《人身保险》案例库答案

. 案例1. 艾某夫妇在儿子6岁时，为他买了一份“少儿一生幸福”保险，每年的保险费720元，交费期11年，后因夫妻感情不合离婚，艾永的儿子选择跟着母亲一起生活。2002年10月，艾前妻雪梅到人寿保险公司续交保险费时，得知儿子的保险已被艾永退掉，此前交纳的3600元保险费也已被领走。雪梅认为，前夫擅自将赠与儿子的保险金领走，侵犯了儿子的合法权益。在雪梅母子多次索要未果的情况下，艾永被告上法庭，要求其立即返还赠与的保险金，并承担诉讼费用。在法庭上，被告艾某辩称，为儿子投保、退保，是一种保险关系，作为投保人，有权决定停止交纳保险费或解除保险合同，退保金理应由投保人所有，即使与原告存在赠与关系，也只是一种道义上的赠与，作为赠与物的保险金，投保人是可以收回的。 请结合人身保险学的基本原理分析法院应如何判决 案例评析  首先，分析一下此份保险合同的合同关系人： 投保人：艾永 保险人：某人寿保险公司 被保险人：艾文  其次，分析一下本案例的两个争议点：  作为投保人是否有权决定停止缴纳保费或解除保险合同。 根据《中华人民共和国保险法》规定：退保是指在保险合同没有完全履行时，经投保人向被保险人申请，保险人同意，解除双方由合同确定的法律关系。可见，艾永作为投保人的确有权利解除保险合同，但是必须经过被保险人，也就是艾永的儿子艾文的同意。但是，显然艾文对保险合同的解除并不知情；所以，艾永解除保险合同的行为并不合法。  由于孩子未成年而孩子又选择跟着母亲一起生活，这个时候父亲对于孩子的监护权在法律上就归属于母亲。投保人解除合同，要取得被保险人的同意，由于孩子没有成年，那么其母亲对孩子有监护权，那么父亲的退保就要张雪梅的同意。但从此案的情况来看，他的退保行为并没有获得其母亲的同意，那么他退保收入所得就理应时双方协商处理。 退保金的归属：退保金由保险公司给付，退保金的归属由投保人和被保险人商议决定。故而投保金的归属问题应该由艾永和张雪梅、艾文商议决定。而并不是单单归于艾永所有。  启示：这一纠纷的产生不仅仅是由于艾某夫妇解除了婚姻关系而导致的连锁反应，保险公司在这次纠纷中也负有一定的责任。在艾永办理退保的时候，并没有获得儿子的同意，更没有获得张雪梅的同意，其实他这种解除合同的行为是无效的，这就说明保险公司在审核时并不完善，故而才导致了这样一种纠纷。希望保险公司能加强日常管理，防范一些不必要发生的事情发生，减少客户和自身的麻烦。 案例2. 王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3月1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。1999年10月10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。王某的受益人遂向法院提起公诉。 请结合人身保险的基本原理分析保险公司是否应承担赔偿责任？ 　案例分析： 　　这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。 　　自杀条款和复效条款是人寿保险单中常见的条款。根据我国《保险法》第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。根据《保险法》第五十八条的规定，合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复(即复效)。那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢?对此，《保险法》并未作出明确规定。 　　本案中，当事人双方签订的是商业性保险合同，在不违背法律和社会公共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准，即应以合同成立日为准，这是因为： 　　我国《保险法》第30条规定："对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。"根据这一规定，既然《保险法》和本案中双方签订的合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出规定，就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。 　　根据《合同法》的相关原理来分析，合同效力的"中止"不同于"终止"，"中止"仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复，所有原条款包括自杀条款在内，在没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原始状态(即合同成立之日)，因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。 　　本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人。 案例3. 1999年3月，姚某以自己为被保险人向某保险公司投保了“鸿寿养老保险”，保单中约定姚某为被保险人，受益人一栏为空白，保险金额为16万元。2000年5月，姚某与郑某结婚。郑某为再婚并与前夫生有一子。2001年2月，被保险人姚某在家中阳台晾晒衣服时，不慎失足坠楼，在送往医院途中死亡。事故发生后，其妻郑某向保险公司报案。保险公司经调查、审核后认定属于保险责任范围，决定给付16万元人身保险金。但在该笔保险金的分配上发生了争执。姚某健在的父亲以法定继承人的身份要求分取该笔人身保险金的二分之一部分。而姚某的妻子郑某则提出，先分取该笔人身保险金的一半，剩下的8万元再由其本人及其与前夫的儿子与姚某的父亲三人均分。 请结合人身保险的基本原理分析保险公司应该如何理赔 本案争议的焦点是：因被保险人姚某死亡所给付的人身保险金是否可以作为夫妻共同财产来处理；郑某与前夫的儿子能否作为姚某的法定继承人参与保险金的分割。 根据我国《婚姻法》第17条规定，夫妻双方在婚姻关系存续期间所得的财产，包括工资、奖金，从事经营活动的收益，知识产权的收益等，除双方另有约定外，应为夫妻双方共同共有。同时，我国《婚姻法》第18条又规定，夫妻一方所有的婚前财产、因一方身体受到伤害获得的医疗费生活补助费等费用、遗嘱或赠与合同中指明归一方的财产等应为夫妻一方的财产，而不是夫妻共有财产。因此在发生继承的情况下，应当先确定哪些财产是夫妻共有财产，哪些是一方财产。在此基础上再确定各个继承人所应分取的遗产范围和各自份额。本案中，被保险人姚某投保的人身保险合同签订于其与郑某结婚之前，应属于婚前的投保行为，保险公司按该人身保险合同所应给付的人身保险金属姚某个人所有的财产，不能作为姚某与郑某的夫妻共同共有财产。郑某要求先分得这16万元保险金的一半的主张是不符合法律规定的。 在保险法上，基于受益权获得的人身保险金必然与被保险人或者受益人的特定身份关系直接相联。即当被保险人死亡的情况下，由人身保险合同产生的人身保险金一般应由被保险人指定的受益人享有。但是，如果被保险人未指定受益人的话，如何处理？对此大部分国家是将保险金作为被保险人的遗产来处理，我国《保险法》也有如此规定，即保险金作为个人遗产，由被保险人的法定继承人继承。因此，本案中保险公司所给付的16万元人身保险金不能作为他们夫妻共有的财产，而应当作为被保险人姚某的个人遗产，由保险公司向被保险人的法定继承人履行给付保险金的义务。 根据我国继承法的有关规定，本案郑某与前夫的儿子是否有受益权，要看郑某与前夫的儿子与被继承人(被保险人)姚某之间是否形成了具有抚养关系的继父子关系。本案中，由于郑某与前夫的儿子并没有与姚某共同生活，更没有接受姚某对其的教育，因此并没有形成抚养关系，从而不存在相应的继承与被继承的关系，故其不具备姚某的法定继承人的身份，无权参与保险金的分割。 案例4. 去年张先生为自己十四岁的儿子投保了学生平安险，保险金额为六千元，保险期限为一年。当年期末考试后，其子因成绩较差而被学校做留级处理，当天返家后即遭其父的责骂和毒打`。第二天张先生下班归家发现其子失踪，离家出走，便和亲属四处寻找，至今半年仍音信全无。无奈之下，张先生请求人民法院宣告失踪，并持法院的失踪证明请求给付保险金。 请问孩子失踪半年能否获赔 案例分析： 一、针对在保险期内，被保险人失踪能否获赔存在以下两种观点： 1、主张拒赔，其理由如下： ①学平险的保险责任为：被保险人在保险期限内因疾病或意外伤害事故导致的残疾或残废，而失踪不在死亡范围之内； ②《民法通则》规定法律意义上的死亡有两种：自然死亡和宣告死亡。前者指人的生命丧失，即人的心跳和呼吸永久停止，后者指符合法律规定条件，由人民法院宣告的死亡，两者具有相同的法律后果； ③宣告死亡须满足以下条件：A下落不明满四年或因意外事故下落不明满两年，由利害人申请，人民法院宣告。由此可见，被保险人不具备宣告死亡的条件，更无法推知其已自然死亡； ④被保险人失踪后有多种结局，即使已经死亡，其死亡的性质也难以认定为意外伤害或疾病死亡，故应拒赔。 2、主张通融赔付，其理由如下： ①《保险法》及学平条款中均无失踪和宣告死亡的规定，因此《民法通则》的相关规定不适用于本案的保险领域实践； ②保险的宗旨是通过组织经济补偿，保持经济，家庭生活的安康。被保险人失踪后，其父母饱受心理、精神上的折磨本想通过获得给付带来少许安慰，此时用法律条款严格区分有违保险宗旨； ③被保险人失踪后固然有多种结局：生存、自杀或意外死亡，但根据《保险法》的规定，当双方出现争议时，应做出有利于被保险人和受益人的解释，因此指定被保险人意外死亡比较合适。 二、本案的焦点在于“被保险人失踪后，能否按死亡事故给付保险金？”，保险是以盈利为目的的经济活动，不承担扮演社会慈善或救济机构角色的责任，故须依法经营。若被保险人失踪满四年，经其父母申请由人民法院宣告死亡，才能按宣告死亡给付保险金。但若给付后被保险人又重新出现，则张先生仍负有返还保险金义务。 案例结论： 因张先生所持的只是失踪证明，而保险公司只能在宣告死亡的情况下，才给付保险金，所以，保险公司不给付死亡保险金。 案例5. 2006年6月，王先生在某保险公司泉州支公司投了意外伤害险，保费为168元，意外伤害事故保险金为10万元。2007年5月，王先生在救邻居时溺水身亡。王先生是家里独子，其父母均为聋哑人。王先生过世后，其父母生活陷入困境，只得靠政府、亲戚接济度日。同年9月，王先生的父亲向保险公司索要儿子死亡保险金。泉州支公司到医院调查，发现王先生曾患过肾病。而王先生在《投保单》“是否有肾病综合症”一栏中选了“否”。保险公司称，王先生隐瞒了病史，保险公司按照合同条款拒绝赔付。王父不服，将泉州支公司告上法庭。 请问保险公司的拒赔理由是否成立？ 【案件法律分析】 　　本案的焦点问题是救人溺水是否属于意外伤害保险中的意外事故，王先生没有告知其患有肾病是否能构成保险公司拒赔的理由，针对焦点问题，下面做一一分析。 　　一、本案溺水事故属于意外伤害保险中的意外事故 　　意外伤害保险中所称意外伤害是指，在被保险人没有预见到或违背保险人意愿的情况下，突然发生外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。意外伤害保险中意外事故的构成要件为：一，必须有客观的意外事故发生，且事故原因是外来的、意外的、偶然的；二，被保险人必须有因客观事故造成人身死亡或伤残的结果；三，意外事故与被保险人死亡或伤残之间有直接的因果关系。应该说明的是，凡是被保险人故意行为使自己身体所受的伤害，均不属于意外伤害。 　　从意外伤害保险中的意外伤害特征来看，本案被保险人溺水身亡属于意外保险中的意外，理由如下：第一，被保险人受到伤害的原因是溺水，即被水淹死，属于外来因素而非身体本身因素，且溺水时偶然的而非必然的；第二，从主观上说，该事件的发生违背被保险人本人的意愿，判断意外是否违背被保险人主观意愿，关键是看受害人对结果的主观态度，对结果是发生是积极希望或放任的，则是故意，对结果是不希望或否定的，则不属于故意。本案被保险人虽然为救人而主动跳水，将自己至于危险之中，也明知有溺水的危险，但被保险人的目的是为了救助落水之人，而不是为了将自己至于危险之中而跳水，将自己至于危险之中的目的是救人，对对溺水这一结果的发生显然是否定的，不希望的，即伤害结果违背被保险人的主观意愿；第三，意外事故与意外伤害有直接的因果关系，本案的意外事故是被害人溺水，而被害人死亡的原因正是在水中因缺乏氧气而窒息死亡，溺水事故与死亡原因有直接的因果关系，符合保险法中的近因原则。 　　二、虽然投保人未如实告知，但保险公司责任不免除 　　保险合同之所以要求投保人如实告知，是因为投保人掌握着保险标的，了解保险标的的真实情况，双方信息存在不对称，加之保险合同具有幸射性，容易造成投保人“带病投保”，保险公司为决定自己是否对保险标的承保，必须对影响承保风险的因素做必要的了解，这就需要投保人如实告知，只有这样才能保证订立合同时信息对称，保证公平，避免投保人“带病投保”而发生重大误解，从而影响保险合同的效力——解除合同。 　　新《保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，该款明确规定了投保人的如实告知义务，第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”，该款规定了未如实告知的法律后果。 　　从本案来看，是否患有肾病是保险公司询问的内容，投保人患有该病却填写否，属未如实告知。但未如实告知并不必然导致保险公司可以免责。根据新《保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。本案是意外伤害保险，承保的是除投保人身体因素以外的因素发生的事故，影响保险人承保风险的因素是投保人的职业、工种，所从事活动等影响事故发生概率的事项，疾病不影响意外事故发生的概率，且本险种不承保疾病，疾病本身不足以影响保险人是否承保或提高保险费率。也即虽然投保人未如实告知其身体健康状况，但未告知的内容不足以影响保险人是否承保和提高保险费率，故保险公司不能免责。 　　基于上述两方面的分析，第一种观点是正确的，法院最终也按第一种定案。 案例6. 孟某驾驶机动车将学生常某撞伤。经交警大队认定，孟某负全部责任。常某住院治疗后，因孟某拒不支付医疗费，常某向法院提起诉讼，孟某赔偿医疗费、护理费等经济损失2.55万元。因常某所在学校为其向丰县财产保险公司办理了“团体学生健康综合保险”，常某得到孟某的赔偿后，又向保险公司索赔。保险公司认为人身保险适用损失补偿原则，肇事方既已赔偿，公司就不再负赔偿义务。对此常某表示不能接受。 请问人身保险是否适用损失补偿原则？保险公司是否应承担赔偿责任？ 本案的焦点是人身保险合同是否适用损失补偿原则。所谓损失补偿原则，是指被保险人所获得的赔偿不得超过其所受到的损失，被保险人不能因保险关系而获得额外利益。定额给付原则，是指当保险合同约定的情况发生时，保险公司按合同约定的金额给付被保险人保险金。它的特点在于：如果合同约定的情况发生，则保险公司必须给付保险金，它只适用于人身保险合同之中。人身保险之所以不实行损失补偿原则，其主要理由在于人和财产的区别。人和财产最本质的区别在于人具有感觉、思维和精神，被保险人因保险事故的发生而造成的医疗、误工、营养等物质损失当然是可以计算的，但因事故而造成的生理和心理痛苦却是无法估算的。人身保险的标的是人的生命和身体(健康和劳动能力)，人身保险的目的是在被保险人的生命、身体的完整性受到侵害或损失时，对其损失以金钱方式予以弥补。基于生命、身体的经济价值无法用金钱来衡量，人身保险合同的当事人可自由约定保险金额。人身保险合同只有保险金额的约定,而不是保险利益的价值确定，它是当被保险人遭受人身的伤害、残疾或者死亡情况时，才由保险人按保险合同事先双方的约定给付保险金。因此，人身保险的保障是给付性的定额保险。人身保险合同又被称为“定额保险合同”或“定额给付性保险合同”。既然法律规定对人身保险可以重复投保，也就意味着允许权利人得到多份保险金，而且如果被保险人因他人过错遭到损失，在获得保险公司的赔偿后，并不影响其再向第三者行使索赔的权利，反之亦是如此。 　　本案中，常某和保险公司之间并未约定常某如受第三人侵权而得到第三人赔偿的、保险公司可以对第三人已经赔偿的部分不支付保险金的免责条款。因此从保险合同的文义来讲，保险公司的抗辩缺乏合同依据。常某依据人身保险合同，根据合同的相对性向保险公司主张保险金给付责任并无不当。因此，常某在从侵权人处获得损害赔偿后，还有权再依保险合同要求保险公司支付保险金，保险公司拒绝支付保险金有悖法律规定。 案例7. 1993年10月，肖某因患肺气肿无法正常上班，便办了提前病退手续。1994年4月，保险公司的业务员到肖某所在工厂的宿舍宣传保险，上门展业。肖某在得知了有关保险内容后，便要求为自己投保简身险，并当即填写了投保单，保险期限15年，每月保费24元，保额为5000元，起保日期为1994年4月14日，肖某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。此后，肖某一直按时交纳保险费。1997年9月4日，肖某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写了出险通知书，要求死亡给付。 保险公司接到报案后进行了调查，发现被保险保前患有严重肺气肿，并且是因患病而提前病退，这显然是不符合简身险的投保条件：身体健康，能正常劳动和正常工作，即符合全勤工作和劳动条件的人。肖某在“健康状况”一栏中故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，违反了《保险法》第16条的规定，而且肖某所隐瞒的事实，是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。肖某死于肺心病，这与其曾患的肺气肿有一定联系。对于这种情况，保险人是有权解除保险合同的，肖某之子则提出保险合同订立已超过两年，适用不可抗辩条款。 请问不可抗辩条款的具体规定，我国保险合同是否适用不可抗辩原则？ 不可抗争条款指的是在人寿保险和健康保险合同中，投保人未履行如实告知义务而订立合同，经过一定期限(一般为两年)后，保险人不得以投保人或被保险人违反最大诚信原则为由，解除保险合同或拒绝承担保险责任。也就是说，超过了两年，即使查明投保人采取隐瞒、欺诈手段订立了保险合同，保险人也无权解除保险合同。 人寿保险和健康保险条款的费率设计是以一定的年龄、健康状况，所从事的职业为依据的，但在保险活动的实务中，如果是保额较低，往往不验体，不去调查核实，只要求投保人在投保时如实告知保险人所询问的内容即可。《保险法》第16条关于保险人的说明义务和投保人的告知义务及违反告知义务的法律后果的规定表明，双方当事人的义务是法定义务而非约定义务，全面履行自己的义务是订立合法有效的保险合同的前提。 确切地讲，《保险法》第16条更多地体现了保护保险人的合法权益。在国外，一般来讲，对保险人的这项权益的保护是有所限制的，即保险公司只能在一定期限内(通常为两年)行使这项权利。在此期间，保险公司只要查明真相，均可行使保险合同解除权，超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定：要约人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可争议期间，即为不可抗争。英国、法国、日本等国保险法都有不可抗争条款的规定。加拿大的保险法律也有不可争之规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可争”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗争条款。 一般而言，不可抗争条款包括的范围，指的是年龄和健康。我国在不可抗争条款规定中，对年龄的误报是有明确说法的。《保险法》第53条第1款规定：“投保人申报的被保险入年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但是自合同成立之日起逾二年的除外。”即年龄误报超过了二年，保险人不能行使合同解除权；而对于保险实务中争议最多的“健康”情况不如实告知，我国的《保险法》则无相应规定，并在现有的寿险、健康险条款中，对健康均未有不可抗争的内容。 结论：肖某之子以保险合同的订立超过了二年为由，虽然有健康不如实告知的情节，保险公司也不能因此行使合同解除权而提出了赔偿的请求。尽管在国外许多国家规定，对健康的未如实告知只要过了一定期限，保险人就将丧失保险合同解除权，甚至我国的保险理论界对此规定也不采取排斥的态度，在一些教科书中，也对这一问题作了阐述，但是，在我国的保险业务中，还没有明确的法律依据。《保险法》 第3条规定：“在中华人民共和国境内从事保险活动，适用本法。”那么，我国《保险法》对此未作规定，便依条款约定，而条款中的除外责任明白无误地写着：“投保人或被保险人对投保隐瞒或欺骗行为”属于除外责任，因此，保险公司对此案拒赔有其法律依据。 案例8. 常某为自己投保了意外伤害保险，保险金额5万元，保险期限为2年。半年后，他患了急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，常某突然出现了心跳加速、呼吸骤停等症状。经医生采取紧急措施使其复苏后，常某仍一直处于脑缺氧的状态中，半个月后常某便出现死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。事后，常某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以常某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。 意外伤害保险中的意外应具备什么条件？本案中保险公司的拒赔理由是否成立？ 