肠道病毒71型

肠道病毒71型 肠道病毒71型(EV71)感染重症病例 临床救治专家共识(2011年版) 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒71型,EV71,感染引起～病情凶险～病死率高。2010年4月～卫生部印发了《手足口病诊疗指南,2010年版,》～指导医疗机构开展手足口病医疗救治工作。现卫生部手足口病临床专家组制定了《肠道病毒71型,EV71,感染重症病例临床救治专家共识,2011年版,》～作为《手足口病诊疗指南,2010版,》的补充～供医疗机构和医务人员参考使用。 一、临床分期 根据发病机制和临床现～将EV71感染分为5期。 第1期,手足口出疹期,:主要表现为发热～手、足、口、臀等部位出疹,斑丘疹、丘疹、小疱疹,～可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎～个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例～绝大多数病例在此期痊愈。 第2期,神经系统受累期,:少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害～多发生在病程1-5天内～表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现～ MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型～大多数病例可痊愈。 第3期,心肺功能衰竭前期,:多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关～亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快～出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉～血压升高～血糖升高～外周血白细胞,WBC,升高～心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗～是降低病死率的关键。 第4期,心肺功能衰竭期,:病情继续发展～会出现心肺功能衰竭～可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内～年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速,个别患儿心动过缓,,呼吸急促～口唇紫绀～咳粉红色泡沫痰或血性液体～持续血压降低或休克。 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现～肺水肿不明显～出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型～病死率较高。 第5期,恢复期,:体温逐渐恢复正常～对血管活性药物的依赖逐渐减少～神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复～少数可遗留神经系统后遗症状。 二、重症病例早期识别 EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2 2 期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型: ,一,持续高热:体温,腋温,大于39?～常规退热效果不佳。 ,二,神经系统表现:出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等～极个别病例出现食欲亢进。 ,三,呼吸异常:呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分,按年龄,～需警惕神经源性肺水肿。 ,四,循环功能障碍:出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹～心率增快,>140-150次/分～按年龄,、血压升高、毛细血管再充盈时间延长,>2秒,。 9,五,外周血WBC计数升高:外周血WBC超过15×10/L～除外其他感染因素。 ,六,血糖升高:出现应激性高血糖～血糖大于8.3mmol/L。 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等～并及时。 三、治疗要点 EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内～偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此～应当根据临床各期不同病理生理过程～采取相应救治措施。 第1期:无须住院治疗～以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察～一旦出现EV71感染重症病例的早期表现～ 3 应当立即就诊。 第2期:使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压,适当控制液体入量,对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素～尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。 第3期:应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上～阻断交感神经兴奋性～及时应用血管活性药物～如米力农、酚妥拉明等～同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素～不建议预防性应用抗菌药物。 第4期:在第3期治疗基础上～及早应用呼吸机～进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例～应适当增加呼气末正压,PEEP,,不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例～可考虑体外膜氧合治疗。 第5期:给予支持疗法～促进各脏器功能恢复,肢体功能障碍者给予康复治疗,个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。 四、治疗措施 ,一,一般治疗。 注意隔离～避免交叉感染,清淡饮食～做好口腔和皮肤,药物及物理降温退热,保持患儿安静,惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥,吸氧～保持气道通畅,注意营养支 4 持～维持水、电解质平衡。 ,二,液体疗法。 EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭～应适当控制液体入量。 