【doc】 锁骨下静脉双腔导管在血透中的应用

【doc】 锁骨下静脉双腔导管在血透中的应用 锁骨下静脉双腔导管在血透中的应用 第27卷第6期 2005年12月 右江民族医学院 JournalofYoujiangMedicalCollege{orNationalities V01.27No.6 Dec.2005 锁骨下静脉双腔导管在血透中的应用 冼翠华.姜松青.钟业娟.张月玲 (广东省江门市中心医院,广东江门529000) 摘要:目的回顾分析使用锁骨下静脉双腔导管作为血液透析通路的临床效果.方法对176例接受血透治疗的患 者行锁骨下静脉置管建立血透通路,评价其透析的充分性,并与颈内静脉导管法进行对比研究,观察置管后感染,出血, 导管内血栓形成,导管脱落并发症发生情况并探讨其处理方法.结果锁骨下静脉导管法的血透充分性与颈内静脉导 管法差异无显着性(P>0.05).两组患者置管后并发症发生率差异也无显着性(P均>0.05).结论使用锁骨下静 脉双腔导管建立血透通路具有稳定可靠,患者容易接受,并发症少,可较长时间置管等优点,能达到充分透析,是目前血 液净化一种理想的血液通路. 关键词:肾功能衰竭;肾透析;锁骨下静脉;导管,留置 中图分类号:R586.12,R459.5文献标识码:B文章编号:1001—5817(2005)06—0823—02 2000年以来,我们对176例急,慢性肾功能衰竭(ARF, CRY)患者采用锁骨下静脉双腔导管作为临时血透通路,现对其 临床效果与颈内静脉导管法的血透效果进行比较,现如 下. 1资料和方法 1.1一般资料本组274例ARF,CRF中,男144例,女130 例,年龄14,87岁,其中ARF46例,CRF228例(原发病包括 急性肾小管坏死14例,急性间质性肾炎12例,急性肾小球肾炎 9例,IgA肾病7例,慢性肾小球肾炎114例,高血压肾病35例, 糖尿病肾病22例,狼疮性肾炎20例,梗阻性肾病16例,痛风性 肾病12例,先天性多囊肾7例,其它6例).其中行锁骨下静脉 置管组176例,行颈内静脉置管组98例.透析前血尿素氮水平 为46.8?20.7mmol/L,血肌酐水平为1264.8?472.6tzmol/L, 血红蛋白含量为40,98g/L. 1.2材料德国生产的双腔导管,型号:12Fr×16cm,Arrow. 1.3方法两组病例均采用血透前床边插管?锁骨下静脉 置管:患者取平卧位,头转向对侧,以锁骨中点内侧l,2cm处 向下一横指为穿刺点,经严格消毒后作局部麻醉,用配套的穿 刺针于定位点与皮肤成30.紧贴着锁骨底部向内上方向斜进. 穿刺成功后按配套步骤留置双腔导管,最后缝线固定,消毒后 盖上无菌纱布.插管成功后即可行透析治疗.?颈内静脉置 管:患者取平卧位,头转向对侧,以胸锁乳突肌二头夹角顶点为 穿刺点,消毒,局麻后用配套的穿刺针于定位点与皮肤成35, 40.向同侧乳头方向进针,穿刺成功后其余步骤同锁骨下静脉置 管. 2结果 2.1锁骨下静脉置管成功率锁骨下静脉置管组176例患者 均首选右侧锁骨下静脉穿刺,其中157例为一次性置管成功, 占89.20%;另l9例因右侧穿刺过程均无探及血管而改穿左侧 锁骨下静脉. 2.2两组血透充分性比较锁骨下静脉双腔导管留置时间为 12--152天,平均留置92天,使用次数平均32次.血流量平均 200ml/min,达到血透.透析后血尿素氮水平为20.2?10. 7mmol/L,血肌酐水平为784.1?293.1mmol/L.根据血透前后 尿素氮水平分别计算两组的平均尿素清除指数(KT/V值),公 式为KT/v=1.18[一In(R)].以KT/V?1为达到充分透析 的,对两组的KT/,,值进行比较,两组血透充分性差异无 显着性(P>0.05),见1. 2.3两组置管后并发症两组置管后感染,出血,导管内血栓 形成,导管脱落并发症发生率差异无显着性(P均>0.05),见 表2. 