保险公司认为，常某施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害，而且做手术是经过常某本人同意的，也就是说在手术之前常某就已经知道手术存在着很大的风险。排除医生在手术过程中存在过错的情况，在手术过程中，常某出现心跳加速、呼吸骤停是医生和常某事先都没想到的，死亡确实属于意外。但虽然如此，常某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。也就是说，确实手术过程中出现了意外，但并非是意外伤害。故保险公司不给予理赔也是非常合理的。 　　对于保险公司所谓的意外伤害的构成必须具备有三个条件，否则保险公司就不会给予理赔。条件一:“被保险人在保险期限内遭受了意外伤害”，其包括：一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实；二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内。条件二:“被保险人死亡或残疾”，这里指的是在法律上发生效力的死亡和残疾。条件三:“意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因”，该条件要求意外伤害与死亡或残疾之间必须存在因果关系，否则不能构成保险责任。 综上所述，常某虽然投了意外险，但他的死亡却不完全符合保险公司提出的这些意外死亡条件，所以其家人得不到赔偿也就在情理之中了。 案例9. 1998年3月17日，曾某在寿险公司业务员的动员下填写了终身寿险投保单，并支付了首期保费。同年4月2日，曾某因意外事故不幸死亡，其家属凭借保费收据向保险公司索赔，却遭到拒绝。保险公司的理由是，曾某还没有进行体检，保险单亦尚未签发，双方之间不存在权利与义务关系，所以不需赔付。 问此案例到底该不该赔呢?  案例分析： 　　一、《保险法》第56条规定：“合同规定分期支付保险费的，投保人应当于合同成立时支付首期保险费，并应当按期支付其余各期的保险费”。《保险法》第13条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案中，保险公司已向曾某收取保费，视为已表示同意承保，保险双方的权利义务关系成立。保险公司应该履行赔付责任。尽管该寿险公司为了抢占业务，先收保费，再核保，签发保单，不符合正常的承保手续。按照《保险法》保护被保险人利益的原则，这种不规范的展业方式的后果理应由保险公司自行承担。 　　二、换一个角度讲，投保人曾某是因意外伤害事故造成死亡，体检与否及身体状况如何对保险事故的发生不产生严重影响，因此保险公司更应按约承担给付保险金的责任。 　　案例结论：曾某的受益人可以得到相应的保险金。 　　案例启示：由于保险公司错误的展业程序造成的后果，应该由自己来承担责任，这是毫无疑问的。另外作为保险公司一定要理解保险事故产生的前因后果，举证说明要符合事实。 案例10. 王先生是一份人寿保险合同的指定受益人，1994年7月，王先生出国留学，由于种种原因，王先生与投保人和被保险人中止了联系。1995年12月，被保险人发生车祸身故，投保人知道后既没有向保险公司申请理赔，也没有通知王先生。2002年1月，王先生回国，得知了上述情况，王先生向保险公司提出了索赔申请。由于王先生提出理赔申请已离保险事故的发生5年多的时间，有些必要的证据和事故性质、原因难以认定，因此，保险公司的理赔人员对是否应当给付王先生保险金产生了分歧意见。  请根据所学的知识分析保险公司应该如何处理该案 　案例分析： 　　一、对该案的处理，涉及到保险索赔的时效。 　　保险事故发生后，保险公司应当根据保险合同的规定，履行赔偿或给付义务。但保险公司履行这一义务的前提是享有保险金请求权的人提出赔偿或给付保险金的要求，即索赔或者给付申请。原则上，索赔请求权由被保险人或受益人行使，一般来说，投保人没有向保险公司申请给付保险金的权利，也没有代受益人向保险公司申请给付保险金的法定义务。 　　但是，根据保险法的规定，投保人在知道保险事故发生后，负有及时通知保险公司的义务，并且还应当向保险公司提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度有关的证明和材料。如果投保人或受益人未在保险合同约定的时间内通知保险公司，导致必要的证据及保险事故的性质、原因无法认定或增加保险公司的勘查、检验等项目费用的，投保人或受益人应承担相应的责任。 　　为了不至于让保险公司承担无期限的给付义务，保险法规定了享有保险金给付权的人向保险公司提出赔付申请的最长期限，即索赔时效。索赔时效是一种消灭时效，也就是说，超过法律规定的保险金请求权存在的期间，保险金请求权就因为逾越时效而消灭，保险金请求权人就失去了获得该保险金的权利。根据保险法第26条规定，我国的保险时效有两种：一是人寿保险的索赔时效为5年；二是人寿保险以外的其它保险的索赔时效为2年。索赔时效从被保险人或受益人知道保险事故发生之日起计算。 　　二、本案中所投保险为人寿保险，索赔时效应为5年，虽然保险事故发生在5年以前，但并不意味着该案已超过索赔时效，因为，根据保险法的规定，索赔时效自被保险人或受益人知道保险事故发生之日起计算，而不是自保险事故发生之日起计算。如果王先生能够举证自己5年前并不知道保险的事故发生，那么，王先生仍然有权获得该笔保险金。 　　不过，如果因王先生被延迟通知，导致必要的证据及事故性质、原因无法认定或者增加了保险公司的勘查、检验等各项费用，保险公司有权从保险金扣除。 案例11 2000年8月12日，陈艳丽向某保险公司投保意外伤害保险，保险金额10万元，保险期限一年，陈艳丽指定自己七岁的女儿王小婷为受益人。保险公司随之签发了保险单。2001年7月17日，陈艳丽带着女儿去海南旅游，不料在途中发生严重车祸，母女两人双双遇难。事故发生后，陈艳丽的丈夫王某持保险单向保险公司索赔。保险公司收到索赔报告后，经核查给付王某保险金10万元。陈艳丽的父亲陈父得知这一消息后，向女婿王某提出要一起继承这10万元的保险金，不料遭到王某拒绝。王某认为这笔保险金不是妻子陈艳丽的遗产，而是女儿王小婷的遗产，应由他一个人继承。双方协商不成，陈父一气之下，将女婿告上法庭，认为自己的女儿虽然在投保时指定自己的外孙女王小婷为受益人，但是，在车祸中外孙女和女儿是同时死亡的，因此，外孙女的受益行为并未发生，这10万元的保险金属女儿的个人遗产，应当由其和女婿共同继承。 问保险公司是否应支付保险金，如要承担赔偿责任，应向谁支付? 分析：本案双方争议的焦点问题一是被保险人陈艳丽的受益行为是否发生，该笔保险金是属于陈艳丽的遗产还是属于其女王小婷的遗产；二是陈父能否继承外孙女的遗产。被保险人陈艳丽与受益人(其女)王小婷在同一次车祸中死亡，两人是同时死亡还是谁先死亡，不得而知。如何认定两人的死亡顺序，我国《保险法》对此未作明文规定。 　　如果受益人王小婷先于陈艳丽死亡，这笔保险金作为陈艳丽的遗产，陈父作为第一顺序继承人有权继承这笔遗产。但最高人民法院《关于贯彻执行＜中华人民共和国继承法＞若干问题的意见》第2条对类似问题作了规定：“相互有继承关系的几个人在同一事件中死亡，如不能确定死亡先后时间的，推定没有继承人的人先死亡。死亡中各自都有继承人的，如几个死亡人辈份不同，推定长辈先死亡......”本案比照人民法院的这一解释，应推定母亲陈艳丽先于女儿王小婷死亡。因此，陈父虽然有其女陈艳丽的遗产继承权，但因推定陈艳丽先于受益人王小婷死亡，保险金不能作被保险人陈艳丽的遗产处理。王小婷作为受益人取得保险金请求权，但随之而来的王小婷死亡，这笔保险金只能作为王小婷的遗产来处理。陈父能否继承外孙女的遗产？由于本案中王小婷没有遗嘱，不存在遗嘱继承的问题，其遗产由其法定继承人继承。我国《继承法》第十条规定：“遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。”本案中，王某为其第一顺序继承人，王某已接受继承这10万元保险金，陈父作为其第二顺序继承人，当然就没有权分享外孙女的遗产了。 　　启示：女儿死亡，其父却无权享有保险金，似乎有些不合情理。但合情与合法并不总是一致的，有时候合法的东西往往被认为不合情理。人身保险实务中，受益人与被保险人于同一事故中遇难，其死亡顺序的确定将直接影响到保险金的归属，最高人民法院继承法司法解释对此作了推定，值得我们在处理保险理赔实务中借鉴。 案例12. 2000年10月，某保险公司业务员来到王某家中推销公司的人寿保险。经业务员介绍，王某与丈夫商量，决定为丈夫投保，当场签订了“世纪理财投资连结保险”投保单，保额20万元。由于签字时丈夫急于外出，遂由王某代替，在投保书上签了丈夫的名字并交纳了6000元保险费，业务员出具了公司的人身险保费暂收收据。2001年2月，王某的丈夫在外出途中遇到车祸，经抢救无效死亡。王某办完丈夫的后事，向保险公司提出索赔。保险公司审核了王某的投保手续后认为，保险法第五十六条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，应经被保险人书面同意，否则合同无效。”王某为丈夫投保的投资连结保险，是以死亡为给付保险金条件的险种，投保单上没有丈夫本人的签名，且王某也没有拿出被保险人的书面认可意见，王某代签投保单的行为无效，保险公司可以按规定退还保费但不应承担赔偿责任。经过几次协商之后，王某与保险公司未能达成一致，于是王某将保险公司告上了法庭。  问王某的代签行为是否有效，保险公司是否应承担赔偿责任？ (法院经过审理认为，保险单属于格式合同，投保单是其组成部分。合同法规定格式合同的制订方在订立合同时，应按照诚信原则就条款向对方履行必要的说明义务。本案中，保险公司的业务员在动员王某投保时没有向王某说明正确的投保手续以及违反这一手续会导致的后果，对王某代签投保单的行为也没有加以制止，并于事后将王某代签的投保单加盖体检章上交公司，保险公司经审核后同意存档，这一系列行为都说明保险公司默认了王某代签投保单的行为，对于合同形式上的瑕疵应当承担责任。法院判决保险公司应按合同约定赔偿王某18万元。为避免道德风险，保护被保险人的利益，在人寿保险合同中，投保人为他人订立死亡保险合同时，各国保险法一般均要求征得被保险人的书面同意。我国保险法第五十六条也作了类似的规定。为投保人代为投保设立实质要件和形式要件，即实质上获得被保险人的同意，并且这种同意是真实有效的，例如，不是在神志不清的情况下作出的，形式上这种同意应以书面方式作出。 　　本案中，王某代丈夫投保的行为满足了法律的实质要件，没有满足形式要件，存在形式上的瑕疵。但通过观察王某的投保过程，我们会发现，王某的过失是由于保险公司没有履行必要的说明义务造成的。这种情况下，如果直接适用保险法第五十六条认定合同无效，不仅损害投保人的利益，还会助长保险人的投机心理，将导致不公平的结果，从而违背立法本意。出于上述考虑，法院经过权衡利弊最终还是判决保险公司应当承担给付保险金的义务。根据民法中的诚实信用原则，在当事人为缔约而接触磋商之际，彼此之间就已建立起了一种特殊的信赖关系，互负协助、告知、保密等附随义务。在交易双方地位相差悬殊时，法律对强势一方附随义务的要求也更为严格。保险公司相对于投保人而言在市场上处于强势地位，也更加了解熟悉保险法，对于投保人的利益应尽到注意义务，在缔结保险合同时应给于必要的协助，否则将承担缔约过失的责任。 案例13. 2002年12月潘某以自己为被保险人投保了“国寿千禧理财两全保险”，指定妻子王某为受益人。2005年2月11日12时30分，潘某、王某因发生交通事故死亡，未确定死亡先后顺序。事故发生后王某的母亲陈某从保险公司处支取了该保险的赔偿金为20260元。潘某的父母知悉后与王某的母亲陈某因保险赔偿金的归属发生争执，诉至法院。 请根据所学知识分析保险公司应怎么支付保险金？ 该赔偿金应作为潘某的遗产进行继承。其理由为：保险合同系投保人为自己的利益或者被保险人的利益而订立保险合同，因保险合同产生的是一种受益权，而受益权是一项期待权，只有发生约定的保险事故时才能转为现实的财产权。在人身保险中受益人取得保险金的权利是以其在被保险人死亡时仍生存为条件，对于受益人在被保险人之前死亡和同时死亡的情况下，合同指定的受益人也就丧失了受益人的资格。同时从人身保险合同中投保人和被保险人设立受益人的本意看，投保人和被保险人是为受益人本人设定利益，并不考虑受益人的之外的其他人，不管其与受益人关系远近。本案中，受益人和被保险人同时死亡使得投保人为受益人所设定的利益落空，如果将保险金赔偿金给与投保人没有保险利益的人不符合投保人为自己利益投保的目的。因此，涉案保险赔偿金应作为死者潘某的遗产进行分配。 案例14. 李某向某保险公司购买了一份于1996年11月3日起生效的保额为15万元的平安长寿保险，指定其母为受益人。李某选择20年缴费，年缴保费3750元，保单中载有宽限期条款，中止、复效条款及保费自动垫缴条款，1999年1月10日，李某因车祸意外死亡。李母和李某的妻子向保险公司提出索赔。经保险公司核实，李某这张保单第三年保险费没有按保单约定在规定期限内交付。 问：（1）什么是宽限期条款，中止、复效条款及保费自动垫缴条款 （2）保险公司应当如何处理。 (1)宽限期条款内容：分期支付保险费的寿险合同，投保人支付首期保险费后，保险人依据法律规定或合同约定给予投保人一定的交费宽限时间（60天）。在宽限期内，即使投保人未支付当期保险费，保险合同效力也不受影响。保险合同中止是指在保险合同存续期间，由于某种原因的发生而使保险合同的效力暂时失效。在合同中止期间发生的保险事故保险人不承担赔偿或给付保险金的责任。人寿保险合同大多期限较长，数年到数十年不等，所以多是分期交纳。如果投保人在约定的保险费交付时间内没有按时交纳，且在宽限期内（一般为60天）仍未交纳，则保险合同中止。保险法规定，被中止的保险合同可以在合同中止的两年内申请复效。复效后的合同与原合同具有同样效力，可以继续履行。自动垫交保费条款：保险合同生效满一定期限之后，如果投保人不按时交纳保险费，保险人则自动以保单项下积存的现金价值垫交保险费。 （2）因为案例中的投保人在第三年头的宽限期内未按时交纳保险费，但选择了自动垫交，所以保险公司应该赔付，但会比15万少，因为要扣除自动垫交的那部分的保险费及利息。 案例15. 小学生张某，男，11岁，2001年初参加了学生团体平安保险，保险期限为当年3月1日至次年2月28日。当年10月5日张某在家附近的一幢住宅楼施工工地玩耍时，被突然从楼上掉下的一块木板砸在头上，当即气绝身亡。有人认为保险公司应先给付张某的死亡保险金，然后向造成这起事故的施工单位索要与此等额的赔偿金。 请问这种说法对吗？为什么？本案该如何处理？ 错误。人身保险合同不适用代位求偿原则。在本案中，张某的继承人可向保险公司索赔，同时还可向施工责任方索赔。 案例16. 某企业于2003年5月28日为全体职工投保了团体人身意外伤害险，保险公司当即签发了保险单并收取了保险费，但在保险单上列明，保险期限自同年6月1日起到第二年5月31日止。投保后两天即5月30日，该企业一职周末外出游玩，不慎坠崖身亡。 问保险公司是否负给付保险金责任？为什么？ 保险公司不负保险责任。因为保险合同成立的时间与保险责任开始的时间并不是一回事，保险责任的开始时间应根据保险合同约定的保险期限而定。保险期限是保险人对于保险合同约定的保险事故所造成的损失负给付责任的时间段。保险事故在此期限内发生，保险人负给付保险金的义务；反之，则不负义务。虽然保险合同成立于1999年5月28日，但保险责任却始于6月1日，所以5月30日发生的事故，保险公司不负保险责任。 案例17. 2003年12月中旬，曾某及妻夏某与某保险公司业务员胡某等人一起吃饭时，曾向胡提出原来投保的人身意外伤害险已经到期，想重新投保，并当即交给胡300元现金。饭后胡某到保险公司领取了三份人身意外伤害综合保险的保单，交给曾某签名后拿回公司盖章，这三份保险单的签单日期为2003年12月21日，每份保费100元，保额30000元。该保险条款第十三条“释义”中就意外伤害明确为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，第四条“责任免除”中规定了十三种情形造成发生保险事故的，保险公司不负给付保险金责任。办好投保手续后胡某电话通知曾某来领保单，曾某称正在外地出差过几天来领。12月26日晚，曾某被人发现在办公室内死亡。公安局法医经过对尸体外表检查排除他杀，在征求家属意见是否需要做尸检时，曾某妻子夏某出具书面报告认为曾某属正常死亡不需解剖。12月28日曾某遗体被火化。12月30日，夏某在清理遗物时，发现曾某2002年投保的人身意外伤害保险单，随即找到胡某，从胡手中拿到了2003年投保的三份保险单。随后，曾某的弟弟口头向保险公司告知了曾某死亡一事并提出理赔申请。此后夏某在派出所申报曾某死亡销户时，死亡登记表上登记的死亡原因为病故。2004年1月15日，夏某书面申请理赔，4月20日，保险公司以夏某未提供曾某死亡原因证据材料为由拒绝理赔。 问保险公司的拒赔理由是否成立？ [裁判要点]　　2004年8月10日，曾某的父、母、妻、子向法院提起诉讼，要求保险公司赔付保险金90000元。并提交了关于保险合同成立、被保险人死亡且遗体已火化、原告与被保险人的身份关系及被告拒绝理赔等事实的证据。而被告答辩称，因原告方未提供被保险人曾某意外死亡的有效证据，根据有关保险条款，被告可拒付保险金。要求驳回原告的诉讼请求。　 　一审经过公开开庭审理认为，保险合同合法有效，保险金应由曾某的法定继承人享有。曾某死亡后，因未对其尸体做尸检，导致死亡原因无法查清，但该结果并非原告得知曾某投保的事实后故意造成的，原告对此不应承担责任。因被告未能举证证明就保险合同中的免责条款在曾某投保时向其履行了明确说明义务，致免责条款无效，故被告拒付保险金没有理由，原告的诉讼请求应该支持，遂判决被告保险公司支付保险金90000元。　 　 一审宣判后，被告保险公司不服，提出上诉，理由为：一、证据灭失的责任和后果应由被上诉人承担。二、被上诉人以病故向派出所申报注销户口。三、上诉人以被上诉人未提供意外伤害证据而拒赔，不涉及责任免除。 　　被上诉人则辩称：一、被上诉人是在不知曾某投保，且经公安机关同意的情况下作出不予尸检的决定。二、上诉人推定曾某系非意外伤害死亡，没有根据。 　　二审庭审中，上诉人保险公司业务员胡某出庭证实其就人身意外伤害保险的免责条款向曾某作了明确说明，曾某以前投保过该险种，知道该保险条款的内容。 　　二审经过公开开庭审理认为，曾某在保险公司业务员通知其领取保单后未及时领取，致使其生前未能拿到保单，责任应由曾某自负。被上诉人明知曾某交纳了人身意外伤害保险费，在曾某死亡后，却要求不做尸检，并将尸体火化，导致死亡原因无法查清的责任和后果应由原告承担。现被上诉人以曾某系意外伤害死亡向被告申请理赔，被上诉人应对曾某的死因承担举证责任。虽然上诉人提供了公安机关出具的证明，以证实曾某因意外死亡销户，但事后该公安机关又出具了“因意外死亡”纯属工作人员笔误的证明，因此上诉人出具的该份证明不能作为本案证据使用。被上诉人以曾某系意外伤害死亡要求上诉人支付保险金，没有依据，因此其诉讼请求不能支持。至于免责条款，由于曾某是续保，可见其作为投保人对包括责任免除条款在内的保险条款的内容是清楚明确的，且保险公司业务员亦履行了明确说明义务，原审法院以免责条款无效为由判决上诉人承担责任不妥。因此判决撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。 　[点评]　　本案一、二审裁判结果截然相反。笔者认同一审裁判结果。主要理由如下：　　本案的争议焦点有两个，一是原告是否应该承担曾某死亡原因的举证责任，二是免责条款是否发生效力。　 　要解决第一个争议焦点，原告是否应该承担曾某死亡原因的举证责任，首先应该明了保险赔偿中的举证责任，确定受益人与保险人之间的责任分配。本案中，由于原、被告双方对于保险合同的成立、被保险人已死亡及原告与被保险人之间的身份关系没有争议，因此在此笔者主要分析确认保险事故的性质、原因等证据的举证责任分配。 　　《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。”这便是通常说的谁主张谁举证的要求。从这点看，与保险法的规定并不冲突。但保险法作为民商法的特殊法，有其自身的独特之处，在保险理赔实务中并不能一概而论。除了要把握上述总的原则外，还应注意的是保险条款中关于保险责任与除外责任的表述方法。保险实务惯例一般认为，如果保险条款的保险责任采用“一切险减去除外责任”方式，而且不保事项很明确，即承保列明除外责任的一切意外的损失，则被保险人只须初步证明其损失属于某种意外即可，勿需证明具体是由什么风险引致。如果保险条款关于保险责任采用的是“列明风险”方式，同时列明除外责任，在保险索赔时，被保险人须首先证明其遭受的损失属于某项列明风险，在被保险人完成初步举证后，保险人必须通过举证证明该项损失属于某项除外责任来拒赔。本案诉争的保险合同为人身意外伤害综合保险，该保险条款中将意外伤害界定为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。应该说，这一界定是对意外伤害所出概括性的解释，但还是比较抽象、笼统，保险条款中没有也不可能将所有意外伤害的情形一一列举，而保险条款的第四条“责任免除”规定的不保事项非常明确。在该条款中规定了保险人不负给付保险金责任的情形，包括投保人、受益人的故意杀害、伤害，被保险人犯罪，被保险人自杀、自伤、醉酒、吸毒，疾病造成，被保险人从事高危作业或高危运动，及战争、暴乱、核爆炸等不可预见灾难，多达十三种。笔者认为，该人身意外伤害综合险实际采用的是“一切险减去除外责任”方式，因此受益人只须初步证明保险事故属于意外，而无须证明究竟是哪一种意外情形。保险人若认为不负赔付责任，则保险人应举证证明保险事故属于除外责任确定的情形。 　　《保险法》第23条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。” 保险法的规定正是将民事诉讼程序中的规则运用于保险赔偿的一种表现。虽然举证责任的第一任务仍由请求方完成，即被保险人或受益人完成。但其规定了一个限度，即“其所能提供的”。