湖北省护士执业注册体格检查表

附件2： 湖北省护士注册体格检查表 姓 名 性 别 出生年月 照片 身份证号 联系电话 工作单位（毕业院校） H:\fanwen caiji two\市农林渔业局关于进一步做好离退休人员管理工作的意见.doc 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） 精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ 内 科 血压 / mmHg 心脏 医师意见 签字 呼吸系统 腹部器官 神经系统 其他 外 科 身高 cm 体重 Kg 医师意见 签字 皮肤 颈部 脊柱 四肢关节 肛门生殖器 其他 眼 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 色觉功能 医师意见 签字 左 左 眼底 其他 耳 鼻 喉 科 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见 签字 唇腭 嗅觉 耳鼻咽喉 其他 心电图检查 医师签名： 胸部X线检查 医师签名： 腹部超声检查 医师签名： 化验单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、肾功能） 主检医师签字： 体检医院公章 年 月 日