3讨论 3.1稳定可靠的血管通路是进行血透的重要保证ARF或 CRF内瘘成熟前血管通路的建立,是血液净化治疗的必要步 骤.动静脉直接穿刺透析,血流量难保证,多次外周穿刺可破 坏血管,病人也较痛苦.而锁骨下静脉穿刺插管术操作简单, 安全,血流量充足,使用方便.本组176例患者均能穿刺置管 成功,血流量平均200ml/min,KT/V?1占84.09%,其血透充 分性与颈内静脉导管组差异无显着性(P>0.05).锁骨下静 脉置管后穿刺部位的皮肤易保持清洁,保留导管方便,患者可 以自由活动.而颈内静脉置管后头颈部运动受限,管道难固 定,且影响外观,部分患者较难接受.部分病例(15.91%)KT/ v<1考虑与下列因素有关:血流量不足,导管出入口较近存在 心肺再循环. 表1锁骨下静脉置管组与颈内静脉置管 组KtAr值比较() =0.008,P>0.05 表2两组置管后并发症情况(,%) 3.2并发症及处理176例患者进行锁骨下静脉置管时未出 现心律失常,气胸,血胸,心房破裂,上腔静脉穿孔等严重并发 症;最常见的是感染,其次是出血,导管内血栓形成,导管脱落, 与颈内静脉置管组比较差异无显着性(P均>0.05).处理方 法:?感染:与导管相关的感染仍旧是影响其存留时间的主要 并发症…1.锁骨下静脉插管感染率为8%--20%L2J.本组感染 率为15.91%,以导管皮肤入El处感染多见.加强局部的换药 (每次消毒后可涂上百多邦),可有效预防.如血透时患者出现 不明原因寒颤,高热,在排除其它感染灶的前提下,应考虑留置 导管内细菌繁殖致全身感染的可能,应予以拔管,取导管尖端 进行细菌培养,合理应用抗生素可痊愈.?出血:多在置管3 天内发生,主要表现为导管皮肤出El处渗血或局部血肿形成. 可能与插入扩张管过深或反复穿刺血管损伤较重有关.可予 局部压迫止血及全身使用止血药,同时调整抗凝剂用法.?导 管内血栓形成:部分病人(13.07%)在导管内出现血栓形成,考 虑与封管时肝素用量不足有关.注意在封管前动静脉导管内 应分别注入10,20n1l生理盐水,以保证管腔内无血后再用浓 一 823— 2005年右江民族医学院第6期 肝素盐水封管.血透前一旦发现留置管血栓栓塞,采用尿激酶 溶栓法,可使90%--95%的血栓得以溶解-3J.使用尿激酶5, 15万U加生理盐水3,5ml封管,保留15,20min,回抽出被溶 解的纤维蛋白或血凝块. 3.3双腔导管留置的时间ARF患者待临床症状好转,肾功 能恢复就可以拔管.CRF患者当病情稳定,且待内瘘发育成熟 (一般在术后30天),开始内瘘穿刺透析时,就可以拔管.本组 病例锁骨下静脉双腔导管平均留置时间为92天,比文献报 道…4的平均84天长,为内瘘成熟创造条件. 我们认为,应用锁骨下静脉双腔导管建立血透通路具有稳 定可靠,患者容易接受,并发症少,可较长时间置管等优点,能 达到充分透析,是目前血液净化一种理想的血液通路. 参考文献: [1]王梅.中心静脉留置导管在血液净化中应用的经验[J].肾 脏病与透析肾移植杂志,2002,11(4):352. [2]管德林.血管通路[A].陈香美.现代慢性肾衰治疗学 [M].北京:人民军医出版社,2001.75. [3]叶朝阳.血液透析血管通路[A].王质刚.血液净化学 [M].第2版.北京:北京科学技术出版社,2003.106. [4]刘平.血液透析的血管通路[A].王海燕.肾脏病学[M]. 第2版.北京:人民卫生出版社,1997.1460. 收稿日期:2005—07—19 缺血性脑血管病患者血浆D一2聚体测定的临床意义 谢胜芳 (广西壮族自治区人民医院老年神经科,广西南宁530021) 关键词:脑梗塞;椎底动脉供血不足;血浆;D一2聚体 中图分类号:R743.33文献标识码:B文章编 号:1001—5817(2005)06—0824—01 D一2聚体是交联纤维蛋白的特异降解产物,其水平的增高 反映着继发性纤溶的增强.