这正是考虑到了被保险方可能遇到的举证方面的种种困难。我们注意到保险法第23条只规定：保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。但对于保险人所要求的证明和资料无法提供的情况应如何处理没有规定，换句话说，就是对受益人穷尽其所能仍然无法完成的举证部分如何处理没有规定。笔者认为，在这种情况下首先要考虑被保险人无法取得相关证据的原因是主观的还是客观的。如果是因受益人主观原因造成的，那么受益人应承担举证不能的后果，如果确因客观原因所致，则法官需要做的就包括以下两点：一种是能否就无法证明的事实的举证义务再一次依其自己的判断在被保险方与保险方进行二次分配；另一种是如果双方确实均无法举出进一步证据的情况下，如何就现有证据进行判断。在本案中，原告虽在曾某交给胡某300元保费时在场，但因为当时没有也不可能立即签发保险单，保险合同并未成立，且交钱时间与曾某死亡时间仅相隔数天，曾某所留遗物中又未见保单，故不能据此认定原告就应当知道曾某已投保成功的事实。原告并非在明知曾某投保的情况下故意不做尸检，况且在公安机关已经排除他杀的情况下原告不再要求做尸检也不违反一般常理。因此原告主观上没有过错，不应承担死因无法查明的后果。 　　下面我们再来看一个与本案十分相似的案例：被保险人齐某1999年8月投保旅游人身意外伤害保险，1999年9月在香港因伤住院，抢救无效而死。齐某是意外、自杀还是他杀，出险原因不明。受益人以齐某系意外死亡为由向保险公司索赔，保险公司拒付，理由之一是“齐某之死是否属于意外，没有有效的法律证明文件。”该案经二审判决，保险公司败诉，其应当承担保险责任。这一案例是保险纠纷中非常有代表意义的案例。让我们分析一下审理此案法官的自由心证过程：保险受益方已尽其所能证明了保险事故的性质，原因无法证明。其已完成举证责任。关于保险事故原因的举证责任由此转移给保险人。同时，保险人主张是除外责任，也负有对其主张负有举证的责任，即证明保险事故的原因是除外责任中列明的原因。保险人无法证明，则其主张不予支持。笔者同意法官的判断。 　　综上，笔者认为，在本案中原告已尽其所能提供了其所能提供的所有证据，已经完成了举证责任，在被告没有证据证明被保险人死亡的原因属于免责条款规定的情形的情况下，原告的主张应该支持。　　关于第二个争议焦点免责条款是否有效，《保险法》第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，该条款在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该免责条款不产生效力”。由于我国的保险合同通常采用书面的格式化条款，格式化条款由保险人一方提出，投保人只能概括地表示接受而与保险人订立保险合同。因此保险人在订立保险合同过程中处于优势地位，同时因保险人有较丰富的实践经验，可能事先拟订一些不利于被保险人的格式条款，为保护不特定多数投保人的利益，相关法律规定要求保险人对保险合同条款有说明的义务，特别是保险合同中规定有关保险人免除责任条款的，保险人应当向投保人明确说明。笔者认为，本条的立法本意在于强化作为保险合同中处于强势一方的保险人的义务，从而更好地保护处于弱势一方的投保人的利益。《保险法》第十八条的规定很明确，即免责条款是否产生效力，以保险人是否履行了明确说明义务为前提，如果作了明确说明则免责条款产生效力，反之则不产生效力，对投保人没有约束力。那么如何理解“明确说明”呢？2000年1月21日最高法院法研 [2000] 5号批复对保险法第18条规定的“明确说明”所进行的解释是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。如若发生纠纷，保险人应当对于自己已经履行了明确说明义务负有举证责任，否则要承担因其举证不能的败诉后果，投保人对此不负举证责任。具体的举证形式可以有以下几种：投保人承认；保险人口头就免责条款向投保人做“明确说明”的笔录、音像资料；保险人向投保人所做的书面的“明确说明”并经投保人核对后签名的书面材料等。 　　那么在本案中被告是否完成了关于履行明确说明义务的举证责任呢？显然没有。由于投保人已死亡，因此不可能会有投保人承认，而被告也没有提供关于向投保人明确说明的书证或者是视听资料，虽然庭审中证人胡某出庭作证证明曾就免责条款向投保人作了明确说明，但胡某系被告公司的业务员，与被告之间存在利害关系，且曾某已死亡，该证言没有其他旁证予以佐证，不足以采信。尽管曾某是续保，对于免责条款的内容可能清楚，但这也仅只是推测。而根据《保险法》第十八条的规定，保险人必须履行明确说明义务，免责条款才产生效力，那么被告在曾某第一次投保时是否向其明确说明了呢，显然被告没有提供证据予以证明。因此在本案中被告没有提供充分证据证明已履行明确说明义务，免责条款不产生效力，在被保险人死亡的情况下，被告应该支付保险金。 案例18. 某人投保了一份定额给付式的住院费用保险，保单规定每次事故的绝对免赔天数为4天，每日给付额为100元，每次住院最多给付天数为90天，整个保险期内累计最多给付天数为180天。被保险人在保险期内三次住院，第一次住院112天，第二次住院75天，第三次住院60天。 试问保险公司如何给付保险金？ （1）被保险人第一次住院112天，扣除绝对免赔天数4天，剩下108天；但因为每次住院最多给付天数为90天。所以给付额为90天×100元/天＝9000元。 （2）被保险人第二次住院75天，扣除绝对免赔天数4天，剩下71天。所以给付额为71天×100元/天＝7100元。 （3）被保险人第三次住院60天，扣除绝对免赔天数4天，剩下56天；因为整个保险期内累计最多给付天数为180天。前两次已经累计给付161天，所以本次给付额为19天×100元/天＝1900元。 案例19. 某人投保一份保险金额为10万元的人身意外伤害保险，保险期限1年，从2000年1月25日起至2001年1月24日止。2000年3月25日，被保险人因从高处意外坠楼而导致左上肢永久完全残废，同时丧失右手拇指。试问保险公司应给付残废保险金多少？2000年11月9日，被保险人又因遭遇车祸而致一目永久完全失明。 问保险公司是否负责给付保险金？若给付，给付多少？ 一肢永久完全残废伤残程度为50％，一目永久失明的伤残程度50％，丧失拇指伤残程度为25% 案例20. 何某（男）与林某（女）自小青梅竹马，成年后情深意笃，但由于两家有矛盾，双方家长均坚决反对这门亲事。1994年4月，何、林二人双双南下广东某市打工，为相互照应及生活方便，两人租用民房并以夫妻名义同居生活，一年后生育一女孩。1997年4月，一保险营销员到何某工作单位推销人寿保险，何某以自己为投保人给自己和林某各买了一份人寿保险，死亡保额均为十万元，受益人为双方所生女孩。当时林某因出差在外并不知情。不久后，林某因车祸意外死亡。何某向保险公司提出索赔，保险公司调查后拒赔。何某不服，遂向法院提起诉讼。 问：（1）本案中何某对林某是否具有保险利益，保险合同是否有效？ （2）保险公司是否应该承担给付保险金的责任？ （1）不具有保险利益，因为与何某不是配偶关系，再则林某也不知情，因为不具有保险利益所以保险合同无效。 （2）不承担保险金的责任。以死亡为给付保险金条件的人寿保险，必须经过被保险人的书面同意。 案例21. 某化工机械厂于2004年5月20日为赵某等53位职工投保了团体人身意外伤害保险，保险金额为每人50000元，保险期限为一年。2004年12月7日，赵某在上班途中横穿马路时被公交车撞倒，经抢救无效，于2004年12月9日死亡，共用去抢救费用8000元。事故经交警勘查、鉴定，车祸事故的责任在于公共汽车司机违章驾车。公交公司全额支付了赵某的抢救费用，并给付丧葬费和抚恤金共15000元。事故处理完后，赵某之子赵幼军持保险凭证及有关单证向保险公司索赔，要求保险公司给付其父因车祸死亡的保险金50000元。保险公司经调查核实，认为赵某因车祸死亡属于保险责任范围内的保险事故，保险公司本应付赵幼军保险金50000元，但因车祸的责任在于公交公司，既然公交公司已经赔偿23000元，那么保险公司只应赔偿保险金与公交公司赔偿数额的差额。保险公司决定只给付赵幼军保险金27000元，赵幼军不同意，遂向人民法院提起诉讼。 问保险公司的赔付决定是否合理？为什么？如不合理应怎样赔偿？ 案例22. 1999年3月，姚某以自己为被保险人向某保险公司投保了“鸿寿养老保险”，保单中约定姚某为被保险人，受益人一栏为空白，保险金额为16万元。2000年5月，姚某与郑某结婚。郑某为再婚并与前夫生有一子。2001年2月，被保险人姚某在家中阳台晾晒衣服时，不慎失足坠楼，在送往医院途中死亡。事故发生后，其妻郑某向保险公司报案。保险公司经调查、审核后认定属于保险责任范围，决定给付16万元人身保险金。但在该笔保险金的分配上发生了争执。姚某健在的父亲以法定继承人的身份要求分取该笔人身保险金的二分之一部分。而姚某的妻子郑某则提出，先分取该笔人身保险金的一半，剩下的8万元再由其本人及其与前夫的儿子与姚某的父亲三人均分。保险公司认为，本保险合同中受益人一项下为空白，即未指定受益人，人身保险金应作为被保险人姚某的遗产，根据继承法的有关规定予以处理。姚某的妻子郑某，被保险人的父亲为姚某的第一顺序继承人，因此这笔人身保险金应由郑某、姚某的父亲两人作为法定继承人受领。郑某认为保险公司提出的这种分配方法损害了自己及与前夫所生之子的合法利益，于是向法院起诉保险公司。 问保险公司应怎样支付该笔保险金？并说明理由。 分析:本案争议的焦点是：因被保险人姚某死亡所给付的人身保险金是否可以作为夫妻共同财产来处理；郑某与前夫的儿子能否作为姚某的法定继承人参与保险金的分割。 根据我国《婚姻法》第17条规定，夫妻双方在婚姻关系存续期间所得的财产，包括工资、奖金，从事经营活动的收益，知识产权的收益等，除双方另有约定外，应为夫妻双方共同共有。同时，我国《婚姻法》第18条又规定，夫妻一方所有的婚前财产、因一方身体受到伤害获得的医疗费生活补助费等费用、遗嘱或赠与合同中指明归一方的财产等应为夫妻一方的财产，而不是夫妻共有财产。因此在发生继承的情况下，应当先确定哪些财产是夫妻共有财产，哪些是一方财产。在此基础上再确定各个继承人所应分取的遗产范围和各自份额。本案中，被保险人姚某投保的人身保险合同签订于其与郑某结婚之前，应属于婚前的投保行为，保险公司按该人身保险合同所应给付的人身保险金属姚某个人所有的财产，不能作为姚某与郑某的夫妻共同共有财产。郑某要求先分得这16万元保险金的一半的主张是不符合法律规定的。 在保险法上，基于受益权获得的人身保险金必然与被保险人或者受益人的特定身份关系直接相联。即当被保险人死亡的情况下，由人身保险合同产生的人身保险金一般应由被保险人指定的受益人享有。但是，如果被保险人未指定受益人的话，如何处理？对此大部分国家是将保险金作为被保险人的遗产来处理，我国《保险法》也有如此规定，即保险金作为个人遗产，由被保险人的法定继承人继承。因此，本案中保险公司所给付的16万元人身保险金不能作为他们夫妻共有的财产，而应当作为被保险人姚某的个人遗产，由保险公司向被保险人的法定继承人履行给付保险金的义务。 根据我国继承法的有关规定，本案郑某与前夫的儿子是否有受益权，要看郑某与前夫的儿子与被继承人（被保险人）姚某之间是否形成了具有抚养关系的继父子关系。本案中，由于郑某与前夫的儿子并没有与姚某共同生活，更没有接受姚某对其的教育，因此并没有形成抚养关系，从而不存在相应的继承与被继承的关系，故其不具备姚某的法定继承人的身份，无权参与保险金的分割。 启示:在保险法上，被保险人或者受益人所享有的受益权是一种期待权。只有在发生保险合同约定的保险事故时，受益权才能从一种期待权转变为现实的权利，而基于受益权获得的人身保险金则必然与被保险人或者受益人的特定身份关系直接相联。即当被保险人死亡的情况下，由人身保险合同产生的人身保险金一般应由被保险人或者投保人指定的受益人享有。如果未指定受益人，则保险金作为被保险人的遗产处理。实务中，应尽量动员投保人、被保险人在投保时指定受益人，以避免日后发生纠纷。 案例23. 2003年6月16日下午，某县幼儿园的男孩舒小强在课间玩耍时，不慎将正在下楼梯的女孩姚翠推倒，致使其腿部骨折。为此，姚翠住院治疗共花去医疗费1800元。 幼儿园的孩子均在保险公司投了人身保险，事故发生后，保险公司及时给姚翠赔付了保险金1800元。然而，姚翠的父亲在得到保险金后，认为女儿的受伤是舒小强的过错造成的，尽管保险公司已赔付，但舒小强仍应承担赔偿责任。于是，他要求舒小强之父赔偿其女医疗费计1800元。舒小强之父则认为，姚翠的医疗费已由保险公司理赔，自己再赔没道理；如果他给姚翠赔了医疗费，保险公司又向他追偿付给姚翠的保险金，姚翠就会获双重赔偿。所以，舒小强之父便以姚翠不能获双重赔偿为由拒绝赔付。 问舒小强支付的拒赔理由是否成立，并说明理由  本案中，保险公司赔付保险金，是因为姚翠的投保行为与保险公司之间构成保险法律合同关系；而舒小强之父需要赔偿的是因舒小强不慎推倒姚翠的行为所引起的侵权法律关系。这两种关系属于不同性质的两个民事法律关系。法律没有规定这一方赔偿了另一方就可免责不予赔偿。因此，姚翠获得双重赔偿是合法的。  我国《保险法》第67条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤害或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。”因此，保险公司在向姚翠赔付保险金额后，没有再向侵害人舒小强追偿。 案例24. 1995年11月2日，孙某夫妇每人投保了100万元人寿保险并缴纳了保险费，11月3日，保险公司同意承保并签发了正式保单，保单上约定承担保险责任的时间为11月3日零时。11月4日，孙某夫妇在外出途中发生车祸，当场死亡，保单受益人孙某夫妇的父母向保险公司索赔。保险公司认为，根据该公司投保规定，人身保险合同金额巨大的，应当报总公司批准并且必须经过体检后方可承保，孙某夫妇违反了保险公司关于投保方面的规定，因此，该保单并没有发生法律效力。保险公司据此作出了拒赔决定。孙某夫妇的父母不服，向法院起诉，要求保险公司承担给付保险金的责任。 保险公司违反内部规定承保 保单是否有效？ 本案争议的焦点在于：未按照保险公司的规定签发的保险单是否具有法律效力？从本案的事实来看，保险公司签发保险单，不符合保险公司的投保规定，即人身保险合同金额巨大的，应当报总公司批准，并且必须经过体检后方可承保。本案中的被保险人受领之保险单并没有经过总公司的批准，被保险人也没有经过体检。实际上，本案所涉及到的问题时，巨额保险单须报总公司批准，以及被保险人必须体检的投保要求，保险人在订立保险合同时，是否已经向被保险人说明，或者已经写进了合同中。 　　保险合同为最大诚信合同。在订立保险合同时，保险人应当将保险合同涉及的重要事项向投保人作如实的说明。我国《保险法》第16条第1款规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容；第17条规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，保险人在订立保险合同时，对于责任免除条款未向投保人作明确说明的，责任免除条款不产生效力。 　　保险公司规定之巨额保单应当经总公司批准或经过体检后承保，仅仅具有约束保险公司的分公司及其业务人员的效力，除非在订立保险合同时，保险人已经将此等效果明确地向被保险人进行说明，否则，保险公司有关巨额保单批准或体检后承保之规定，对被保险人没有任何约束力。巨额保单应当经总公司批准或经过体检后承保之规定，具有免除保险人的责任之效力，保险人若希望将此等条款加入保险合同，应当对投保人（被保险人）作明确的说明。在本案中，保险公司未向被保险人说明，巨额保单应当经总公司批准或经过体检后承保，对被保险人没有任何约束力，除非保险公司已经将此等事项写进保险合同，并向投保人说明或提醒投保人注意。被保险人与保险公司订立的巨额人寿保险合同的效力，并不能仅仅因为“没有经总公司批准或未经体检”而无效。若法院仅仅因为本案争议的保险单之签发违反“巨额保单应当经总公司批准或经体检后承保”之规定，判决本案争议的保险合同无效，不符合我国法律的有关规定。 案例25. 诉外Ａ（被保险人）同Ｙ（保险公司，被告）之间签订了死亡保险金为 ４５００万日元的意外伤害保险合同。保险期限为１年。保费为１４万日元（一次性交费）。投保３个月后，Ａ在某日中午驾车外出时，车从港湾的岸边坠入海中，溺水而死。Ａ的妻子Ｘ（原告），遂向Ｙ请求支付死亡保险金。Ｙ以Ａ是自杀为由，拒绝支付Ａ的死亡保险金。为此，Ｘ遂向地方法院提起诉讼。地方法院在审理后，认定Ａ确属自杀，驳回了Ｘ的请求。Ｘ不服地方法院的判决，向高级法院提起控诉。高级法院重新审理以后，认为由于认定Ａ自杀的根据不足，不能确定Ａ是否是自杀。因此改判Ｙ败诉。判决Ｙ向Ｘ支付Ａ的死亡保险金。 案例26. 黄先生以自己为被保险人于1996年11月1日投保了终身保险10万元，并 附加住院医疗特约保险3万元。1998年5月22日至1998年6月22日，黄先生因脑瘤在天坛医院住院治疗，共花费医疗费31735.87元，被保险人在治疗结束后向公司提出索赔申请。经保险公司理赔人员调查后证实黄先生因脑瘤住院这起事故属于住院医疗保险约定的保险责任，于是向黄先生支付了21394.33元的保险金。黄先生则认为保险公司应承担所有的医疗费用。 问保险公司的处理是否恰当，请说明理由 1、该案例中黄先生投保一年多后患病住院，超过住院医疗保险特约所限定的90天保险观察期，所患病症也符合保险合同条款约定，因此保险公司应当给付保险金。那么保险观察期的概念是什么呢？一般来说，保险公司在险种条款规定中明示：自本特约生效九十日起开始负保险责任，即从保单生效日算起的90天内为保险观察期。对于被保险人在保险观察期内所患的疾病，即使符合保险合同的约定，保险公司也不予赔偿，这种做法主要是为了防止那些带病投保客户带来的额外风险；而被保险人在保险观察期外所患的疾病，只要符合保险合同保障范围，保险公司就必须加以赔偿。 　　2、按照住院医疗保险特约条款约定，该案中应赔付的费用不包括护理费、伙食费、挂号费等费用，而包括西药费、中成药费、手术费、化验费、治疗费等共计31394.33元。此前被保险人已在单位报销了10000元，剩余21394.33元医疗费需向保险公司申请理赔，而按医疗保险特约条款规定分档累计计算出的保险金为：（5000－1000）×0.6＋（20000－5000）×0.7＋（31394.33－20000）×0.8＝22015.46元，此数为保险公司赔付的最高限额。由于住院医疗保险是补偿型保险，赔付金额不能超过实际花费，因此被保险人在单位报销后的余款21394.33元，就是保险公司的实际赔付金额。 案例27. 甘肃某地一对夫妇于当地派出所领养了一弃婴，并为其办理了蓝印户口。之 后不久，夫妇俩分别在不同的保险公司为该婴儿购买了以自己为受益人的数份人身保险契约，保险金额达35万元。两个月以后某天，养母带养女到公园游玩，小孩溺水于次日死亡。事故发生时小孩的养母并不在船上。该养父母因此向保险公司索赔，遭保险公司拒绝，双方争执不下遂对簿公堂。 请根据所学知识分析保险公司的拒赔是否合理，并说明理由 分析： 法院认为，由于该夫妇收养弃婴时均未满30岁，不符合我国《收养法》关于收养人条件的规定，加之未履行民政部门登记义务，所以收养关系不成立。由于合同主体地位丧失，保险合同亦随之无效。最后判决保险公司拒绝赔付成立，同时保险公司承保时由于未尽足够注意义务，应承担主要过错，退还保险单现金价值。 案例28. 1993年10月，肖某因患肺气肿无法正常上班，便办了提前病退手续。1994 年4月，保险公司的业务员到肖某所在工厂的宿舍宣传保险，上门展业。肖某在得知了有关保险内容后，便要求为自己投保简身险，并当即填写了投保单，保险期限15年，每月保费24元，保额为5000元，起保日期为1994年4月14日，肖某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。此后，肖某一直按时交纳保险费。1997年9月4日，肖某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写了出险通知书，要求死亡给付。保险公司接到报案后进行了调查，发现被保险保前患有严重肺气肿，并且是因患病而提前病退，这显然是不符合简身险的投保条件：身体健康，能正常劳动和正常工作，即符合全勤工作和劳动条件的人。肖某在“健康状况”一栏中故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，违反了《保险法》第16条的规定，而且肖某所隐瞒的事实，是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。肖某死于肺心病，这与其曾患的肺气肿有一定联系。对于这种情况，保险人是有权解除保险合同的，肖某之子则提出保险合同订立已超过两年，适用不可抗争条款。对此案，保险合同当事人双方的分歧颇大。  请根据所学知识分析保险公司是否应承担赔偿责任 本案争议的焦点在于什么是不可抗争条款?我国《保险法》对此是如何规定的?按照《保险法》应怎样处理该案? 不可抗争条款指的是在人寿保险和健康保险合同中，投保人未履行如实告知义务而订立合同，经过一定期限(一般为两年)后，保险人不得以投保人或被保险人违反最大诚信原则为由，解除保险合同或拒绝承担保险责任。也就是说，超过了两年，既使查明投保人采取隐瞒、欺诈手段订立了保险合同，保险人也无权解除保险合同。 人寿保险和健康保险条款的费率设计是以一定的年龄、健康状况，所从事的职业为依据的，但在保险活动的实务中，如果是保额较低，往往不体检，不去调查核实，只要求投保人在投保时如实告知保险人所询问的内容即可。《保险法》第16条关于保险人的说明义务和投保人的告知义务及违反告知义务的法律后果的规定表明，双方当事人的义务是法定义务而非约定义务，全面履行自己的义务是订立合法有效的保险合同的前提。 一般而言，不可抗争条款包括的范围，指的是年龄和健康。我国在不可抗争条款规定中，对年龄的误报是有明确说法的。