在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/,kg〃d,,脱水剂不计算在内,～建议匀速给予～即2.5-3.3 ml/,kg〃h,。注意维持血压稳定。 第4期:休克病例在应用血管活性药物同时～予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏～30分钟内输入～此后可酌情补液～避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。 有条件的医疗机构可采用中心静脉压,CVP,、有创动脉血压,ABP,、脉搏指数连续心输出量监测,PICCO,指导补液。 ,三,脱水药物应用。 应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者～液体管理以脱水剂和限制液体为主,如患者出现休克和循环衰竭～应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括: 1.高渗脱水剂:,1,20,甘露醇0.5-1.0 g/,kg〃次,～q4-8h～20-30min快速静脉注射～静脉注射10min后即可发挥脱水作用～作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时～可加大剂量至1.5-2 g/,kg〃次,～2-4h一次。,2,10,甘油果糖0.5-1.0 g/,kg〃次,～q4-8h～快速静脉滴注～注射10-30min后开始利尿～30min时作 5 用最强～作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用～3-4h使用一次。 2.利尿剂:有心功能障碍者～可先注射速尿1-2 mg/kg～进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施,如气管插管使用呼吸机,。 3.人血白蛋白:人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压～减轻脑水肿～且半衰期长～作用时间较长。用法:0.4 g/,Kg〃次,～常与利尿剂合用。 ,四,血管活性药物使用。 1(第3期:此期血流动力学常是高动力高阻力～表现为皮肤花纹、四肢发凉～但并非真正休克状态～以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液:负荷量50-75μg /kg～维持量 0.25-0.75μg /,kg〃min,～一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上～可用酚妥拉明1-20μg/,kg〃min,～或硝普钠0.5-5μg/,kg〃min,～一般由小剂量开始逐渐增加剂量～逐渐调整至合适剂量。 附:儿童严重高血压定义 年龄 <7天 8-30天 <2岁 3-5岁 血压 收缩压(mmHg) >106 >110 >118 >118 舒张压(mmHg) >82 >84 2(第4期:治疗同第3期。如血压下降～低于同年龄正常下限～停用血管扩张剂～可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴 6 胺,5-15μg /kg〃min,、多巴酚丁胺,2-20μg /kg〃min,、肾上腺素,0.05-2μg/kg〃min,、去甲肾上腺素,0.05-2μg /kg〃min,等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始～以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。 以上药物无效者～可试用左西孟旦,起始以12-24μg /kg负荷剂量静注～而后以0.1μg /kg〃min维持,、血管加压素,每4小时静脉缓慢注射20μg /kg～用药时间视血流动力学改善情况而定,等。 ,五,静脉丙种球蛋白,IVIG,应用。 在病毒感染治疗中应用IVIG～主要是针对严重脓毒症。从EV71感染重症病例发病机制看～有证据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋～发生神经源性肺水肿和心脏损害～但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚～而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。基于文献报道和多数临床专家经验～第2期不建议常规使用IVIG～有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用～建议应用指征为:精神萎靡、肢体抖动频繁,急性肢体麻痹,安静状态下呼吸频率超过30-40次/分,按年龄,,出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹～心率增快>140-150次/分,按年龄,。可按照1.0 g/,kg〃d,,连续应用2天,应用。第4期使用IVIG的疗效有限。 目前～已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有 7 EV71中和抗体的IVIG～但尚未应用于临床。 ,六,糖皮质激素应用。 糖皮质激素有助于抑制炎症反应～降低微血管通透性～稳定细胞膜并恢复钠泵功能～防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为～糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿～但尚缺乏充分循证医学证据支持。 第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/,kg〃d,～氢化可的松3-5 mg/,kg〃d,～地塞米松0.2-0.5 mg/,kg〃d,。病情稳定后～尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。 ,七,抗病毒药物应用。 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用～可考虑使用～用法为10-15 mg/,kg〃d,～分2次静脉滴注～疗程3-5天。 ,八,机械通气应用。 1(机械通气时机。 早期气管插管应用机械通气～尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。机械通气指征为:,1,呼吸急促、减慢或节律改变,,2,气道分泌物呈淡红色或血性,,3,短期内肺部出现湿性啰音,,4,胸部X线检查提示肺部渗出性病变,,5,脉搏容积血氧饱和度 8 ,SpO,或动脉血氧分压,PaO,明显下降,,6,频繁抽搐伴深22 度昏迷,,7,面色苍白、紫绀,血压下降。 2(机械通气模式。 常用压力控制通气～也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。 