我们采用酶联免疫吸附实验 (ELISA)双抗体夹心法检测35例急性脑梗塞,45例椎底动脉 供血不足病人和33例正常人血浆D一2聚体的含量;并对急性 期和恢复期脑梗塞D一2聚体的含量进行对比并分析,现报告 如下: 1资料和方法 1.1研究对象系2002年9月,2003年l1月我科住院病 人,全部病例经头颅CT或MRI确诊.1月内未服用抗血小板 药物,抗凝药物及影响纤溶性药物.排除脑出血及心,肝,肾, 血液系统疾病患者.其中急性期脑梗塞组35例,男28例,女7 例,年龄74.4?8.8岁,椎底动脉供血不足组45例,男31例,女 14例,年龄71.2?11.1岁.设33例健康体检者为正常对照 组,男21例,女12例,年龄67.3?7.9岁. 1.2方法患者入院后第2天早晨取空腹静脉血3ml(急性 期),并在治疗后第3周(恢复期)同上抽血3ml,对照组取空腹 静脉血3ml,用ELISA双抗体夹心法检测血浆D一2聚体的含 量,试剂盒为福建太阳技术公司生产试剂盒,用DenlyWellsean 自动酶标仪定量测定D一2聚体含量. 1.3统计学处理计量数据以?S表示,组问比较采用t检 验. 2结果 脑梗塞组治疗后3周D一2聚体水平较急性期有明显改善 (P<0.01),与椎底动脉供血不足组,正常对照组比较差异有 高度显着性(P均<0.01).但椎底动脉供血不足组治疗前后 无明显改变(P>0.05),与对照组比较差异无显着性(P>0. 05).见表1. 3讨论 急性脑梗塞的主要原因分为脑动脉硬化性的血栓形成和 血栓栓塞,是常见的高凝性疾病,其病理生理过程与血管内皮 损伤,胶原暴露,血小板粘附,聚集和释放增加有关,使凝血亢 进….在凝血过程中,凝血酶在水解纤维蛋白原后,即相继释 放出纤维蛋白肽A(FPA)和肽B(H)B),剩余部分为可溶性纤维 蛋白单体(sFM);在转谷酰氨酶的作用下,sFM转变为纤维蛋 白,继而血液凝固,其过程是在一系列交联后完成,此后所形成 的纤维蛋白性质稳定,一般不再溶解,但可被纤维酶所降解,交 ?--—— 824?--—— 联纤维蛋白在纤溶酶的降解过程中逐渐生成若干多聚体,D一2 聚体即是其特异的降解产物之一.其是交联纤维降解的最小 肽段,在血浆中稳定性好,敏感性高,特异性高.D一2聚体升高 表明体内的血栓形成和溶解均增强. 表1缺血性脑血管病治疗前后D一2聚体含量测定结果 (单位:mg/L) 与本组急性期比较,a:t=12.47,P<0.0t,b:t=1.68,P >0.05;与椎底动脉供血不足组比较,c:t=6.21,P<O.01;与 对照组比较,d:t=6.13,P<0.01,e:t=O,P>0.05 本组发现,在急性期脑梗塞组与椎底动脉组及对照组比较 差异有高度显着性,这可能与急性期脑梗塞脑组织损伤释放组 织凝血因子以及颅内压升高,通过不明原因的神经源性或激素 性机制,激活凝血导致体内高凝低溶的失衡状态,机体出现代 偿性的纤溶活性增高有关J.治疗后缓解期D一2聚体浓度虽 有下降,但与对照组比较仍维持在较高水平,这可能与缓解期 继发纤溶亢进有关.本组有1例患者在发病1个半月后血浆D 一 2聚体水平仍很高,临床症状没有明显减轻,2个月后肢体瘫 痪逐渐恢复,再次复查血浆D一2聚体水平有所下降.故聚体 的变化可作为脑梗塞疗效及预后判断的客观指标. 参考文献: [1]TakanoK,YamaguchiT,UchhidaK,Markersofahyper— coaguliablestatefollowingacuteisch~nicstroke[J].Stroke, 1992,23(2):194—198. [2]向强,李昆,文亮.急性脑梗死患者血浆D一2聚体动态变 化与预后关系研究[J].第三军医大学,2003,25(7): 641—643. 收稿日期:2005—04—27