《保险法》第53条第1款规定：“投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但是自合同成立之日起逾两年的除外。”即年龄误报超过了两年，保险人不能行使合同解除权；而对于保险实务中争议最多的“健康”情况不如实告知，我国的《保险法》则无相应规定，并在现有的寿险、健康险条款中，对健康均未有不可抗争的内容。 肖某之子以保险合同的订立超过了两年为由，虽然有健康不如实告知的情节，保险公司也不能因此行使合同解除权而提出了赔偿的请求。尽管在国外许多国家规定，对健康的未如实告知只要过了一定期限，保险人就将丧失保险合同解除权，甚至我国的保险理论界对此规定也不采取排斥的态度，在一些教科书中，也对这一问题作了阐述，但是，在我国的保险业务中，还没有明确的法律依据。《保险法》第3条规定：“在中华人民共和国境内从事保险活动，适用本法。”那么，我国《保险法》对此未作规定，便依条款约定，而条款中的除外责任明白无误地写着：“投保人或被保险人对投保隐瞒或欺骗行为”属于除外责任，因此，保险公司对此案拒赔有其法律依据。 案例29. 1996年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，龚某经同事吴某推荐，与其一同到保险公司投了保，办妥有关手续。填写投保单时没有申报身患癌症的事实。1997年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。 请根据所学知识分析保险公司是否应承担赔偿责任 答案：被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解（患某种疾病），也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下，投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本例中，龚某不知自己已患有胃癌，仅从他未声名自己已患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实（这一事实对保险人来说无疑是很重要的）是不可能有不知道的，他却没有加以说明，问题有关键恰恰在这里。也就是说，在被保险人确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符（如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，他申请患过胃病）他在义务履行上是绝对无瑕疵的，但是如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实，则犯有未适当告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金，并视故意和过失的动机不同，决定是否退还保费。 案例30. 案例简介：1998年3月17日，曾某在寿险公司业务员的动员下填写了终 身寿险投保单，并支付了首期保费。同年4月2日，曾某因意外事故不幸死亡，其家属凭借保费收据向保险公司索赔，却遭到拒绝。保险公司的理由是，曾某还没有进行体检，保险单亦尚未签发，双方之间不存在权利与义务关系，所以不需赔付。 此案例到底该不该赔呢? 请说明理由 保险合同生效是指保险合同对当事人双方发生约束力，通常是在合同成立以后，投保人缴纳保费立即生效 保险公司已向曾某收取保费，视为已表示同意承保，保险双方的权利义务关系成立，保险公司应该履行赔付责任。 57条14条 案例31. 某被保险人投保意外伤害保险，保额 800 ， 000 元。在保险期限内的一次意外事故中造成一目永久完全失明（残废程度 50% ）并两上肢永久完全丧失机能（残废程度 100% ）。 保险人应如何给付保险金？ 不同的意外险条款可能会有不同的规定，具体以条款规定为准。不过，一般情况下，当达到条款上约定的多个给付项目时，累计给付金额不超过保险金额。本案中，失明可赔40万，上肢残疾可赔80万，累计可赔120万，但其保险金额为80万，故应按80万给付。 案例32. 1996年4月，投保人王某为自己投保了一份保额为10万元的20年期两全保险，并指定死亡保险金的受益人为自己的儿子，保费采取10年每月分期缴付方式。1999年10月，王某因病身亡。在理赔过程中，理赔人员发现王某尚未缴纳1999年9月的保险费，但是时间尚未超过30天的宽限期间。 你认为保险公司对本案应怎样处理？说明其原由。 王某虽未交2010年9月的保费，但时间未超过60天宽限期，保单继续生效。 案例33. 某人凌晨1点起床小便时突然晕倒在卫生间台阶上，头部外伤出血，失去自救呼叫能力，他人在约1个小时后发现送医院，后因颅内大出血死亡， 问是否为意外伤害责任？保险人该作何处理？ 案例34. 李某为自己投保简易人身险，在受益人栏填"妻子"。两年后李某离婚，又与他人结婚。又过一年（保险期限内），李某遇车祸身亡。李某的前妻和现妻都去保险公司索赔。 保险公司应如何处理？为什么？ 保险人应将理赔款交给李某前妻。因为受益人与被保险人利益关系只在投保时严格确认，理赔时，以最后保单信息（即未做保全操作或保全作业后）的受益人为理赔对象。 案例35. 某厂女工王某于1996年6月22日为贺某投保（贺某与王某为婆媳关系）。经贺某同意后购买10年期简易人身保险15份，指定受益人为贺某之孙、王某之子A，时年12岁。保险费按月从王某的工资中扣交。交费一年零八个月后，王与被保险人之子B离婚，法院判决A随B共同生活。离婚后王仍自愿按月从自己工资中扣交这笔保险费，从未间断。1999年2月20日被保险人贺某病故，4月王向保险公司申请给付保险金。与此同时，B提出被保险人是其母亲，指定受益人A又随自己共同生活，应由他作为监护人领取这笔保险金。王则认为投保人是她，交费人也是她，而且她是受益人A的母亲，也是A合法的监护人，这笔保险金应由她领取。保险公司则以王某因离婚而对贺某无保险利益为由拒绝给付保险金。 问：（1）王某要求给付保险金的请求是否合理？为什么？ （2）B要求给付保险金的请求是否合理？为什么？ （3）保险公司拒付理由是否成立？为什么？ （4）本案应当如何处理？为什么？ 1.王某要求给付保险金的请求不合理。因为在人身保险合同中，由被保险人指定的受益人享有保险金请求权，本案中，受益人不是王某，故王某无权请求给付保险金。 2.乙要求给付保险金的请求合理。因为乙虽然不是保险金受益人，但其是甲的抚养人和法定代理人，故乙虽然无保险金请求权，却能够代替甲向保险公司请求给付保险金。 3.保险公司的拒付理由不成立。因为人身保险利益在时间上的效力与财产保险不同，只要求在订立合同时具有保险利益即可，事故发生时有无保险利益则在所不问。本案王某投保时已征得被保险人同意，视为对贺某具有保险利益;因而事故发生时，王某因离婚而对贺某无保险利益并不影响该合同效力。 4.这笔保险金应付给甲。因为甲是未成年人，而乙既是其监护人，又是其抚养人，故由乙代替甲接受保险公司的给付。 案例36. 江某早年父母离异，与父亲、爷爷一起生活，后父亲重新结婚，一家四口人生活在一起。江某工作后，单位为职工投保了人身意外伤害险，江某指定受益人为父亲。保险期间，江某去海边游泳，头发粘上油污，其用汽油洗发，不幸因头静电起火，烧成重伤身亡。江某死后，爷爷正要通知出差在外的父亲，父亲竟在外地遭车祸身亡，死亡时间比江某晚一天。其后，江某的爷爷、生母和继母都提出了保险金请求。 问：这笔保险应当由谁受领？为什么？ 江某生前指定身故受益人为其父亲，故江某死亡后保险金属其父亲所有。因其父亲尚未来得及领取保险金即已死亡，故该保险金属江某父亲的遗产。江某父亲的法定继承人可以申请（江某父亲的父、母、配偶、子、女中仍存活的）。从本题目来说，江某的爷爷和继母可以作为江某父亲的继承人申请理赔款。江某的生母由于已与江某的生父离婚，其不具有申请条件。 案例37. 丈夫将临产的妻子送进医院后，拿出40元钱，委托妻子的姐姐为妻子投保了母婴安康险。姐姐在填写投保单时，没有征得丈夫和被保险人同意（被保险人已神志不清），将自己填入投保人和受益人栏。事后，丈夫索要保险单，姐姐却执意不给。妻子剖腹产后，婴儿和母亲先后死亡。丈夫和姐姐都认为自己应当得到的保险金。 问：谁应当得到这笔保险金？为什么？ 首先，投保时被保险人已昏迷，不能作为健康人群投保；第二，被保险人已满18周岁，必须在投保单上亲笔签名。以上任何一点都会导致保单无效的，保险公司会拒赔。 案例39. １９９８年１２月２５日，高某以妻子林某为被保险人向保险公司投保了１万元终身保险及附加１万元意外伤害医疗保险和住院医疗保险，缴纳保险费１２９５元。根据上述附加意外伤害医疗保险和住院医疗保险的免责条款规定，被保险人故意自伤、自残而支出的医疗费，保险公司不承担给付责任。１９９９年１０月２６日，高某报案称，被保险人林某在家中搞卫生擦玻璃，不慎从５楼阳台摔下，造成重伤。并以被保险人委托人的身份，向保险公司申请给付被保险人的住院医疗费用１４１８１元。保险公司经调查，发现在１９９９年８月３日被保险人送往北京红十字急救中心抢救时，当时急救病历上记载的事故发生原因是被保险人林某因与高某吵架，从５楼跳下。因此，１９９９年１２月７日，保险公司以被保险人故意行为导致保险事故发生为由，作出了不予给付保险金的决定。林某不服，诉至法院。 请结合人身保险的基础知识分析保险公司是否应承担赔偿责任？为什么？ 高某与保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应按合同的约定享受权利和履行义务。现投保人虽按合同的约定缴纳了相应的保险费，但是被保险人因与高某发生争吵，跳楼而导致其身体受到伤害，并因此住院而造成一定的经济损失，被保险人林某跳楼的行为是其主观故意所致，根据附加意外伤害医疗费保险特约条款及住院医疗保险条款的责任免除规定，保险公司不应承担保险责任。故驳回了林某的诉讼请求。 案例43. 某学校学生A在与同学B打架时，被B打成小腿骨折，经住院治疗痊愈，共花医疗费用2400余元，由B家长全部承担。该校为全体学生投保了“学生团体平安保险”，A在保险期间被打伤，故A家长向保险人索赔。 问：保险人该不该给付保险金？为什么？ 该付，人身保险不适合代位追偿原则。 案例44. 张某于1999年8月20日在某保险公司投保了累积年金保险，根据保险责任，从2001年8月20日起张某可以一次性领取养老金；在领取日前，如果张某身故，保险公司将向保单受益人其女儿小红支付身故保险金。由于张某经济状况良好，因此在2001年至2004年期间没有办理领取手续。 然而不幸却在2004年1月降临。张某因意外不幸身故。2004年5月20日该保单的受益人小红向保险公司提出领取被保险人的养老金的申请，并提供了被保险人张某身故的证明，那么被保险人的养老金是应该给受益人还是作为其遗产由其法定继承人来处理呢? 64条 根据保险条款中规定，领取身故保险金及固定年金的人均为受益人，而养老金的受益人为被保险人本人，保险人不受理其他指定。由此可见，养老金应该是由被保险人张某享有，领取日期2001年8月20日到时，被保险人并未死亡，即成为现实享有的权利，只是一直未办理领取手续。根据继承法的相关规定，此部分养老金应作为被保险人的遗产，由其法定继承人共同享有。保险金何时成为遗产关系到了受益人与继承人的切身利益。因此，在断定到底是保险金还是遗产时，关键要看保险人是否履行了保险责任给付了保险金，且身故者是否为保险金的财产所有人。在本案中，保险公司根据条款已经实现了张某领取养老金的权利，尽管没有办理领取手续，但这笔养老金是张某的个人财产，当张某身故时，这笔养老金也就成为了张某的遗产，应由张某的法定继承人共同所有。 案例45. 刘先生是上海一家贸易公司的业务员，每天奔波于城市各处拓展业务。由于经常在外面跑，看到报纸上经常报道的车祸、意外事故如此之多，他不免有些担心，便想为自己购买一些有关保险。刘先生曾投保了某保险公司的分期支取储蓄终身险并附加了意外险，于是，他再次投保了同一家保险公司的一份综合个人意外伤害保险。三个月不到，刘先生就遭遇了一次意外。一天他赶去见客户，由于时间紧，他走得有点急，在马路一个拐角处猛地撞到一户人家向外打开的铁窗边缘，右眼被撞伤。一开始他觉得撞伤的地方非常痛，但他依然继续赶路。过了一会儿，眼睛渐渐地没有先前那么痛了，刘先生便以为没事了，第二天就没有去医院就诊。2个月后的一天，刘先生惊讶地发现，自己的右眼戴上眼镜看不见任何东西了，无论用度数多少深的镜片也无济于事。过了一段时间，无可奈何的刘先生只好以右眼失明为由向单位申请进行残疾证明检查。一年之后，刘先生拿到了残疾证。刘先生认为，自己之所以右眼失明，主要是由那次意外碰撞引起的，便拿着有关单据，向保险公司提出寿险豁免保险费申请和意外伤害理赔申请。经调查之后，保险公司对刘先生右眼失明的过程及结论没有异议，批准了他的寿险豁免保险费申请，但刘先生以他失明原因完全由外伤单独且直接所致为由向保险公司提出的意外伤残索赔申请，保险公司认为难以认同他的说法，作出了拒赔的决定。 问：保险公司的拒赔理由是否成立？为什么？ 刘先生无法证明其右眼不幸失明是遭到了那一个意外撞伤而导致的。近因原则是判明风险事故和保险标的损失之间的因果关系，以确定保险责任的一项基本原则，是保险的四大原则之一。按照这一原则，当被保险人的损失直接由于保险事故造成时，保险公司才给予赔偿。 案例47. 1999 年 2 月长春市某厂职工郑某因其子考试不及格而对儿子进行殴打。殴打中，其子头部正中一棒当即昏迷不醒，经抢救无效死亡。法医鉴定为外力致颅伤而死。不久，郑某被刑事拘留。郑子， 14 岁，生前由所在学校投保了学生健康平安保险。案发后，郑之妻向保险公司申请给付保险金。 问：本案的凶手郑某能否成为保险金的受益人？ 案例48. 某被保险人投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，被保险人因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。被保险人的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。 问：保险公司是否应承担赔偿责任？ 案例49. 李先生于１９９９年１２月为其当时只有３岁的女儿李娇在中国人寿保险湖北宜城市支公司投保了一份国寿康宁终身保险、一份子女教育保险和一份生命绿荫保险，保险金额共计８万元。今年５月，李娇因患先天性心脏病不治而亡。李先生向宜城寿险公司提出保险赔付申请，保险公司以李某未履行如实告知义务为由拒赔，李先生遂一纸诉状将保险公司推到了法庭的被告席上。李先生在诉讼中陈述：１９９９年１２月，自己在被告业务人员的多次上门宣传鼓动下，加上爱女心切，就决定按被告业务人员为其设计的教育医疗综合保险为女儿投保。在正式签订保险合同之前，由被告的核保人员将女儿带到被告定点的医院进行了例行体检，医生当时未曾查出女儿有任何病情，被告这才同意承保。在整个过程中，一切都是按照被告规定的程序进行，所以，并不存在有任何欺诈行为；体检医院是被告的定点体检医院，也不存在有作弊行为；女儿生前活泼可爱，没有什么病态反映，自己根本不知道其患有先天性心脏病，被告称没有履行如实告知义务实属冤枉。保险公司的拒赔理由有三：一、作为家长的李某，事先一定知道女儿有先天性疾病，却不如实告知，使其女儿带病投保；二、由于保户的体检费用由保险公司支付，为了节约开支，只能为被保险人做简单的ＣＴ检查，一些疑难杂症很不容易被查出，这些都需要保户自己如实提供；三、体检医院虽然由保险公司选择，但是体检医生却不能由保险公司选择，医生与保户联合作弊，故意隐瞒被保险人的病情、病史的现象时有发生，所以，保险公司不能把医院的体检合格证明当作是惟一能说明保户履行如实告知义务的依据。 问：投保人和保险人的理由是否成立？为什么？ 一种观点认为，造成此次保险纠纷的主要责任在保险公司，正是由于保险公司的核保不严，才使患有先天性心脏病的李娇顺利投保，体检医院由保险公司选择和指定，医院的体检合格报告也就代表了保险公司承认李娇入保前身体状况良好，符合投保条件，保险人与被保险人签订的保险合同建立在公开、公平的基础之上，应视为有效合同。在有效合同有效保险期间内发生的保险事故应由保险人承担。 第二种观点认为，保险公司应当拒绝赔付。李先生的女儿因患先天性心脏病不治而亡，说明李娇患病在先，投保在后，无论投保时的体检结论如何，李娇带病投保是事实。即便是李先生事先确属不知内情，但也属因过失未履行如实告知义务。根据《保险法》规定：投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。 还有一种观点则认为，应由保险公司和投保人共同承担责任。被保险人患有先天性心脏病，在其日常生活中不可能没有丝毫的征兆，作为被保险人父亲的李某对自己女儿的身体状况反应必然有所觉察，特别是心脏病这种特殊的疾病，当运动量略大一些就会表现得特别明显，李某确有未履行如实告知义务之嫌;保险公司也不能为了节约费用而放松核保，体检医院又由保险公司选择，医院出错，保险公司难辞其咎。 案例50. 孙某夫妇每人投保了 100 万元人寿保险并缴纳了保险费 ,11 月 3 日 , 保险公司同意承保并签发了正式保单 , 保单上约定承担保险责任的时间为 11 月 3 日零时 .11 月 4 日 , 孙某夫妇在外出途中发生车祸 , 当场死亡 , 保单受益人孙某夫妇的父母向保险公司索赔 . 保险公司认为 , 根据该公司投保规定 , 人身保险合同金额巨大的 , 应当报总公司批准并且必须经过体检后方可承保 , 孙某夫妇违反了保险公司关于投保方面的规定 , 因此 , 该保单并没有发生法律效力 . 保险公司据此作出了拒赔决定 . 孙某夫妇的父母不服 , 向法院起诉 , 要求保险公司承担给付保险金的责任 . 保险公司违反内部规定承保 保单是否有效? 分析本案的关键问题在于确定保险公司的内部规定对投保人是否具有约束力。保险公司的内部规定是保险公司用以指导业务、规范内部管理的一系列规则和制度，比如核保规则、审批制度等，这些规定一般由保险公司的管理人员内部掌握。如果保险公司的内部规定已在保险合同中明确体现或者已明确告知了投保人，投保人已完全知晓，这些规定对投保人应当具有约束力。但是，如果这些规定并没有在保险合同中明确体现，也没有在订立保险合同时告知投保人，那么，这些规定对投保人应当不具有约束力。《保险法》第１６条规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。本案中关于巨额保险合同须经上级公司批准后才能发生效力以及必须体检后才能承保等规定，保险公司并未在合同中注明，也没有告知孙某夫妇。从法理上讲，以投保人完全不知道的内部规定来约束他是不公平的。试想，本案因为孙某夫妇发生了保险事故，所以保险公司援引内部规定以达到拒赔的目的，反之，如果保险期满时孙某夫妇没有发生保险事故，保险公司是否会顺理成章地收取保险费，而不援引内部规定主张合同无效呢?由此可见，本案中保险公司的内部规定对孙某夫妇不具有约束力，不能作为判定保险合同无效的依据，保险公司应当承担保险责任。 案例51. １９９６年３月，陈某向保险公司投保了１０万元递增养老保险，指定其大儿子为受益人。１９９８年５月，陈某因患肾癌病情恶化，临终前，陈某约见当地村委会委员，并立下口头遗嘱，考虑与大儿子同父异母的小儿子尚未结婚，表示将保险金的受益人改为小儿子，特此请村委会向保险公司证明。次日，陈某去世。１９９８年６月，陈某的大儿子持相关保险资料及陈某的死亡证明向保险公司提出了理赔申请，保险公司经审核，认为属于保险责任，决定给付身故保险金。就在这时，保险公司又接到了陈某的小儿子要求给付保险金的申请。陈某的小儿子在提出申请时向保险公司提交了盖有村委会证明印章的陈某生前口述的遗嘱。保险公司经研究，将１０万元保险金支付给了保单上指定的受益人陈某的大儿子。陈某的小儿子不服，向法院提起诉讼 问：订立遗嘱变更受益的行为是否有效，保险金如何给付？ 案的关键问题是遗嘱是否可以变更受益人？从受益人变更的各国立法看，一般有三种方式：一是申请变更。目前大多数保险合同要求投保人或被保险人向保险公司提出书面申请，保险公司新的指定受益人，并将记录复印后给投保人或被保险人。这时投保人不必将原始保单交给保险人批注；二是批注变更。投保人将原始保单交给保险公司，由保险公司在保单上批注后变更方可生效；三是保险人选择批注变更。此种方法综合了上述两种方法，保险人允许投保人或被保险人通过申请变更受益人，但如果保险公司认为必要，保留要求投保人提供保单加以批注的权利。但一般保险人不要求保单批注，除非受益人的指定表明可能出现解除合同的问题。  我国法律并没有明确规定遗嘱能否变更受益人的问题。但根据《保险法》变更受益人的程序要求，未通知保险公司并由保险公司加以批注的遗嘱变更不符合法定的程序，所以不应受法律保护。保险公司将保险金交付给陈某大儿子的做法是正确的。 案例52. 两年前，某工厂为单位所有职工投保了团体意外伤害保险，每人保险金额 2 万元，保险期限为 1 年。 3 个月后，该厂职工孙某某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使其复苏后，孙某某一直处于脑缺氧状态，一个星期后死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。事后，孙某某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以孙某某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。 保险公司这样处理究竟合理不合理？ 孙某施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害，而且做手术是经过孙某本人同意的，也就是说在手术之前孙某就已经知道手术存在着风险。排除医生在手术过程中存在过错的情况，在手术过程中，孙某出现心跳过速、呼吸骤停是医生和孙某事先都没想到的，死亡确实属于意外。虽然如此，孙某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。