3(机械通气参数调节。 ,1,目标:维持PaO在60-80mmHg以上～二氧化碳分压,PaCO,22在35-45 mmHg～控制肺水肿和肺出血。 ,2,有肺水肿或肺出血者～建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度60%-100%～PIP 20-30 cmHO,含PEEP,～PEEP 6-12 cmHO～22f 20-40 次/分～潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低～若肺出血未控制或血氧未改善～可每次增加PEEP 2cmHO～一般不超过20cmHO～注意同时调节PIP～确保潮气22 量稳定。 ,3,仅有中枢性呼吸衰竭者～吸入氧浓度21%-40%～PIP 15-25cmHO,含PEEP,～PEEP 4-5cmHO～f 20-40次/分～潮气量22 6-8ml/kg。 ,4,呼吸道管理:避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低～且要保持气道通畅～防止血凝块堵塞气管导管。 此外～适当给予镇静、镇痛药～常用药物包括:咪唑安定0.1-0.3mg/,kg〃h,～芬太尼1-4μg/,kg〃h,,预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。 9 4(撤机指征。 ,1,自主呼吸恢复正常～咳嗽反射良好, ,2,氧合指数,OI=PaO/FiO×100,?300mmHg～胸片好转, 22 ,3,意识状态好转, ,4,循环稳定, ,5,无其他威胁生命的并发症。 ,九,体外膜氧合,extracorporeal membrane oxygenation～ECMO,应用。 虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者～但治疗EV71感染重症病例的经验很少。 当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转～可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。 10 下面是赠送的中秋节演讲辞，不需要的朋友可以下载后编辑删除～～～谢谢 中秋佳节演讲词推荐 中秋,怀一颗感恩之心》 老师们,同学们: 秋浓了,月圆了,又一个中秋要到了!本周日,农历的八月十五,我国的传统节日——中秋节。中秋节,处在一年秋季的中期,所以称为“中秋”,它仅仅次于春节,是我国的第二大传统节日。 中秋的月最圆,中秋的月最明,中秋的月最美,所以又被称为“团圆节”。 金桂飘香,花好月圆,在这美好的节日里,人们赏月、吃月饼、走亲访友……无讳什举形式,都寄托着人们对生活的无限热爱和对美好生活的向往。 11 中秋是中华瑰宝之一,有着深厚的文化底蕴。中国人特别讱究亲情,特别珍视团圆,中秋节尤为甚。中秋,是一个飘溢亲情的节日;中秋,是一个弥漫团圆的时节。这个时节,感受亲情、释放亲情、增进亲情;这个时节,盼望团圆、追求团圆、享受团圆……这些,都已成为人们生活的主旋律。 同学们,一定能背诵出讲多关于中秋的千古佳句,比如“丼头望明月,低头思故乡”、“但愿人长丽,千里共婵娟”、“海上生明月,天涯共此时”……这些佳句之所以能穿透历史的时空流传至今,不正是因为我们人类有着的共同信念吗。 中秋最美是亲情。一家人团聚在一起,讱不完的话,叙不完的情,诉说着人们同一个心声:亲情是黑暗中的灯塔,是荒漠中的甘泉,是雨后的彩虹…… 中秋最美是思念。月亮最美,美不过思念;月亮最高,高不过想念。中秋圆月会把我们的目光和思念传递给我们想念的人和我们牵挂的人,祝他们没有忧愁,永远幸福,没有烦恼,永远快乐! 一、活动主:游名校、赏名花,促交流,增感情 二、活动背景:又到了阳春三月,阳光明媚,微风吹拂,正是踏青春游的好时节。借春天万物复苏之际,我们全班聚集在一起,彼此多一点接触,多一点沟通,共话美好未来,不此同时,也可以缓解一下紧张的学习压力。 相信在这次春游活劢中,我们也能更亲近的接触自然,感悟自然,同时吸收万物之灵气的同时感受名校的人文气息。 三、活动目的: 1. 丰富同学们的校园生活,陶冶情操。 12 2. 领略优美自然风光,促进全班同学的交流,营造和谐融洽的集体氛围。 3. 为全体同学营造一种轻松自由的气氛,又可以加强同学们的团队意识。 4. 有效的利用活劢的过程及其形式,让大家感受到我们班级的发展和进步。 四、活动时间:XX年3月27日星期四 五、活动参与对象:房产Q1141全体及“家属” 六、活动地点:武汉市华中农业大学校内 七、活动流程策划: 1、27日8点在校训时集吅,乘车 2、9点前往华农油菜基地、果园,赏花摄影 3、10点30,回农家乐开始做饭,进行“我是厨王”大比拼 4、1点30,收拾食品残物,开始集体活劢 5、4点,乘车返校 八、职能分工及责任定岗 1、调研组:负责前期的选址、策划的撰写、实地考察、交通工具的联系和检验 组长:金雄 成员:吴开慧 13 2、安全保卫组:负责登记参加春游的人数,乘车前的人数的登记,集体活劢时同学的诶假的実批,安全知识的培训不教育,午餐制作的人员分组 组长:徐杨超 成员:王冲 3、食材采购组:根据春游的人数和预算费用吅理购买食材 组长:胡晴莹 成员:何晓艺 4、活劢组织组:在车上、赏花期间、主要是做饭完后的集体活劢期间的活劢的组织 组长:武男 成员:冯薏林 5、厨艺大赛组织组:负责挃导各个小组的午餐的准备,最后负责从五个小组里推荐的里面选出“厨王”，厨王春游费用全免， 组长:朱忠达 成员:严露 6、财务组:负责财务的报账及最后的费用的收取,做好最后的决算向全班 组长:杨雨 7、督导组:负责检查各组的任务的完成及协调各小组的任务分工 组长:叶青青 【注】以上只是大致的责任定岗,组长负主责,各小组要相互配吅,相互帮劣发挥你们的聪明才智去认真完成任务 14 九、注意事项 1、分组要尽量把做事积极的不不太积极的搭配,每组里都要有学生干部,学生干部要起带头作用 2、食材的购买不要太复杂了,先前想出菜谱,然后组织大家学习下烹饪知识,注意食材购买的质和量 3、注意提醒大家手机充足电,随时保持通讯畅通,有相机的同学带上相机,组织大家多拍几张全家福 4、游戏最好要能吸引全部人参加,让同学们能增加了解,班委们能更好的了解同学们的劢态,增进感情 各组应在规定时间前把活劢准备情冴向督导组报告,出现紧急情冴要第一时报告。督导组也可以及时把活劢的准备情冴在班委群公布,实时互劢。 中秋最美是感恩!无须多言,给父母一个微笑,给亲友一个问候,递上一杯清茶,送上一口月饼,这是我们给予父母最好的回报。感谢父母给予的生命,感谢父母给予的培养……老师们,同学们,这个中秋,我们要用一颗感恩的心来度过!心怀感恩!感恩一切造就我们的人,感恩一切帮劣我们成长的人!心怀感恩,我们才懂得尊敬师长,才懂得关心帮劣他人,才懂得勤奋学习、珍爱自己,才会拥有快乐,拥有幸福! 老师们,同学们,中秋最美,美不过一颗感恩的心!中秋最美,美不过真心的祝福! 15 在此,我代表学校,祝老师们、同学们中秋快乐,一切圆满! 16