时内不应 >3kg,如果体重超量过多,应增加一次血 透为宜.另外在尿毒症患者首次血透时 间不应常规4,5小时血透,给予2,3次 的诱导透析适应期,每次2,3小时,否则 过多代谢物质超滤.也易产生低血压或 失衡综合征,其机理是血管内液体反渗走 向高渗的细胞内. 所以在碳酸氢盐透析过程中要做好 低血压的防治措施,具体如下:?使用有 超滤控制的装置.?透析间期严格限制 体重增长,每天增长速度<lkg,防止脱水 过量或过度超滤.?注意调整患者的干 体重.?监测透析液钠浓度,应大于或等 于血钠水平.?有发生低血压倾向的患 者,透析前不要服用降压药,合理使用降 压药,透析过程中不要进餐.?不使用醋 酸盐透析液.?对一些患者适当使用低 温透析液.?改善心功能. 透析低血压可分两种:透析中发作型 低血压和慢性持续性低血压.前者常伴 有心血管疾病,后者多见于无肾或长期血 液透析患者. 血透患者在控制超滤量和血浆胶体 渗透压情况下,血浆晶体渗透压便是一个 重要因素.血管内晶体压钠离子浓度在 血液透析液中低于或等于血管外体液,将 影响血管的再灌注.基于这个基础如何 稳定血管内晶体压,也就可以降低低血压 的发生率. 在血液透析过程中低血压的常规处 理有:(1)让患者平卧,头低位.(2)停止超 滤,减慢血流速至100m]/分左右.(3)寻 找原因,对症处理.(4)快速静脉注入 50%葡萄糖60ml或生理盐水100, 200ml,如有可能可给予输血,血浆或白蛋 白.如输液量超过500ml,血压仍未回 升,可酌情应用升压药,如仍无效,应停止 血透.对于心功能不全或老年反复发生 低血压的患者,建议其改做血液滤过或腹 膜透析.另外,目前临床采用几种方法: 均以提高血钠即晶体压为主,又避免长期 高钠引起口干,喉痛和干体重增加:?血 透中可调钠的调剂;?单超血透序贯透 析;?血液滤过;?碳酸氢钠输入法;?强 心,升压药物的应用. 可调钠的调制为两种:?超滤中钠曲 线模式,开始血透时,将血透透析液钠浓 度调至150mmol/L,以后每小时降 5mmoi/L至135mmoVL.?开始将透析 液钠离子调至150mmol/L,血透2,3小 时左右,透析结束前2—3小时降至 135mmol/L.这两种方法可使低血压发 生率下降70%,肌肉痉挛下降88%,透析 中心衰下降65%. 单超血透序贯透析:常用于透析间歇 体重增加3kg以上患者,先采用单超增加 3kg以上的体液一般在2,3kg,时间45 分钟左右,超滤率30ml/(kg?小时).然 后再正常血透,可使低血压发生率下降 60%以上.其原理单超同步清除水分和 电解质以及毒素,溶质不发生变化,胶体 渗透压上升,使细胞内组织间液水分流向 血管,使血管充盈. 血液滤过:其适应证和机理同上. 碳酸氢钠输入法:在血透约1个小时 后从静脉缓慢输入5%碳酸氢钠100— 150ml造成低PCO:,使化学感受器激活, 增加交感神经反射,纠正酸中毒,同时亦 增加血浆晶体渗透压的上升. 盐酸多巴酚丁胺的应用:在上述4种 方法应用无效的情况下,并纠正了贫血, 低蛋白血症,频繁有低血压反应又伴心功 能不全或心衰可采用此方法.方法:盐酸 多巴酚丁胺5,10~g/(kg?分)静滴,维 持血压正常范围值或从肝素泵输入.多 巴酚丁胺作用于p,肾上腺受体,加强心 肌收缩功能,提高心肌左心室射血分数, 升高血压. 中国社区医师?医学专业2011年第28期(第13卷总第289期)247