也就是说，确实手术过程中有意外，但并不是意外伤害。所以，虽然被保险人死亡了，但并不能构成意外伤害保险所负责的保险责任。 构成意外伤害保险的保险责任必须具备三个必要条件： (1) 被保险人在保险期限内遭受了意外伤害。这包括两个方面的要求：一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实，而不是推测的；二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内，如果意外伤害发生在保险期限开始之前，而死亡或伤残发生在保险期限之内，不构成保险责任。 (2) 被保险人死亡或残疾。这里指的是在法律上发生效力的死亡和残废。死亡有两种，一是生理死亡，即已被证实的死亡；另一种是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。 (3) 意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因。该条件要求意外伤害与死亡或残废之间必须存在因果关系，否则不能构成保险责任。这里的因果关系包括意外伤害是死亡或残废的直接原因、近因、诱因三种情况。 构成意外伤害保险的三个条件要同时具备，缺一不可。 案例53. 被保险人32岁时投保终身死亡保险，保额10000元，每年应缴保费80元。但由于投保时年龄误报为34岁，故每年实收保费85元。10年后保险人发现被保险人的年龄误报。 问：关于年龄误报有几种处理方法？各应如何处理？ 《保险法》第十六条规定：自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。所以在2年内，保险人可以解除合同，2年后，就不能解除合同，且需要承担相应的责任。同时，第三十二条 规定：投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权，适用本法第十六条第三款、第六款的规定。 投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。也就是根据实际年龄进行处理，多交的，退还，不免保费的，投保人补交，按合同的比例对应保险金额赔偿。 案例54. 1996年4月，投保人王某为自己投保了一份保额为10万元的20年期两全保险，并指定死亡保险金的受益人为自己的儿子，保费采取10年每月分期缴付方式。1999年10月，王某因病身亡。在理赔过程中，理赔人员发现王某尚未缴纳1999年9月的保险费，但是时间尚未超过30天的宽限期间。 保险公司对本案应怎样处理？说明其原由。 王某虽未交2010年9月的保费，但时间未超过30天宽限期，保单继续生效 案例55. 被保险人武某，系大连市开发区六中学生， 1995 年 9 月由该校集体组织投保中小学生及儿童平安健康保险，投保时指定其母为受益人，保险期限为一年。 被保险人武某的父母于 1993 年 5 月离异。武某同母亲、外婆一起生活。 1995 年 10 月 9 日被保险人与其母、外婆在家中被杀，被保险人在其母、外婆之后死亡。根据《中小学生及儿童平安健康保险条款》第 6 条规定，属于保险责任，应给付平安保险金 3000 元。几乎同时，被保险人武某的舅舅和生父各自向开发区保险公司申请领取该被保险人的平安保险金。 请分析保险公司应如何处理该项索赔。如果本案中是被保险人先死亡，最后是其外婆死亡，则保险公司又如何该处理？ 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先前一种配给舅舅，后一种配给父亲 案例56. 2002 年 6 月 22 日，甲为自己投保了生死两全险，其子乙为受益人。 2004 年 7 月 15 日，甲在旅游途中发生意外事故不幸死亡。在悲痛之后，乙找到保险公司申领保险金，保险公司经调查，确认甲的死亡属保险责任范围。但当保险公司查验乙提供的有关证明材料时，发现甲投保时所填写的投保年龄 63 岁是虚假的，实际上，投保时甲已经超出了人身保险条款规定的最高投保年龄。保险公司遂以此为理由，拒付保险金，只同意扣除手续费后，向乙退还甲的保险费。乙则以甲并非故意虚报年龄，甲不存在过错为理由，要求保险公司按照合同支付保险金。双方争执不下，乙将保险公司告上法院。 请问：法院应如何处理本案 ? 为什么 ? 保险法规定：投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，按照合同约定退还保险单的现金价值，但是至合同成立之日起于两年的除外。本案中甲死亡距保险合同至成立与两年，根据上述规定，不管甲申报的年龄真实与否，保险公司无权解除合同，应承担给付保险金的义务 案例57. 1985 年 3 月， A 市电车公司职工王甲因患胃癌住院治疗，手术后出院在家休养。其亲属一直未将真实病情告诉王甲本人。 8 月，王甲见邻居李丙去中国人民保险公司 A 市分公司（以下简称 A 保险公司）办理投保手续，即委托李丙代其向 A 保险公司提出参加“简易人身保险（甲种）”的申请。李丙代王甲填写时，“健康状况”一栏未填写。 A 保险公司的承办人也未按规定对此进行核实便准予投保。王甲拿到保险单后，每月如约按期交纳保险费 1 元。 1986 年 6 月，王甲胃癌复发，经多次治疗无效而于 7 月 10 日死亡。王甲之子王乙以指定受益人身份到 A 保险公司请求给付保险赔偿金。 A 保险公司在审查王乙提交的有关证明时发现，王甲死亡病史上载明，王甲在投保时已患胃癌并休养在家，即以王甲投保时已患胃癌，不符合”简易人身保险（甲种）”的规定为由，拒绝给付保险金。王乙于 1988 年 1 月至 1991 年 2 月间，数次到 A 保险公司请求给付保险赔偿金未果，遂于 1991 年 3 月诉至 A 市人民法院。 请分析保险公司应如何处理该项索赔。 在本案中,龚某不知自己已患有胃癌，仅从其没有声明自己患胃癌的角度看,并不算违反告知义务。但是,龚某对自己几个月前住过院,动过手术的事实是不可能不知道的，因为这一事实对保险人来说无疑是很重要的,他却没有加以说明,问题的关键恰恰在这里。 　　根据保险法的一般理论,告知义务要求告知内容是对事实的陈述,而非准确地阐明观点，它并不苛刻地要求投保人的告知完全准确无误,只要在投保人认知范围内他尽最大可能地履行了这项义务即可。也就是说,在被保险人确不清楚自己到底患何种病的情况下,倘若他对病情作了感知性陈述,尽管这种陈述不一定与事实相符(如患有胃癌,家属等善意地告诉他得的是胃病,他申报患过胃病),但是如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实,则犯有未适当告知重要事实的过错,应当承担违反告知义务的不利后果。 　　所以这种情况下，保险公司是否赔偿?可以很肯定的回答就是保险人是有正当理由拒绝赔偿的.由于投保人未履行事先告知业务，保险人因此获得抗辩权,拒绝给付保险金。保险人因此获得抗辩权,拒绝给付保险金,并视故意和过失的动机不同,决定是否退还保费。 案例58. 1996 年 7 月 10 日，林某（男， 29 岁）以本人为被保险人向保险公司投 保递增养老年金险 20000 元，附加住院医疗险 5000 元。 1997 年 1 月 10-28日，林某因脑出血、左额叶动静脉畸形入院治疗，花费 9794 元，保险公司赔付医疗费用 5000 元；同年 10 月 10-14 日，林某又以同一病因住院，住院费用计 15985 元，保险公司又足额赔付 5000 元，同时决定终止附加住院医疗险。 林某对于终止附约的决定极为不满，认为既然附加险的保险费与主险的保险费一并交付，那么主险的保险责任未终止，附加险就自然有效，保险公司无权单方面解约，要求保险公司继续承保附加住院医疗险。 请分析林某的理由是否成立？并介绍我国健康保险续保条款的类型，结合判断保险公司可以如何处理该附加险。 【案例分析】 　　对于在本案情形下，保险公司能否终止附加住院医疗保险问题，现分析如下：从该《附加住院医疗保险条款》的规定来看，该险种是一年期短期险，且保险公司并没有承诺保证续保，至于附加险缴费期限同主险，只是对保费支付期间的限定，而不能理解为保证续保。因此，保险公司有权在每年附加险合同届满前，根据被保险人的健康状况及投保规则由核保人重新作出核保决定：可将既往病症（如：本案林某的脑血管畸形）及相关疾病列为保险公司责任免除范围；若不符合投保规则的承保条件的，则应予以拒保，由此终止该附加险合同。 　　【案例结论】 　　保险公司应该在给付第2个5000元赔付金的保险期满后，对林某进行核保，确认是否应该拒保或续保，而不是给付5000元保险金就立即终止该附加住院医疗保险合同。依据保险的原理，只有在投保主险的基础上才能投保附加险，但不等于说，只要主险有效，附加险就一定有效。附加险一般保险期限是短期的，以1年居多。如果在保险条款中没有特殊规定，保险公司有权在附加险期满后，对用原保单内容进行调整，如保险费、条款内容增加或减少等，其中也包括对要求续保的被保险人进行核保，是否让续保。这是符合保险的最大诚信原则。不过一旦附加险合法有效，即使是保险公司的失误（如不核保就给续保，但发现不能续保等），保险公司就没有理由终止该附加险，直至该附加险保险期满。因为保险合同也是合同，就要遵循《合同法》，在合同期间，当事人一方拒绝就合同事宜进行调整，另一方面就没有理由对合同单方面变更、甚至终止等行为。 案例59. 庄某 8 岁， 1999 年 9 月 1 日入学报名时投保了学生团体意外伤害险，保险 期限从当年 9 月 2 日至次年 8 月 31 日，受益人未填写。当年 9 月 9 日庄某放学 后，因与哥哥吵架负气喝农药致死。庄某之父母向保险公司索赔。 请分析保险 公司是否应给付保险金，给付给谁？ 由于庄某未满10岁，属于无民事行为能力 ，故其自杀，保险人仍需给付保险金 案例60. 王先生及其妻子张女士经商议于 1997 年 3 月，由王先生作为投保人，给张女士投保了养老保险及意外伤害保险，两份保险的受益人均填写为法定。 1999 年 5 月 1 日晚，王先生与张女士因生意上的事情发生激烈争吵，王先生盛怒之下将张女士扼死。第二天晚上，王先生向公安局自首，公安机关定性为“激发性故意杀人”。张女士父母健在，其父母前来要求给付保险金。 请分析保险人应如何受理？ 《保险法》第65条第2款：“受益人故意造成被保险人死亡或伤残的，或者故意杀害被保险人未隧的，丧失受益权。”可以得出非常明确的答案，即不论意图或形式为何，只要是故意的并造成了对被保险人的人身伤害，该受益人就丧失了受益权。 案例61. 陈女士 1999 年 6 月为其女宋某投保了 5 万元的人寿保险，该险种规定的被保险人最低年龄为 16 岁。宋某 1983 年 10 月出生，投保时年龄尚不足 16 岁，但陈女士在投保书上将宋某的出生年月填写成 1983 年 4 月，保险公司经核保后顺利承保。 1999 年 10 月，宋某在上学途中因横穿马路车祸身故。陈女士悲愤之余向保险公司提出了索赔申请。 请分析保险人应如何受理？ 1999年6月到1999年10月，不足2年，保险公司可退保不配 案例62. 1996 年 3 月，张先生因患肌肉无力症在家休养，某天，与保险公司业务员刘某聊起保险的事，张先生想自己身体不好，不如投一份保险有个保障。于是，便委托业务员填写投保书，投保书的健康状况栏的询问事项为：０：健康。１：残疾。２：低能。３：癌症、肝硬化、癫痫病、严重脑震荡、精神病、心脏病、高血压。业务员在代填投保书时，觉得这几项都与张先生的状况不符，因此便在该栏留了空白。张先生待业务员填完后，也没有提出异议，就在投保书上亲笔签了名，投保了一份养老保险及住院医疗保险。保险公司核保时也未注意就进行了承保，并签发了保单。 97 年 6 月，张先生因病情恶化身故，他的儿子作为受益人向保险公司申请给付保险金。保险公司在审核时发现张先生在投保时已患有严重的肌肉无力症，而投保时张先生并未将真实病情告知保险公司，因此保险公司拒绝给付保险金。张先生的儿子多次向保险公司索要未果，于是诉诸法院。法院经审理后，判决保险公司给付保险金。 请分析法院判决是否合理？依据是什么？ 一、双方都有责任，主要责任方在保险公司。 1、本案中，虽然投保书的健康状况栏有设计不尽合理的地方，但是，张先生对自己的病情和一直在家休养的情况是清楚的，应当告知保险公司，却由于疏忽没有填写，从而未履行法定的告知义务，根据《保险法》的规定，保险公司有权拒付保险金。 2、但是，保险公司未经审核就予以承保，具有重大过失，在保险公司的核保过程中，被保险人的年龄，尤其是健康状况，是判断是否符合投保条件及是否予以承保的重要依据。由于保险公司的过失，在投保书中健康状况栏没有填写的情况下，保险公司没有进一步询问就予以承保并签发了保险单，此种情况可以看作是保险公司默认张先生可以不作健康告知，因此，在发生保险事故后，保险公司就不应以张先生未如实告知为由拒付保险金。 二、实际上，该案涉及到保险立法上弃权的问题。 1、弃权是保险合同一方当事人放弃在合同中的某些权利。一般来说，构成弃权必须具备两个条件： 其一、须有明示或默示弃权的意思表示。在多数场合，保险公司弃权的意思表示，可以从其行为中推知。比如，如果保险公司接到的投保书中有填写不完整或者漏填之处，保险公司没有就此进一步询问投保人便签发了保险单，则视为保险公司放弃了要求投保人完整回答询问的权利。 其二、知道有权利的存在。比如保险公司确切知道投保人有违反约定义务的存在，而仍予以承保。 2、保险公司弃权所产生的法律后果是日后一旦发生保险责任，保险公司不得以存在瑕疵的事实为由而拒绝承担保险责任。弃权通常可由保险公司单方面作出，但是与社会公共利益有关的权利，保险公司不得放弃。比如有关保险利益的要求，保险公司不得放弃，因为要求保险利益不仅关乎保险公司的权益，还关系到社会公共利益。       从以上分析看来，法院判决保险公司给付保险金是合理的。 案例63. 2002年4月1日，夏某为丈夫汪某投保意外伤害险，保险金为30万元。保险费为300元。保险期间自2002年4月15日至2003年4月14日。受益人为夏某。2002年12月12日，汪某在散步时突然跌到，送医院抢救无效死亡。医院诊断为“脑溢血死亡”。事后，夏某向保险公司提出给付30万元保险金的请求，理由是汪某意外跌到，导致脑溢血死亡。保险公司认为：汪某一直患严重的高血压，被保险人是由于高血压而引起突然发生脑溢血死亡，不属于保险范围，保险公司不予承担给付意外伤害保险金的责任。 问：保险公司的拒赔理由是否成立？为什么？ 原告不能提供任何证明被保险人发生了意外伤害的证据,故,驳回原告的诉讼请求. 参考理论分析 本案中,问题争议的焦点是,被保险人是意外跌到引起脑溢血死亡,还是脑溢血引起死亡. 受益人认为:被保险人死亡以后,申请人已经提供了医院出具的抢救诊断书,脑溢血死亡证明,被保险人跌到后死亡的证明.申请人履行了自己的义务,可是保险公司始终没有发出理赔通知.要求保险公司给付30万元的意外伤害保险金. 保险公司认为:被保险人是脑溢血死亡,不属于保险合同条款规定的保险责任.被保险人年事以高,一直患有脑血管疾病,被保险人是由于脑溢血死亡,不是由于跌到死亡.即使是被保险人由于脑溢血病发引起跌倒而死亡,也是由于被保险人身体之缘故引起的死亡,不是意外伤害导致死亡,不能给付保险金. 在本案中,疾病可以造成意外事故,意外事故也可以造成疾病.如果认定被保险人由于疾病跌倒,加速脑溢血,最后死亡,被保险人就不是死于意外事故,保险公司不应当承担给付保险金的责任.如果认定被保险人由于意外事故造成了疾病,疾病导致被保险人死亡,被保险人的死亡就是由于意外事故所致,保险公司应当承担给付保险金的责任. 法院经审理认为:原告患有高血压,随时可能发生身体不适,例如头晕,脑溢血,被保险人突然晕倒,可能是身体不适造成的,不构成保险公司承担保险责任的依据.由于原告人不能提供任何证明被保险人发生了意外伤害的证据,故,驳回原告的诉讼请求. 案例64. 2006年2月，某机械工业学校学生刘某（女，18岁），投保了某保险公司的住院医疗保险条款和住院安心医疗保险。2007年10月，刘某因发现患有先天性心脏病、房间隔缺损住院治疗，共花费医疗费用4万元。出院后，刘某的父母代表刘某向保险公司申请给付医疗保险金，保险公司经审核后认为，被保险人刘某因投保前已患有的疾病而住院治疗，不属于其投保的住院医疗保险条款和住院安心保险条款的保险责任范围，该两个险种均约定：被保险人因先天性疾病和投保前已患有的疾病治疗所发生的费用，不属于保险责任范围。保险公司据此向刘某父母发出了拒赔通知书。刘某父母接到拒赔通知书后表示强烈不满，认为其女虽然因先天性心脏病住院治疗，但该病却是投保后才发现的，不应认定为是投保前所患的疾病，遂诉诸法院. 问：法院应如何判决？ 法院认为，小丁缴纳约定的保险费向保险公司投保，对方审查后承保，应属有效的保险合同。虽然保单中约定，先天性畸形、既往症等，均属于免赔的除外责任，但小丁被确诊为先天性心脏病是在投保以后发生的事情。原告在订立合同时不存在故意或者重大过失不履行如实告知义务的情形，在保险期间内发生保险事故，被告应当赔付保险金。 案例65. 张先生在2007年8月10日，投保了一份健康保险中的住院医疗险，他于同年9月5日因肺炎住院治疗。结果保险公司以其保险事故发生在“观察期”内，拒绝理赔。张先生非常想不通：保险的生效日为8月10日，而他是在9月5日住院的。 问：保险公司为何拒绝理赔？何为“观察期”？ 所谓"观察期",是健康保险中特有的时限规定。投保健康保险后，保险公司审核了被保险人的健康资料，同意承保，但还需要经过一个合理期限，保险公司才能受理投保人或被保险人理赔申请。所有健康保险合同，均有明确的时限规定，只是每个保险公司规定的时限不大一样。一般来说，疾病住院险是30天；女性疾病与某些特定疾病是120天；重大疾病险是90天。 　　"观察期"的设立，不是保险公司为多一个拒绝理赔的理由，而是为了能够更大程度上保护投保人和被保险人的利益。疾病的发展是一个缓慢的过程。如果投保人在保险一生效，就提出疾病理赔申请，保险公司就无法判断，所需理赔的病因发生时间，是在投保之前还是在投保之后。倘若保险公司理赔了，就不能公平地体现保证其他被保人的权益。现在还有一些人，在身体健康时拒绝购买保险，当身体出现一点小问题时，就赶快找保险公司投保。假如保险公司理赔了，这就损害了其他诚信投保人的利益。"观察期"的设立，可以从源头上防范道德风险的发生。公正、公平、公开地保护所有投保人和被保险人的保险利益。　再则，如果被保险人经过“观察期”后生病的，就无需证明疾病时间，这样就方便了投保人或被保险人的理赔。 因此，保险公司对发生在“观察期”内的疾病理赔申请，是不予受理的。 案例66. 2004年4月29日，陈某向保险公司投保了住院医疗保险，条款约定：被保险人发生疾病住院，保险公司在保单生效30天后开始承担保险责任，（即疾病住院有30天的等待期）。保险公司收取了保险费，第三天签发了保险单。在保险单上列明的保险期间自2004年4月30日零时起至次年4月29日24时止。2004年5月10日，该被保险人因患胆囊炎住院治疗，出院后，陈某向保险公司提出了索赔申请。保险公司以疾病保险事故未超过30天等待期为由予以拒赔，陈某不服，起诉至人民法院。 问：保险公司的拒赔理由是否成立？为什么？ 案例67. 万达电脑有限责任公司职员华宗奇为自己办理了终身死亡险，在保险合同中指明受益人是其配偶刘艳华，没有指明其他受益人。但是，刘艳华于2004年去世，后，华宗奇于2005年去世。华宗奇有一子一女。其女称，华宗奇临终口头说将她列为收益人，但无证据。 该保险合同的保险金如何处理？ 按法定继承办理 由华宗奇的继承人继承 中华人民共和国保险法 第四十二条　被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： 　　（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； 　　（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； 　　（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 　　受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。 按照《遗产继承法》相关规定执行，保险受益金作为遗产来分配继承（因为其女提供不出证据）。 案例68. 范先生与李女士离婚，女儿范小姐与父亲一起生活，与母亲从无来往。范小姐长大成人，因工作关系，经常出差在外，于是为自己投保了人寿保险。在投保书身故受益人栏目内填写的是“法定”。6个月后的某日，范小姐因飞机失事死亡。保险公司决定全额给付保险金，调查后发现：范小姐未婚，法定继承人有母亲与父亲。范先生不同意前妻李女士取得一半保险金，他们多年没有任何联系，而且，范小姐在填写投保书是，本意也是将保险金留给父亲。 范小姐由于一时之疏忽，是否一定会使年迈父亲失去一半的保险金？ 本案参考结论 由于范小姐之原因，年迈父亲将失去一半的保险金。 参考理论分析 本案中，涉及的是如何指定受益人的问题。应当注意如下问题： 1、受益人是指，人寿保险合同中，由投保人或被保险人指定的，享有保险金给付权的人。 2、受益人必须通过指定才能产生。 3、我国保险法没有限定受益人的资格和范围，保险法不要求受益人对被保险人必须具有保险利益。 4、指定受益人，可以指定一人，也可以指定数人。指定数人为受益人时，受益人的顺序可以是并列的，也可以是有先后顺序的。受益人的保险金分额，可以是均等的，也可以是不相等的。 5、受益人取得的保险金是受益人个人的财产，不属于被保险人的遗产，而且依法免税。同时，不必用来偿还被保险人的债务，被保险人的生前债权人，也不得对此追偿。 6、我国保险法中，没有法定受益人之概念。如果投保人在受益人栏目下填写“法定”，法律后果就是没有指定受益人。根据我国保险法第六十三条规定“被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务： （1）没有指定受益人的； （2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。” 所以，当没有受益人时，保险金就作为被保险人之遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金之义务。这时，如果法律规定要缴纳遗产税，受益人就必须缴纳。此外，还要按照“法定继承人”的顺序和范围，分配这笔保险金。 7、还有一个疑难问题，就是“是投保时的法定受益人？，还是发生保险事故时的法定受益人？”因为，父母与子女的关系相对固定，但是，夫妻关系可能发生变化，投保时是夫妻关系，发生保险事故时，可能已经离婚。 综上所述，投保人在填写受益人时，尽可能填写具体人名，如何分配保险金。 保险 损失无法准确测定时，如何赔偿 案例69. 2005年，夏某以自己为被保险人，在保险公司投保终身寿险，缴费期为30年，受益人为妻子汪某。合同约定：1、自保险单生效之日起的1年以后，至保险单生效日期之日5年内，被保险人因疾病身故，保险公司给付全额保险金。2、自保险单生效之日起，至缴费期满以前，被保险人因意外伤害事故死亡的，保险公司给付3倍的保险金。3、免责条款规定，自保险合同生效之日起，2年之内，被保险人自杀的，保险公司不承担保险责任。2008年，夏某夫妻争吵，气愤之下服毒自杀。后夏某之妻汪某向保险公司申请给付3倍的保险金。 问：根据自杀条款的规定保险公司是否应承担赔偿责任？ 1、《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。 以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。” 该法条规定的是“可以”给付保险金，而不是“必须”给付保险金，或者“应当”给付保险金。自杀，显然不是“因疾病身故”，也不是“因意外伤害事故死亡”，不属于保险责任范围。保险公司可以不承担保险责任。 2、《中华人民共和国保险法》既然认定了被保险人2年以内自杀的，保险公司免除责任，我们可以推断出2年以后，被保险人自杀，保险公司就应当承担保险责任。 至于被保险人的死亡，是属于那种情况？是属于“因疾病身故，保险公司给付全额保险金”，还是属于“因意外伤害事故死亡的，保险公司给付3倍的保险金”，对这个问题，应当根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定决定。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。” 本案参考结论保险公司应当给付被保险人3倍的保险金。 案例70. 2002年4月1日，余黛琳小姐，36岁，以本人为被保险人向健安保险公司投保递增养老年金险50000元，附加住院医疗险8000元。2003年1月15日至2003年3月8日，余黛琳小姐因心肌梗塞入院治疗，花费15934元，健安保险公司赔付医疗费用8000元；2003年12月4日至2004年2月27日，余黛琳小姐心脏病复发住院，住院费用计13557元，健安保险公司又赔付了8000元，同时决定终止附加住院医疗险。余黛琳小姐对于终止附约的决定表示反对，认为健安保险公司单方面无权解除保险合同。对此，一种意见认为：余黛琳小姐的意见是对的，健安保险公司单方面无权解除保险合同，要求健安保险公司继续承保附加住院医疗险。另一种意见认为：虽然附加险的保险费与主险的保险费一并交付，主险的保险责任未终止，不能说明附加险就应该继续有效，健安保险公司有权决定是否继续承保。 问：那种说法正确?为什么？ 对此，一种意见认为：余黛琳小姐的意见是对的，健安保险公司单方面无权解除保险合同，要求健安保险公司继续承保附加住院医疗险。另一种意见认为：虽然附加险的保险费与主险的保险费一并交付，主险的保险责任未终止，不能说明附加险就应该继续有效，健安保险公司有权决定是否继续承保。 本案参考结论 在保险期限届满之前，应对余黛琳小姐之附加住院医疗险重新核保，决定是否续保。健安保险公司没有这样做。参考理论分析健安保险公司能否终止附加住院医疗险？结合本案，作如下分析：《附加住院医疗保险条款》第七条保险期间与续保规定：“本附加合同保险期间为一年。若在保险期间届满日的10日前，投保人末以书面作不续保的通知，则本附加合同视为续保。续保开始日期为原附加合同届满日后主合同的年生效对应日。 本公司保留终止本附加合同续保的权利。本公司如终止本附加合同的续保，须在本附加合同期满前30日内以书面形式通知投保人。一、主险与附加险是有一定联系的，先要投保主险，在此基础上才能投保附加险，这是保险的基本规则。但是，就效力来说，主险有效，附加险不一定有效。附加险保险期限是短的，一般是1年。如果在保险条款中没有作特殊的约定，在附加险期满后，保险公司有权对原保单内容进行调整，如调整保险费、调整合同条款内容，对要求续保的被保险人进行重新核保，决定是否续保。这是符合保险最大诚信原则的。保险合同是合同的一种，保险公司要遵循合同法，在合同期间，当事人一方没有理由单方面变更、终止合同。一旦决定续保，附加险合法有效，保险公司就没有理由终止该附加险，直至该附加险保险期满，即使保险公司续保有误，事后发现不宜续保。 二、保险合同没有约定续保。 《附加住院医疗保险条款》第七条规定，附加住院医疗保险险种为一年期短期险，健安保险公司在合同中没有承诺保证续保。附加险缴费期限与主险缴费期限相同，是为了方便保费的交纳，不是保证续保。 因此，保险公司有权在每年附加险合同届满前，根据被保险人的健康状况及投保规则由核保人重新作出核保决定：可将既往病症及相关疾病列为保险公司责任免除范围。若不符合投保规则的承保条件的，则应予以拒保，由此终止该附加险合同。 三、关于保证续保与非保证续保。保证续保与非保证续保，对于保险人来说，风险程度是不一样的。依照保险原理计算来看，保证续保与非保证续保在计算费率时有明显的区别： 1、如果保证续保，保险公司保留根据每年理赔经验调整费率的权利，不论同一疾病是否反复发作，都应该在续期时予以承保，2、如果没有保证续保条款，在计算费率时就只考虑检选人群在一年内的保险责任，没有把一年后因同一疾病，及相关疾病反复发作所引起的住院诊疗费用考虑在内。这就要求保险公司在不提高保费情况下对投保人群在续保时进行重新检选。 案例71. 门晓力先生于2003年7月30日投保人寿保险10万元，夫人章莉仁为指定受益人，保险费缴纳日期为7月30日，按年缴付保险费。2004年和2005年都是按时缴纳的保险费，2006年已经过了宽限期，门晓力先生还未缴纳保险费。2006年10月30日，门晓力先生提出保险合同复效申请，保险公司于当日就同意了门晓力先生的申请，门晓力先生也补齐缴纳了当年的保险费和利息。保险合同效力恢复。2007年11月8日，门晓力先生因车祸死亡，门晓力先生的夫人章莉仁作为受益人，向保险公司申请领取保险金。保险公司以超过宽限期仍然未缴保险费，保险合同已经失效为由，拒付保险费。并向章莉仁女士发出了拒赔通知书，退还了保险单的现金价值。章莉仁女士于是起诉于法院。 问：保险公司是否应承担赔偿责任？为什么？  审理过程中，有2种意见：  　　 1、认为该保险合同的保险费缴纳日期为7月30日，门晓力先生因车祸死亡于2007年11月8日，已经超过了宽限期，而门晓力先生没有缴纳保险费。这时，保险合同已经中止，保险公司不能承担合同中止期间的保险责任。  　　 2、认为保险合同的恢复日期是2006年10月30日，所以，宽限期应该从10月30日计算，到11月8日，还没有超过宽限期。  　　 本案参考结论  　　 本案中，首期保险费缴纳日为7月30日，宽限期为60天，应该截止到9月28日。该保险事故发生在11月8日，这时还没有缴纳保险费，已经超过了宽限期，合同已经中止，保险公司不承担在此期间的保险责任。  　　 参考理论分析  　　 争议的焦点是：保险合同复效以后，宽限期是从第一次缴纳保险费之日起算，还是从复效时，缴纳保险费之日起算。  　　 争议的实质是对于保险合同复效性的理解。保险合同复效，是原合同的效力恢复，还是导致一个新合同的成立。  　　 关于保险合同效力中止与保险合同效力恢复，《中华人民共和国保险法》在第五十七条与第五十八条中有明确规定。  　　 根据我国保险法有关规定，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力才得以恢复。在实际生活中，恢复保险合同与新投保，在程序方面，没有什么区别。比如，投保人要提出恢复申请，缴纳保险费及利息，提交被保险人的健康声明，保险公司指定的医疗机构出具的体检报告以证实被保险人的健康状况符合投保条件，申请必须经过保险人的同意。  　　 但是，复效后的保险合同，还是原合同的继续，不是重新订立的一个新合同。中止的保险合同恢复以后，中止期间仍然计入保险期间，保险期间视为从未间断，保险合同恢复后，发生了保险事故，保险人应该以保险合同成立时的约定，承担责任。  　　 所以，恢复后的保险合同的宽限期，应该从第一次缴纳保险费之日起算，不能从复效时，缴纳保险费之日起算。  案例72. 左女士为其丈夫简先生投保了人寿保险，受益人为其子简梓。后，简梓与孙女士结婚，生有一女。再后，简梓与孙女士离婚，在分割财产时，简梓将该人寿保险的受益权转让给孙女士，由于不愿意让母亲左女士知道，仅仅写了一个书面转让。次年，简梓出差，飞机失事，简梓死亡。后简先生死亡，保险公司准备给付保险金。孙女士出具简梓生前写的书面证明，主张受益权。 孙女士可以得到这笔保险金吗？ 本案参考结论 孙女士不应当得到这笔保险金。 参考理论分析 本案中，问题涉及到人寿保险合同中的受益权。注意如下几个问题： 1、受益权是指，受益人根据保险合同之投保人或被保险人的指定，享有的保险金之给付请求的权利。 2、受益人依据保险合同之规定，取得的，仅仅是保险金给付请求权，不包括其他的权利，除非保险合同另有约定。 3、受益人依据保险合同取得的受益权，是一种原始取得，不是遗产，不可以用来偿还被保险人生前的债务，也不可以征收遗产税。 4、受益人以外的任何人，无权领取保险金。 5、在保险事故发生以前，投保人或被保险人可以随时向保险公司申请变更合同的受益人，因此，受益人的受益权是随时可以变更和撤消的，处于不确定状态下，所以说，受益权的性质仅仅是一种期待权利，而不是既得权利。只有在保险合同约定的条件成就时，受益权才由期待权变为既得权。 根据我国保险法规定，在保险事故发生之前，保险单之受益人，可以随时被撤销或变更，如此，受益人的受益权全是期待权利。作为期待权利，既不归受益人所有，也不由受益人控制和掌握，故，受益人无权转让暂时不属于他的权利。 对于受益权能否转让，我国保险法没有明确的规定。在我国保险业实际操作中，如果受益人准备转让受益权，必须经过投保人或者被保险人的同意，并且按照受益人变更的法定程序通知保险人，保险人在保险单上批注后，发生转让效力。实际上，同等与投保人或被保险人变更受益人。 案例73. 乔某在保险公司投保了20万元的养老保险，受益人为长子乔武。后，乔某患癌症。临终前，乔某约请居委会几个委员，当面立下口头遗嘱：考虑到次子尚未成家，决定将保险合同之受益人改为次子，特请居委会向保险公司证明。次日，乔某去世。后乔某长子乔武持保险公司有关文件，向保险公司提出理赔申请。保险公司核实后认为属于保险责任，决定给付身故保险金。此时，保险公司由接到乔某次子的给付保险金申请，并且出具了有居委会证明的遗嘱。经过研究，保险公司决定将保险金支付给原来的保险单受益人乔武。乔某次子不服，起诉于法院。 问保险公司应将保险金支付给谁？为什么？ 法院经审理认为：保险合同所记载的受益人属实。但是，乔某的口头遗嘱，除居委会以外，没有更多的证明，也没有公证，原告没有充分举证，证明口头遗嘱是被保险人的真实意思表示。故，认定被保险人变更受益人证据不足。保险公司将保险金给付乔武是正确的。驳回原告的诉讼请求。 在审理本案过程中，出现2种意见： 1、保险公司应当将保险金支付给乔武。如果变更受益人应当书面通知保险公司，再由 保险公司在保险单上批注，之后才产生法律效力。乔某在生前，没有这样做。所以，保险公司只能按照保险合同的规定，将保险金支付给乔武。 2、保险公司应当将保险金支付给乔某次子。仍然在保险单上，乔武是受益人，但是，乔某以遗嘱的形式指定次子为新的受益人，并且有居委会的证明。故，该保险单的受益人已经变更为乔某之次子。保险公司应当将保险金支付给乔某次子。 本案参考结论 本案中，法院不予支持受益人变更的理由是原告不能充分举证被保险人的遗嘱变更是其真实意思表示。实际上，即使能够证明被保险人之意思表示是真实的，也应该符合保险法要求的变更程序。否则，变更是不产生法律效力的。 参考理论分析 在本案中，问题的关键是：遗嘱是否可以改变保险合同的受益人？ 根据我国保险法的规定，我国受益人的变更，属于批注变更方式。《中华人民共和国保险法》第二十条规定，“在保险合同有效期内，投保人和保险人经协商同意，可以变更保险合同的有关内容。 变更保险合同的，应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。” 《中华人民共和国保险法》第六十二条还规定，“被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单上批注。 投保人变更受益人时须经被保险人同意。” 具此规定，我国的受益人变更是要式行为，不仅要有投保人或被保险人的申请，还要书面通知保险公司，还要有保险公司在保险单上的批注，变更才产生法律效力。 案例74. 某年，张某为自己投保人身保险30万元，作为其子张晓周岁的礼物，指定张晓为受益人。后张某出差，因飞机失事意外身故。经保险公司核实，认为属于保险责任范围，决定全额赔付保险金30万元。就在给付保险金之前，保险公司接到了法院的裁定书：因张某与他人的借款纠纷正在审理过程之中，要求暂时通知支付该笔保险金。数日之后，法院又发出协助执行通知书：要求划拨10万元保险金偿还张某生前债务。保险公司认为：法院无权执行受益人的保险金。由于保险单已经指定了受益人，保险金已经成为受益人个人的财产，不能用来清偿被保险人生前的债务。保险公司向法院提出异议，法院审核之后，决定终止执行。 问：该笔保险金是否可用于清偿投保人生前的未偿债务？保险公司应怎么处理这笔保险金 不正确 赔偿金不属于张某的财产，也不是他父亲的遗产，而是其子的财产，所以不能 案例75. 50岁的赵先生于2000年购买了一份终身生死两全保险，选择10年分期缴纳保费方式，保险金额为15万元。2000年5月8日，他首期缴纳保费6500元，保险合同生效。该合同规定，被保险人如在60周岁前身故，其受益人将获得2倍于保险金额的保险金30万元。2003年5月3日，赵先生因出差去兰州没按时缴纳保险费。5月11日，赵先生在返回途中因车祸罹难。于是其家属向保险公司提出了索赔 请根据寿险原理与实务的相关知识分析：①赵先生的保单还有效吗？②如有效保险公司应如何赔付？ 宽限期条款是指在分期缴纳保险费的人寿保险合同中，如果投保人到期没有缴费，根据我国《保险法》的规定，保险公司将给予投保人60天的宽限期限，投保人只要在宽限期内缴纳了保险费，保险合同继续有效。如果被保险人在宽限期内没来得及缴费就发生了保险事故，保险公司仍要对此负保险责任，但在给付保险金时应扣除当期应缴纳的保险费。     赵先生的死亡发生在宽限期内，保险公司应对其负保险责任。其受益人将依照合同的约定得到30万元的保险金，但应扣除其欠缴的保险费6500元，即其受益人实际获得保险金为30万元-0.65万元=29.35万元。 案例76. 2002年3月，刘某以自己为被保险人向某保险公司投保了“祥瑞终身寿险”，保单中约定刘某为被保险人，受益人一栏为空白，保险金额为12万元。2003年5月，刘某与彭某结婚。彭某为再婚，与前夫生有一子，归彭某抚养。2004年2月，被保险人刘某在家中阳台晾晒衣服时，不慎失足坠楼，在送往医院途中死亡。事故发生后，其妻彭某向保险公司报案。保险公司经调查、审核后认定属于保险责任范围，决定给付12万元人身保险金。但在该笔保险金的分配上发生了争执。刘某健在的父亲以法定继承人的身份要求分取该笔人身保险金的二分之一部分。而刘某的妻子彭某则提出，先分取该笔人身保险金的一半，剩下的6万元再由其本人及其与前夫的儿子与刘某的父亲三人均分。 请分析保险公司应该向谁支付保险金？理论依据是什么？ 案例78. 某医院妇产科是某保险公司母婴安康保险代理机构。妇产科因确诊一位临产孕妇怀有双胞胎, 便为其投保了双份母婴安康保险, 每份保险金额为2 000 元,并签发了两份保单。产妇在生产中, 一名婴儿存活, 一名婴儿因重度窒息死亡。保险事故发生后, 被保险人持两份保单向保险公司索赔, 双方在给付保险金额上发生了分歧。保险理赔人员认为, 只能给付2 000 元, 同时退还另一保单的保险费。理由是母婴安康保险一般只能投保一份, 一个婴儿死亡保险金只能给付2 000 元; 另一份保单是保险代办单位承保有误所致, 故应退还保费而不应当承担保险责任。被保险人认为, 应给付4 000 元保险金。因为根据保险条款规定, 婴儿保险金额为2 000 元, 投保两份保险, 就应获得双份保险金。提示: 保险代办机构与保险人签具的合同具有同等效力。两婴儿任何一个死亡都构成保险责任。两份保险合同是独立的保险合同。 问：谁的说法正确？为什么？ 案例79. 1999 年11 月12 日, 张某因患肝腹水等疾病住院治疗, 同年12 月6 日,张某与某人寿保险公司签订福馨两全保险合同一份, 保险金额为3 万元。福馨两全附加定期保险( A 型) 合同一份, 保险金额3 万元; 附加医疗保险一份。张某指定自己的妻子何某为受益人。保险条款规定投保人应如实告知被保险人的健康状况, 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险公司对合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任。但保险公司对上述责任免除事项未向投保人张某直接说明, 张某向保险公司缴纳了保险费。2000 年9 月, 张某又因患肝腹水等疾病住院。2001 年1 月, 保险公司继续向张某收取这两份保单的保险费, 但拒绝承保附加医疗保险。2001 年3 月22 日, 张某病故。张某的妻子何某作为受益人, 向保险公司索赔保险金。同年11 月29 日, 保险公司向何某发出拒赔通知书, 认为张某在投保前已经被确诊为患有肝硬化等疾病, 但在投保时故意隐瞒事实, 属于保险合同规定的责任免除事项。何某向德清县人民法院起诉。 问：保险公司是否应承担赔偿责任？为什么？ 案例80. 1997 年5 月, 某公司42 岁的员工丁力因胃痛入院治疗, 医院确诊他患了胃癌, 但家属因害怕他知情后情绪波动, 就没有将实情告诉他, 假称是胃病。丁力手术后出院, 回单位正常上班。7 月22 日, 丁力在保险代理人的鼓动下, 向某保险公司投保重大疾病和住院医疗保险。丁力在填写投保单时没有告知曾经因病住院的事实。1998 年1 月, 丁力旧病复发, 医治无效死亡。后来, 丁力的妻子以指定受益人的身份, 到保险公司请求给付保险金。保险公司通过到医院调查并调阅丁力病历档案, 发现丁力在投保前就已患胃癌并动过手术, 于是拒绝给付保险金。丁妻以丈夫投保时不知自己患癌症因此没有违反告知义务为由, 要求保险公司支付保险金。双方争执不下, 丁妻将保险公司告上法庭。 问：投保人在不知真是病情的情况下未如实告知保险公司是否应承担赔偿责任？ 分析与结论 对于此案的处理，保险公司内部形成了两种意见。持第一种观点的人认为:被保险人投保时虽已实际患严重疾病，但本人并不知道，而且对一般投保人而言，是否身患癌症并不是自己尽了应有的谨慎即可了解的情况，尤其是癌症初期一些症状是普通人很难察觉的。何况在法律上，违反告知义务的认定，须同时具备主客观要件。客观要件是指投保人未将其知道或应当知道的"足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的重要事实"如实告知保险人。而主观要件是指义务人的不实说明或隐匿遗漏是出于故意或过失。如果被保险人确实不知自己患有严重疾病而没有告知，则看不出他存在任何过错。在这种情形下，除非保险人能举证对方的过错，否则既然合同已成立，保险人应根据条款承担责任。 另一种见解认为:本案被保险人投保之前患有严重疾病并接受过住院及手术治疗，但因家属和医师的善意隐瞒，被保险人并不清楚自己患有何种疾病，导致在投保时未予告知。仔细推敲这保险案例评析与思考种特殊情况，保险人是有正当理由拒绝赔偿的。因为根据保险法的一般理论，告知义务要求告知内容是对事实的陈述，而非准确地阐明观点。它并不苛刻地要求投保人的告知完全准确无误，只要在投保人认知范围内尽最大可能地履行了这项义务即可。 被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解(患某种疾病)，也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下，投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本例中，龚某不知自己巳患有胃癌，仅从他末声明自己已患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实 (这一事实对保险人来说无疑是很重要的)是不可能不知道的，他却没有加以说明，问题的关键恰恰在这里。也就是说，在被保险人的确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符 (如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，而他告知其曾患过胃病)，却可以肯定他在义务履行上是绝对无暇疵的。但是，如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实。则犯有末适当告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金，并视故意和过失的动机不同，决定是否退还保费。 本例思考 最大诚信原则的如实履行是保证保险公司正常运营的必要条件。尽管被保险人不是故意隐瞒他有胃癌的事实，但是却隐瞒了住院做手术的事实，增大了保险人的风险，那么就在一定程度上违反了最大诚信原则。虽然我们在处理保险合同纠纷申偏向于保护被保险人方的利益，但是保险公司正当合理的利益也要受到保护。 显然，本案中第二种观点更有说服力，观点也较合乎合同双方的真实情况，处理上也体现了对保险最大诚信原则的正确把握和合理运用。诚然，告知义务是最大诚信原则的重要体现之一，它牵涉到保险合同的效力、除斥权等一系列理论相实践问题。法律条文毕竟只是苍白的文字，而生活则是丰富多彩的。在操作过程中，这一基础佳环节引起的纷争较多，表现形式也相当复杂。双方当事人如何把握它的精髓所在，不断充实完善这一氰度，以更好地维护自己的利益，恐怕是保险业运营中一个永不褪色的话题。 保险实务中最大诚信原则往往成为纠纷发生的导火线，双方都指责对方违背最大诚信原则，不谨慎履行告知义务，仔细分析众多此类案例之后，我们可以发现，此类问题产生的根镇多在承保程序上，保险公司为了扩大营业额，实现保鼻增长，往往对程序的要求不够严，不够细，这就为虚假栋过甘下了可乘之机。可见，一方面要正面引导投保人和代理人俊如实酌告知;另一方面，保险公司在展业和承保核保程序上一定不佬有丝毫马虎。 案例81. 日本冲绳的川口淑子乘坐丈夫渡边洋一驾驶的丰田轿车去百货商场购物, 中途不幸被一辆违章行驶的卡车撞伤。川口淑子头部受到重创, 颈椎也受到伤害。神经受损导致长期头痛、失眠健忘、左眼失明、四肢麻木。交警现场勘察认定卡车司机在事故中负完全责任。其后, 卡车司机投保的“第三者责任保险” 的保险公司向川口淑子支付了所有的医疗费用以及精神抚慰费。交通事故发生1 年后, 因再也无法忍受伤痛后遗症的折磨, 川口淑子留下遗书后服毒自杀。渡边洋一请求卡车司机和保险公司对川口淑子的死亡进行损害赔偿, 而保险公司以川口淑子的自杀同交通事故没有直接因果关系为由拒绝赔付。渡边洋一遂向冲绳地方法院提起诉讼。 问：根据意外伤害保险中关于意外的界定保险公司是否应承担赔偿责任？ 案例二中川口淑子为病痛所折磨，因无法忍受肉体和精神上的痛苦而自杀，产生这双重痛苦的近因是交通事故，但不能简单的认为因自杀而死亡的近因为交通事故。表面上看，交通事故导致受伤，伤痛的折磨又导致了自杀。但实际上，忽略了另外的介入因素。虽然在交通事故导致受伤的过程中无其他因素介入，但川口淑子在受伤后的一年中，如果不是由于医疗水平等现实因素导致并发症的不断折磨或者是案例一中董某因为无明显治疗效果，她/他会自杀吗，不一定。如果不是由于受害者情绪不稳这些自身心理因素的介入能导致轻生吗，不一定。所有受伤后，治疗效果不佳的伤者都要自杀吗，不一定。所以，事件“链条”有中断介入的地方。而在这些因素中，受害者自身的情绪波动无疑应是促成自杀的最有效的，起决定作用的原因，只不过如果不是交通事故，不是治疗的效果不佳，自身心理调解缺陷可能不会显现出来而已。意外和之后的治疗效果不理想只能成为自杀的“诱因”，而非“近因”。所以不认同应由保险公司承担赔偿责任的判断 案例82. 1995 年11 月27 日, 宋某向保险公司投保了简易人身保险5 份, 保险期限20 年, 保险金额每份400 元, 共计2 000 元, 每月交保险费5 元, 宋某指定她的母亲为受益人。1998 年3 月12 日, 宋某所在的麻纺厂发生火灾, 宋某被严重烧伤,治疗了一段时间后, 脸部仍然难以恢复原貌。宋某发现自己容貌已毁, 便起了轻生的念头, 于1998 年8 月6 日乘人不备喝农药自杀身亡。宋某死后, 其母亲拿着宋某的死亡证明、保险证及交费收据到保险公司, 要求保险公司支付保险金。其母亲认为, 宋某虽然是自杀死亡的, 但她生前曾遭受了意外伤害, 这是造成宋某自杀的原因。因此, 保险公司应该按照保险条款的规定给付死亡保险金。保险公司则提出, 《简易人身保险条款》第7 条第2 款规定, 自杀属于除外责任, 宋某的死亡是自杀所致, 所以保险公司不承担保险责任, 保险金不能支付。 请结合人身保险的基本原理分析保险公司的拒赔理由是否成立？ • 保险公司不应给付这笔死亡保险金。虽然保险公司不应给付宋某的母亲死亡保险金，但应根据宋某的实际情况，向宋某的家人支付残废保险金。 案例83. 50 岁的陈先生于2001 年5 月18 日投保了意外伤害险附加住院医疗险, 主险金额2 万元, 附加险金额1 万元, 保险期限自2001 年5 月19 日至2002 年5 月18 日。2002 年3 月1 日, 被保险人骑摩托车时不慎摔倒, 造成左髋关节脱位,股骨头粉碎性骨折, 住进专科医院进行治疗。在医院治疗8 个月后出院, 回家继续治疗并未间断。出院一年后, 医生确诊: “髋关节脱位, 股骨头坏死”。停止治疗后, 被保险人在其家属的陪伴下来到保险公司, 要求给付住院及在家治疗的全部医疗费用和残废保险金。此案是发生在保险期限内的保险事故, 保险公司应负赔偿责任。但是由于被保险人没有及时索赔, 住院期限拖延于保险期限之外几个月, 确诊为残废也大大超过了保险合同条款中规定的180 天的定残期限, 所以, 围绕被保险人的医疗费和残废保险金该不该给, 给多少的问题, 保险公司理赔人员产生了不同的意见。 请结合人身保险基本原理分析保险公司应怎样处理该赔案。 当事人应该在事故发生的有效时限内（有证据有其他法定事项除外，比如昏迷期过长且没有亲属陪伴）依法报案，并在医疗180日内依法申请伤情鉴定，但是由于当事人的无故拖延，使得其丧失了争取补偿的机会（很同情当事人，但是也无能为力） 此案是发生在保险期限内的保险事故, 保险公司应负赔偿责任。但是由于被保险人没有及时索赔, 住院期限拖延于保险期限之外几个月, 确诊为残废也大大超过了保险合同条款中规定的180 天的定残期限, 所以, 围绕被保险人的医疗费和残废保险金该不该给, 给多少的问题, 保险公司理赔人员产生了如下几种意见: 　　第一种意见主张拒付。因为被保险人出事之后, 没有及时结案, 而是在一年之后持医疗费收据、残废证明到保险公司索赔, 已经超过了180 天的定残期限,所以不能给付医疗费和残废保险金。 　　第二种意见主张只给付部分医疗费。因为被保险人的意外伤害事故发生在保险期限之内, 按合同规定, 保险公司负责在保险有效期限内被保险人因意外伤害所致的残废和住院治疗费用。因此, 保险公司给付被保险人出险后到保险期结束前这段时间的住院医疗费用, 即任某自2002 年3 月1 日到5 月18 日的住院医疗费用。之所以这样处理是因为: 保险期限就是保险公司的责任期限。 　　第三种意见主张只给付残废保险金。被保险人出险后未连续住院治疗, 也未及时结案, 所以不能给付医疗费, 但应该给付残废保险金。这是因为, 确定被保险人残废程度期限的目的在于, 被保险人遭受意外伤害之后, 并非全都马上被断定是否造成全部或部分终身永久残废, 其中相当一部分受害人需要经过一段时间的治疗和观察, 看看身体机能是否可以恢复。但这一观察期不能拖得太久, 一方面对被保险人不利, 不能及时得到保险金; 另一方面对保险人也不利, 迟迟不能结案, 加大了理赔工作量, 牵涉了大量的精力。定残期限一般可确定为90 天、180 天、360 天, 并没有什么原则上的区别, 也就是说并不是十分严格的。本案被保人索赔虽然超过了定残期限, 但事实清楚, 况且给付被保险人残废保险金既不违背保险原则和保险合同条款的实质内涵, 也不会助长道德风险的发生, 还能体现保险公司用户至上、处处为保户着想的服务宗旨。可见无论从哪个角度看,给付残废保险金都是有道理的, 超过定残期限不能成为拒付残废保险金的理由。 　　第四种意见主张给付住院期间的医疗费和残废保险金。被保险人投保意外伤害险附加住院医疗险的目的是: 一旦发生意外能够及时得到伤残给付和医疗费用的补偿。假如出院后连正常住院治疗的费用都不能得到赔付, 那么投保该险种也就失去意义。至于保险期限内发生保险事故而导致的被保险人残废, 保险公司理所当然应给付保险金。 　　(二) 对本案的分析 　　以上四种意见, 除第一种之外, 其他三种都有某些可取之处, 当然也都存在一定问题。我们认为, 本案应给付被保险人住院医疗保险费的一部分, 并按残废程度给付残废保险金。理由如下: 　　第一, 该保险合同条款中规定: “ 在保险期内, 被保险人因意外伤害住院治疗, 保险人负责其住院期间合理药费、检查费、输血费、输氧费、理疗费、注射费的给付责任。” 对于这一条款, 既可以理解为保险公司只负责发生在保险期限内的保险事故、被保险人在保险期内住院治疗的费用, 也可以理解为保险公司负责发生在保险期限内的保险事故、被保险人住院期间(包括跨越出保险期限) 所发生的医疗费用。《保险法》第31 条规定: “对于保险合同条款, 保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时, 人民法院或者仲裁机关应当做有利于被保险人和受益人的解释。” 因此, 本条款完全可以按后一种情况理解, 若如此, 则保险公司理当给付被保险人住院期间的全部治疗费用。 　　第二, 正如第二种意见所陈述的那样, 若被保险人的意外伤害事故只要发生在保险期限之内, 住院治疗不管持续多长时间, 花费的医疗费不管多么巨大, 保险公司都一概承担的话, 这种无限责任保险公司是无论如何也负不起的。所以本案不能给付被保险人住院医疗费的全部, 可采取一种变通的办法, 即参照本系统内其他兄弟保险公司同类保险的责任期限(天数) 来计算赔付。例如, 其他人寿保险公司推出的住院医疗保险责任期限一般规定为180 天, 这样本案的赔付照此办理就可以了。 　　第三, 按残废程度应给付的比例( 20%) 给付残废保险金4 000 元, 住院医疗费从住院时起往后推算6 个月, 在保额10 000 元以内赔付。 案例84. 2000 年4 月29 日, 某公司为全体职工投保了团体人身意外伤害保险, 保险公司收取了保险费并当即签发了保险单。保险单上列明的保险期间自2000 年5月1 日起至次年4 月30 日止。2000 年4 月30 日, 该公司的职工王某登山, 不慎坠崖身亡, 事故发生后, 王某的亲属向保险公司提出了索赔申请。 保险公司对此案的处理, 存在两种不同的意见:一种意见认为, 保险公司不承担保险责任。理由是保险合同成立的时间并不等于保险责任开始的时间, 保险责任应于保险合同约定的保险期间开始承担。本案中保险单上列明的保险责任期间自2000 年5 月1 日零时起至次年4 月30 日24时止, 如保险事故发生在该期间内, 保险公司应当承担责任, 而王某的保险事故发生于4 月30 日晚, 不在保险责任期间内, 因此, 保险公司不予承担保险责任。另一种意见认为, 保险公司应当承担保险责任。持这种意见的人认为, 本案中保险合同的成立时间为2000 年4 月30 日, 保险合同的成立也就意昧保险合同生效。保险合同生效后, 保险合同双方当事人就应当开始履行各自的权利和义务。投保人缴纳了保险费, 就有权享受保险公司提供的保险保障; 保险人收取了保险费, 就应当承担保障被保险人的义务。投保人以支付保险费作为代价换取保险人对风险的承担, 《中华人民共和国合同法》第8 条规定, 依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务, 不得擅自变更或改变。保险合同应受合同法的调整和约束, 因此, 保险公司应当履行合同义务, 给付保险金。 请根据所学知识分析那种意见成立？ 1．同意第一种，本案保险合同中明确规定了保险责任期间开始于2014年5月1日，保险事故发生在2014年4月30日，正好在保险责任期间外，所以，保险公司对发生在保险责任期间之外的保险事故不承担保险责任。 案例85. 1996 年7 月31 日, 纪某在某保险公司投保了人寿保险, 保额达100 万元之巨。纪某当时便填写了投保单, 并于同年8 月2 日向保险公司交付“ 预收保费”,保险公司业务员开出了临时收据, 并告知体检后才能决定是否承保。8 月5 日,保险公司签发了纪某的体检通知书, 纪某因临时出差, 当日便离开了该市。8 月10 日, 纪某在返回途中遇车祸死亡。其妻子在清理遗物时, 发现了纪某购买保险的“预收保费”收据, 于是便要求保险公司给付100 万元的保险金。保险公司则以纪某虽然交了保费, 但还没有按公司规定进行体检, 保险合同尚未成立为由, 拒绝支付该笔保险金, 但同意退还预收保费。由于双方分歧甚大, 从而使该案诉请法院解决。 请结合所学知识分析该人身保险合同是否成立？保险公司是否应承担赔偿责任？ 该案涉及保险合同的订立程序、预收保费与保险合同的成立是否有因果联系。第12条对保险合同的订立程序是这样规定的：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。” 法院以纪某虽交保费并得到预收保费收据，但尚未体检，导致保险公司不能依据体检结果作出是否承保或以何种方式承保的决定。因此，纪妻要求给付100万元保险金的要求不予支持。 案例86. 林勇, 男, 40 岁, 1996 年5 月投保了10 年定期死亡保险, 保险金额为50 000 元。投保时, 林勇在投保单上的“受益人” 一栏填写的是“ 妻子”。1999年6 月11 日, 林勇回老家探亲, 途中发生严重车祸, 林勇当场死亡。之后, 林勇的两位“妻子”在由谁来领取这份定期死亡保险的保险金问题上发生了争执。原来, 林勇在定期人身保险投保单的受益人一栏中只注明“ 妻子” 两字, 并未写明其姓名。而在1996 年5 月林勇投保定期人身保险时, 其妻子为徐某, 两年后林勇与徐某离婚, 于1999 年春节与李某结为夫妇。于是, 徐、李两人各持己见,同时到保险公司来申请领取保险金。 问：保险公司应向谁支付该笔保险金？ 1． 根据《保险法》的规定，受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。《保险法》对受益人的资格没有规定限制条件，自然人、法人均可以作为受益人。 2． 但《保险法》并未规定在合同中以何种明确的方式指定受益人。从签订保险合同的目的和出发点来看，能够得出以下两方面的结论： 一方面，从受益人的概念来看，受益人应该是明确的法人或自然人，而不是某种特定关系。本案中在投保时指定的受益人“妻子”，当时应该视为是指徐某本人。同时，《保险法》第62条规定，被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人，林勇如果想更改保险单，使其后来的妻子李某成为受益人，应该向保险公司提出变更受益人的要求，但他并未行使该权利。从这一点来看，该保险单的受益人应该是投保时默认的徐某，而非李某。 另一方面，被保险人购买死亡保险单一般而言是为了保障家属在其死亡后的经济需要。林勇在投保单上注明“妻子”作为受益人是希望如果他发生意外，其家属可以获得一定的经济补偿，维持正常的生活水平。虽然投保时的妻子是徐某，但2年后两人离婚，解除了法定的婚姻关系，后来的李某才是其法定的妻子。因此，为了维护被保险人的合法权利，充分体现保险存在的目的和被保险人的意志，本案中应该由其法定的妻子李某作为受益人领取保险金。 3． 显然，上述分析从同一解释原则出发却得到了不同的结论。本案的关键在于“妻子”在法律上实质上是一种特定的关系，并不适合作为一种保险合同中受益人的指定方式。 根据国内外的保险惯例，人身保险合同中指定受益人时，受益人的名称和住所均应记载在保险合同的有关文件中。因此，该合同应该视为无指定受益人的合同。根据《保险法》第63条的规定，没有指定受益人的合同，在被保险人死亡后，保险金应该作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。我国的《继承法》规定，法定继承分为两个顺序，第一顺序继承人包括配偶、子女、父母；第二顺序继承人包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。所以，本案中的保险金应该按照遗产分配的顺序，由李某和林勇的子女、父母分享。 结论：林勇的定期死亡保险金5万元，应作为遗产处理，由林勇死亡时的妻子李某和林勇的子女、父母平均分摊。 案例87. 2001 年2 月, 某渔业公司以其职工为被保险人, 向某寿险公司集体投保简易人身保险, 保险期限5 年, 保险金额每人5 万元, 保险费每月30 元。投保人、保险人双方口头约定受益人为投保人。合同签订后, 某市渔业公司依约向保险人支付保险费, 但被保险人对此一概不知。同年3 月4 日, 该渔业公司所属“ 闽渔01 号” 在海上失火沉没, 船上公司职工陈阳等20 名被保险人遇难死亡。同月21日, 该寿险公司依约向渔业公司支付20 名死亡被保险人保险金合计100 万元。但陈阳等20 人作为被保险人, 其法定继承人未得到这一笔保险金。同年陈阳等人的法定继承人从新闻媒介中获此消息, 于是向保险公司和渔业公司索要保险金, 但无结果, 为此诉至人民法院。 问：保险公司应怎样支付保险金？ 案例88. 1998 年5 月, 女儿赵某为母亲田氏投保了终身寿险, 经母亲同意, 受益人为赵某自己。赵某有一个哥哥叫赵刚, 好吃懒做。赵某怕母亲年老无人赡养, 为她买了保险。1999 年9 月, 赵某回娘家看望母亲, 不料因煤气泄漏, 赵某和母亲田氏双双中毒身亡。远在外地的赵刚得此消息后, 赶回家办了丧事。当他知道母亲投保后, 认为自己是母亲的亲生儿子, 是法定继承人, 有权领取保险金, 于是向保险公司提出申请。而此时赵某的丈夫也向保险公司提出了受领保险金的申请。 问：保险金应如何支付？ 根据《保险法》第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。 所以本案中保险金应该作为田某的遗产进行分割。 案例89. 1998 年5 月19 日下午7 时左右, 王某因无力还巨额债务而服用了大量的安眠药, 20 日当人们发现时, 王某已经死亡。王某之妻知道王某生前购买了人寿保险, 交纳保费已多年。王妻找出了保单后, 便到王某所投保的保险公司去索要保险金。保险公司的业务员在验看了王妻所带来的王某死亡证明书之后, 做出了拒付的决定。原来, 王某1994 年便为自己买了数份人寿保险。在过去的几年, 王某每年 都能按期如数交纳保费, 由于目前负债在身, 1998 年的保费尚未交纳, 而1998年5 月19 日是保单续保宽限期届满的最后一天。而王某的死亡时间被确定为5月20 日凌晨2 时。 问：保险公司是否要承担给付责任。 已过保险期限，保险合同效力中止，保险公司因此不承担给付责任。同时，保险人应当按照合同的约定退还保险单的现金价值 案例90. 1994 年10 月14 日, 王某为自己投保了10 份20 年期的简易人身保险, 保险金额为4 040 元, 交费方式为按月交纳, 每月交费10 元, 王某指定儿子王欣为受益人。1996 年5 月后, 王某便停止了交费。1997 年10 月6 日, 在拖欠保费长达1 年零5 个月后, 王某将此期间拖欠的保费予以补交。在办理手续过程中, 业务员问: “你为什么现在才来交费?” 王某说: “ 没有钱”。业务员又说: “ 保险条款规定, 保险证已失效, 我们要按规定办理复效手续。” 王某说: “为免办复效手续, 我愿多交2 个月的保费”, 业务员为图省事, 立即根据他所说的情况, 收了他的保费。1998 年3 月19 日, 王某因病去世。在处理完其后事之后, 受益人王欣持保险单证及有关证明, 向保险人申请支付保险金。保险公司经过调查核实,了解到王某自脱保后, 因身体不适, 曾到医院去检查, 被诊断为患有肝硬化等病症, 并先后到多家医院治疗。在治疗期间, 王某一直休病假, 直至死亡也未能正常上班。保险公司认为, 被保险人复效时的健康状况已不符合投保条件, 因此,王某申请办理的复效保险合同应该认定为无效, 该笔保险金不给付。王欣不同意保险公司的做法, 便到保险公司所在地的法院起诉。 问：保险合同双方所签的简易人身保险合同为是否有效？保险公司是否应承担赔偿责任？ 案例91. 陈先生1996 年5 月10 日投保了5 万元人寿保险, 缴费方式为年交, 根据保险条款的规定, 缴费的宽限期为60 日, 在宽限期内, 保险合同仍然有效。陈先生在1997 年和1998 年均按期交纳了保险费。但直到1999 年7 月10 日, 超过交费宽限期, 陈先生仍未交纳保险费, 保险合同效力中止。1999 年8 月2 日, 陈先生向保险公司申请保险合同复效, 并交纳了1999 年度的保险费。保险公司于申请当日同意了王先生的复效申请, 保险合同的效力恢复。2000 年9 月6 日, 陈先生因车祸身故, 此时陈先生还没有交纳2000 年度的保险费。陈先生的夫人杨女士作为指定受益人, 在办理完陈先生的丧事后向保险公司申请领取保险金。保险公司以超过规定的宽限期仍未交纳保险费, 保险合同的效力已经中止, 保险公司不承担合同中止期间的保险责任为由, 向杨女士发出了拒赔通知书, 并退还了保单的现金价值。杨女士不服, 诉至法院。 问：保单复效后宽限期应如何计算?该案中保险公司是否应承担赔偿责任？ 一种意见认为该保险合同的交费日为每年5 月10 日, 根据保险条款的规定有60 日宽限期, 因此, 保险公司对7 月10 日前发生的保险事故应当承担保险责任, 而陈先生车祸身故发生在2000 年9 月6 日, 此时已经超过了宽限期, 陈先生仍未交纳保险费, 因此保险合同已经中止, 保险公司不承担合同中止期间的保险责任。 　　另一种意见认为, 陈先生的保险合同开始时的交费日为5 月10 日, 宽限期为60 天, 即直到7 月10 日前仍未交纳保险费时, 保险合同的效力中止。但是,陈先生1999 年度的保险费是在1999 年8 月2 日办理保险合同的复效手续时缴纳的, 保险合同也是在同日经保险公司同意后重新恢复效力。因此, 2000 年度相对应的年交费日应为8 月2 日, 宽限期应从8 月2 日起算, 截止到10 月2 日。 　　陈先生的车祸发生在9 月6 日, 虽此时尚未交纳保险费, 但还在宽限期内, 因此, 保险公司应当承担保险责任, 不过, 可以从保险金中扣除应交而未交的保险费。 　　(二) 对本案的分析 　　本案争议的焦点是保险合同复效后, 宽限期是从首期交纳保险费之日还是从复效时交纳保险费之日起算。两种意见分歧的实质在于对复效性质的理解。复效是恢复原有合同的效力还是导致一个新的合同? 虽然根据我国法律规定, 保险合同复效需要投保人与保险人协商并达成协议, 在保险实务中复效的程序也与新投保程序一样, 需要投保人提出复效申请, 交纳保险费及其利息, 并且还应当提交被保险人健康申明书或者保险公司指定的医疗机构出具的体检报告书以证实被保险人的健康状况符合投保条件, 投保人提出的复效申请还必须经过保险人的同意, 双方才有可能达成复效的协议。但是复效后的保险合同是复效前的保险合同的继续, 并非是重新签订一个新的合同。况且中止的保险合同复效后, 中止期间仍计入保险期间, 保险期间视为从未间断, 合同复效后发生保险事故的, 保险人应当以保险合同成立时的约定承担保险责任。因此宽限期的起算应该从投保人支付首期保险费之日开始计算, 而不能从复效时交纳保费之日起算。 　　本案中涉及的保险合同首期保费交纳日为5 月10 日, 宽限期按60 天计算,应截止到7 月10 日, 而本案中的保险事故发生在9 月6 日, 已超过了规定的宽限期, 故合同效力已经中止, 保险公司不承担在此期间的保险责任。 案例92. 2000 年9 月1 日, 黄女士向某保险公司投保了20 万元终身寿险, 指定受益人为其女儿。由于黄女士未按时交纳续期保费, 超过60 天交费宽限期后, 保险合同于2001 年11 月1 日失效。2001 年11 月10 日, 黄女士向保险公司申请保单复效, 并交纳了续期保费及利息。保险合同的效力于2001 年11 月10 日恢复。2003 年8 月4 日, 黄女士因工作压力太大自杀身亡。其女儿向保险公司申请给付保险金。保险公司经审核认为, 保险合同复效的日期为2001 年11 月10 日,黄女士自保险合同复效之日起两年内自杀, 保险公司不承担给付保险金的责任。黄女不服, 起诉至法院。 问：保单复效后2年自杀保险公司是否应承担赔偿责任？为什么 在本案的审理过程中, 存在两种不同意见: 　　第一种意见认为, 保险合同的复效是原保险合同效力的恢复和继续, 因此,合同复效后包括自杀条款在内的所有条款, 如果没有特别约定, 效力都应当回溯至合同成立之日时的状态。所以, 两年自杀期间的计算应从合同成立之日即2000 年9 月1 日起计算, 而不应当从复效之日起计算。故黄女士自杀时已经超过两年, 保险公司应当承担赔付保险金的责任。 　　第二种意见认为, 保险合同失效后, 保险合同中约定的有关期间即行中断,保险合同复效后, 合同中的有关期间包括自杀期间应当重新计算。故黄女士自杀未超过两年, 保险公司不应当承担赔付保险金的责任。 　　(二) 对本案的分析 　　本案争议的焦点是保险合同复效后, 两年自杀期间是从复效之日起重新计算还是从合同成立之日起连续计算。我国《保险法》对保险合同复效后自杀期间是否重新计算没有明确规定。从国外保险立法来看, 有些国家或地区的保险立法明确规定, 保险合同复效的, 两年自杀期间从复效之日起算, 如意大利、我国台湾地区。有些国家或地区的保险立法规定, 保险合同复效的, 两年自杀期间从合同成立之日起连续计算, 如美国。 　　我国《保险法》第66 条第二款规定: “以死亡为给付保险金条件的合同, 自成立之日起满两年后, 如果被保险人自杀的, 保险人可以按照合同给付保险金。” 　　该条款有条件地限制了将自杀作为除外责任。这样规定的考虑是, 将自杀作为除外责任的目的在于防范道德风险, 避免蓄意自杀者通过投保谋取保险金。但是,人寿保险的目的在于保护受益人或被保险人遗属的利益, 如果并非图谋保险金而发生的自杀一概不予赔付, 将会影响受益人的正常生活。何况在一般正常情况下, 一个人不太可能若干年前计划好几年之后的自杀行为, 并于若干年后实施。 　　所以, 我国《保险法》在规定自杀为除外责任的同时, 限定了一个两年的期限。 　　这样, 大抵可以兼顾道德风险的防范和受益人的利益。 　　在我国保险实务中, 通行的做法是保单复效后重新计算自杀期间。各保险公司的人身保险条款中均明确规定: “ 被保险人在本合同生效或复效之日起2 年内故意自杀”属于除外责任。 　　本案保险合同中没有两年自杀起始计算之日的约定, 而法律亦没有相应规定, 则一般应当遵从保险惯例。两年自杀期间从保险合同复效之日起重新计算。 案例93. 贾某于1998 年5 月3 日向某人寿保险公司投保康乐险附加住院安心险一份。在按期交纳了1998 年、1999 年两年的保险费后, 没有按期缴纳2000 年的保险费。2000 年7 月28 日, 贾某以“ 排便困难二月余” 为原因到医院检查, 被诊断为直肠癌, 在医院做了直肠癌根除手术。9 月9 日, 贾某向人寿保险公司申请办理复效手续, 并在健康声明书中告知为正常。保险公司同意了贾某的复效申请,保险合同效力恢复。11 月, 贾某因病情恶化, 抢救无效死亡。保险合同的受益人贾某的儿子向人寿保险公司提出支付死亡保险金申请。保险公司接到受益人的申请后, 及时了解到贾某在申请复效时没有向保险公司如实告知其患直肠癌的情况, 于是拒绝了受益人的申请, 并单方解除了保险合同。贾某的儿子不服, 向法院提出诉讼。 问：复效时投保人不如实告知，发生保险事故保险人是否应承担赔偿责任？ 案例94. 2000 年5 月, A 女士找到寿险代理人B 某为女儿和自己投保了投资、分红、重大疾病等5 种保险, 每年需缴纳保险费1 万多元。不久, A 女士所在的企业经营困难, 家庭收入降低, 因此, A 女士想退保, 到保险公司办理退保手续时, A女士发现退保所得到的退保费不足所缴纳保险费的一半。A 女士深感不解, 认为自己的钱存银行后支取时还有利息, 投在保险公司后退保时不仅不给利息, 反倒要扣除一半多的保费。为此, A 女士起诉至法院, 以保险代理人有欺诈行为以及投保的保费超出了自己的经济承受能力为由, 要求全部退还保险费。 问：投保人的诉讼请求是否合理？为什么？ 　(二) 对本案的分析 本案涉及到投保人要求解除合同的问题。《保险法》第15 条规定: “ 除本法另有规定和保险合同另有约定外, 保险合同成立后, 投保人可以解除合同。” 因此保险合同签订后, 投保人除了《保险法》第35 条规定的“ 货物运输保险合同和运输工具航程合同, 保险责任开始后, 合同当事人不得解除合同” 外, 依法享有随时解除合同的权利或自由, 也就是通常所说的随时退保的权利和自由。按寿险业的惯例, 只有当投保人在犹豫期内, 即收到保单后10 日内提出退保时, 保险公司才无条件退还投保人所缴纳的全部保险费。除此之外, 按照保险法和保险合同的约定, 投保人要求解除合同往往得以保险费的损失为代价。关于解约金的返还有两种情况: 第一, 投保人解除合同, 未交足两年保费的, 保险公司按照合同约定在扣除手续费后, 退还保险费。根据目前寿险业的统一定义, 手续费包括该保单承担的保险公司的营业费用、佣金和因保险公司对该保险单承担保险责任所收取的费用。上述三项费用之和可能因保险责任、保险期间和缴费年限的不同而不同, 一般为所缴保费的70%～90%左右。 第二, 投保人解除合同, 已交足两年以上保费的, 保险公司返还保单的现金价值。保单现金价值是在保单价值准备金的基础上计算形成的, 而保单价值准备金是由投保人历年所缴纳的保费按预定利率累积滚存形成。保险公司一般都将保单的现金价值打印在正本保单上告知投保人。保单现金价值不因保单的失效而丧失。投保人对保单现金价值的处理通常可以有几种选择: (1 ) 可以要求保险公司直接退还保单的现金价值; (2 ) 可以选择减额缴清的方式。减额缴清是指投保人因故停缴保费时, 以保单当时具有的现金价值净额作为余下保险期间的保费一次性缴纳, 并相应地减少保险金额, 这样可以使保单继续有效。 通过上述分析可见, 投保人依法享有的随时解除保险合同的权利, 事实上是以保险费的减少为代价的, 由于经济利益的约束, 投保人不可随意行使自由解约权。像本案, A 女士要求解除保险合同时已超过了犹豫期, 因此保险公司不可能将全部保费退还A 女士, 法院判决驳回A 女士诉讼请求是正确的。因此, 对投保人来说, 虽然可以随时解除保险合同, 但解除合同肯定有损失。因此除非万不得已, 不要轻易解约。 案例95. 李某年初通过国家保险代理人资格考试, 加入某人寿保险公司代理人队伍,并与该保险公司签定了保险代理合同书, 该保险公司向其核发了正式的展业证书。虽然李某非常努力, 但其业绩一直不是太好。半年之后, 李某与保险公司解除了双方签定的保险代理合同。公司通知李某, 务必在解除合同三日内向保险公司交回其展业证书、各类保险合同条款、投保书等业务资料。就在解除了代理合同后次日, 李某以前展业时开发的一位潜在客户赵某决定投保, 打电话给李某, 邀请李某去他家, 希望能够尽快签下保单。李某遂隐瞒了自己已经与保险公司解除代理合同的情况, 带上全套的投保资料来到客户家中, 指导客户填好投保书,收取客户保费3 000 多元。但他并没有将这些保费及该客户的投保资料交给保险公司。后来客户赵某不见寄来保单, 又找不到李某, 就直接与保险公司联系, 得知真相后, 客户要求保险公司赔偿其因此遭受的损失。但保险公司声称: 公司早已解除与李某的保险代理合同, 李某已经不具有保险代理人的身份。其私收保费 的行为完全是一种欺骗行为, 而不是保险公司的授权行为, 因此, 保险公司不对李某的行为负任何责任 问：保险公司的拒赔理由是否合理？为什么？ (二) 对本案的分析 《保险法》第128 条规定: “保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为, 由保险人承担责任。保险代理人为保险人代为办理保险业务, 有超越代理权限行为, 投保人有理由相信其有代理权, 并已订立保险合同的, 保险人应当承担保险责任, 但是保险人可以依法追究越权的保险代理人的责任。” 在本案中,李某在为赵某办理保险业务时, 已经和保险公司解除了代理合同, 已经不是该保险公司的代理人, 因此李某为赵某办理保单收取保费的行为和代理行为无关( 既不是属于代理行为也不是超越代理行为)。《合同法》第48 条第1 款规定: “ 行为人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以被代理人名义订立的合同, 未经被代理人追认, 对被代理人不发生效力, 由行为人承担责任。” 《民法通则》第66 条第1 款也有类似规定。根据上述法律的规定, 我们初步的结论是: 因为李某是在代理权终止后以保险公司名义收取的保费, 因此保险公司不承担李某的行为责任, 投保人赵某应该直接向李某索要钱款。 但是, 这样的结论对投保人赵某来讲, 显失公平。李某在向赵某展业的时候, 李某是保险公司的合法代理人; 虽然在填写投保书收取保费之时, 李某已经不是该保险公司的代理人, 但是投保人赵某并不知情也没有能力知情, 赵某有理由认为李某仍然是该保险公司的代理人。保险公司没有及时收回李某持有的各类展业证件和材料, 是有过失责任的。针对此类情况, 民法学规定了表见代理的法律制度来保护不知情的善意相对人。表见代理是指没有代理权、超越代理权或者代理权终止后的无权代理人, 以被代理人名义进行的民事行为在客观上使第三人相信其有代理权而实施代理行为。我国《合同法》第49 条对表见代理做了如下规定: “ 行为人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以被代理人名义订立合同, 相对人有理由相信行为人有代理权的, 该代理行为有效。” 至此, 对于本案例我们可以得到最后的结论: 投保人赵某有理由认为李某仍为保险公司的代理人, 因此保险公司有责任退还赵某首期保费或者开具保单。而保险公司则可以向李某追偿。 　　(三) 本案启示 从本案我们可以看到, 只要相对人知情或应当知情, 表见代理就不能成立,被代理人就不用因恶意代理而承担责任。因此, 保险公司可以从两方面入手, 最大程度地避免恶意代理的发生。 1. 完善对代理人的管理 一方面, 要求代理人每次行使代理行为时必须向投保人出具充分的代理证明; 另一方面, 在保险公司与代理人解除合同后要及时收回代理证书和展业材料。 2. 保险公司要最大努力地使投保人知情 展业材料中要包含保险公司的一份书面声明, 告知投保人在填写投保单和交纳保费时要察看代理人的代理证明, 证实其代理人身份的存在和有效; 当解除某代理人的代理权限时, 保险公司应书面或电话及时通知该代理人员负责的现有保户。表见代理的案例在国内和国外都时有发生, 也赋予了保险人更加严格的责任。只有加强管理, 弥补制度上的缺陷, 保险公司才能更好地保护自己的利益。 案例96. 某人投保了一份定额给付式的住院费用保险，保单规定每次事故的绝对免赔天数为4天，每日给付额为100元，每次住院最多给付天数为90天，整个保险期内累计最多给付天数为180天。被保险人在保险期内三次住院，第一次住院112天，第二次住院75天，第三次住院60天。 问：保险公司如何给付保险金？ （1）被保险人第一次住院112天，扣除绝对免赔天数4天，剩下108天；但因为每次住院最多给付天数为90天。所以给付额为90天×100元/天＝9000元。 （2）被保险人第二次住院75天，扣除绝对免赔天数4天，剩下71天。所以给付额为71天×100元/天＝7100元。 （3）被保险人第三次住院60天，扣除绝对免赔天数4天，剩下56天；因为整个保险期内累计最多给付天数为180天。前两次已经累计给付161天，所以本次给付额为19天×100元/天＝1900元。 案例97. 某人投保一份保险金额为10万元的人身意外伤害保险，保险期限1年，从2000年1月25日起至2001年1月24日止。2000年3月25日，被保险人因从高处意外坠楼而导致左上肢永久完全残废，同时丧失右手拇指。试问保险公司应给付残废保险金多少？2000年11月9日，被保险人又因遭遇车祸而致一目永久完全失明。 保险公司是否负责给付保险金？若给付，给付多少？ （1）2000年3月25日，被保险人发生意外事故，保险公司应当给付残废保险金7.5万元。因为按照我国人身意外伤害保险条款规定，因意外事故造成一肢永久完全残废的，给付保险金额半数，即为10×50％＝5（万元）。伤残保险金多少是按保险金额和伤残程度确定，伤残程度用百分率表示，丧失拇指全部为25%。伤残保险金=保险金额×伤残程度百分率＝10×25％＝2.5（万元）当一次意外事故造成被保险人多处伤残时，按总计的伤残程度百分率来计算伤残保险金。所以总计给付5＋2.5＝7.5（万元）。 （2）对2000年11月9日发生的意外伤害，保险公司负责给付2.5万元保险金。因为按照我国人身意外伤害保险条款规定，被保险人在保险期内多次遭受意外伤害，每次意外伤害，保险人都必须按合同规定给付，但累计的保险金给付不超过保险金额。 案例98. 投保人张某离异后再婚，与其前妻生有一子(未成年)，其子与投保人、继母、爷爷、奶奶共同生活，但继母对其继子未尽主要抚养义务，投保人张某以自己为被保险人在某保险公司投保了两份人身保险，去年四月张某因发生车祸死亡，其继母不再与其继子共同生活。投保人第一份保险单写明受益人是：后妻、儿子，保险金分配方式没有注明；第二份保险单写明受益人是：后妻、儿子，保险金分配方式写明为：“顺位”。保险事故发生后，其后妻私自与保险公司进行协商，将两份保单保险金索赔金额由七万元人民币降为五万元人民币后全部领取，现其子作为保险合同中的受益人与保险公司在索赔的过程中发生争议，要求保险公司给付其保险金。 问：这笔保险金该如何分配？ 案例评析 　　本案所涉及的两份保单载明的受益人均为投保人的儿子及其后妻。由于两份保险单载明的保险金分配方式不同，所以保险金的领取方式也不一样。具体分析如下： 　　第一份保险单未明确选择保险金的分配方式（分配方式为顺位、均分、比例三种），根据我国《保险法》第六十一条第一款、第二款之规定：受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额，未确定受益份额的，受益人均分；在第一份保险单中，保险金的分配方式中投保人没有填写，未指明以何种方式进行分配，所以第一份保险单保险金额应由投保人的儿子及其后妻二人均分。 　　第二份保险单中载明，保险金按“顺位”方式领取，这里的“顺位”是指排列顺序的位置先后，即排列在前的优先受益，只有排列在前的人死亡或放弃、丧失受益权的，排列其后的受益人才能受益，否则，投保人只需选择“均分”、“比例”来分配该笔保险金就可以了，因此，此保险单项下的保险金应由投保人的后妻领取。 　　由于第一份保险单受益人并非其后妻一人，她无权单独与保险公司单方面协商降低索赔保险金金额，该行为侵害了其子的合法权益。理由如下：投保人的儿子与后妻（继母）之间未形成实际上的抚养关系，继母在保险事故发生后不再与其子共同生活，依照我国《民法通则》第十四条、第十六条、《婚姻法》第二十一条、最高人民法院关于贯彻《中华人民共和国民法通则若干问题的意见（试行）》第二十一条的有关规定，继母与其子之间未形成实际上的抚养关系，其后母对其子并不具有法定的监护权，其在未取得其子合法的监护人或者法定代理人的同意的情况下，无权领取其子所享有的保险金份额。 案例99. 王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3月1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息，双方协商达成协议，此合同效力恢复。1999年10月10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为"复效日"应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。 问：保险公司是否应承担赔偿责任？ 案情分析 这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。 我们知道，自杀条款和复效条款是人寿保险单中常见的条款。根据我国《保险法》第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。 另外，根据《保险法》第五十八条的规定，合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复（即复效）。那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢？对此，《保险法》并未作出明确规定。 法院经审理后认为，既然是商业性保险合同，在不违背法律和社会公共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准，即应以合同成立日为准，理由如下： 首先，《保险法》第30条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”既然《保险法》和合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出规定，就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。 其次，合同效力的“中止”不同于“终止”，“中止”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复。根据《合同法》的相关原理，所有原条款包括自杀条款在内，若没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原始状态（即合同成立之日），因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。 本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人。 案例100. 2000年4月29日，某公司为全体职工投保了团体人身意外伤害保险，保险公司收取了保险费并当即签发了保险单。但是在保险单上列明的保险期间自2000年5月1日起至次年4月30日止。2000年4月30日，该公司的职工王某登山，不慎坠崖身亡，事故发生后，王某的亲属向保险公司提出了索赔申请。 问：保险公司是否应当赔付? 法律分析 本案的关键在于弄清保险合同的成立、保险合同的生效、保险期间开始和保险责任期间开始的关系。根据《保险法》第十二条规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。”在一般情况下，如果当事人对合同生效没有特别约定，合同自成立时生效。但是，如果当事人对合同生效约定了附属条款，则保险合同从符合附属条款约定的生效情形时开始生效。 保险合同自生效到终止的期间为保险期间，即保险合同的有效期间。在保险实务中，如果没有特别约定，保险合同生效的时间与保险责任开始的时间是一致的，但二者在以下情况是不一致的。 第一、追溯保险，即保险责任期间追溯到保险期间开始前的某一个时点，也就是保险人对于合同成立前所发生的保险事故也要承担保险责任，此种情形多适用于海上保险合同。 第二、观察期间的规定，一般是合同生效若干日后，保险人才开始承担保险责任。即保险责任的开始时间在保险合同生效之后，此种情形多适用于健康保险合同。 保险责任开始的时间是保险人开始承担保险责任的时间，从保险人承担责任开始到终止的期间为保险责任期间，在此期间内发生保险事故，保人应当承担保险责任，反之，保险人不承担保险责任。保险责任开始的时间才是被保险人真正享受保险合同保障的时间。根据《保险法》第十三条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”因此，保险合同的当事人可以在合同中约定保险责任开始的时间，该时间可以约定在合同生效以前某一个时点，也可以约定在合同生效后的某一时点。 本案保险合同中明确规定了保险责任期间开始于１９９９年５月１日，而保险事故发生在１９９９年４月３０日，正好在保险责任期间外，所以，保险公司对发生在保险责任期间之外的保险事故不承担保险责任。 PAGE 52 .