革兰阴性菌的耐药机制

革兰阴性菌的耐药机制 中国医药指南2009年6月第7卷第l1期GuideofChinaMedicine,June2009,Vo1.7,No11 易接受治疗. 参考文献 I1】邱德凯,马雄.自身免疫性肝病基础与临床[M】.上海:上海科学技 术出版公司,2005:10. 【2】周光炎.免疫学原理M】.上海:上海科学技术文献出版社,2002. 【3】李晓波.原发性胆汁性肝硬化的流行病和自然史[M]//邱德凯, 【4】 【5] 45 马雄.自身免疫性肝病基础与临床.上海:上海科学技术出版公司, 2005:13l一143. 邱德凯.自身免疫性肝炎的诊断,分型和治疗[J].中华消化杂志, 1999,19(4):256—258. 邱德凯,马雄.自身免疫性肝病基础与临床[M].上海:上海科学技 术出版公司,2005:211-213. 革兰阴性菌的耐药机制 马莉张桂华戚凤 【关键词】革兰阴性菌;抗生素;耐药机制 中图分类号:R978.1文献标识码:A文章编号:1671—8194(2009)09—0045—03 目前,由于抗微生物药物的广泛应用和不恰当使用,病原菌对 抗生素的敏感性发生了变化,产生了许多耐药机制,使经验性抗微生 物治疗难以奏效.为此,笔者就几种主要革兰阴性菌的耐药机制作一 综述 1大肠埃希菌和克雷伯菌 作为肠杆菌科,大肠埃希菌和克雷伯菌耐药机制十分相似. 1.1产酶 主要产生特异的p一内酰胺酶,包括超广谱p一内酰胺酶和质 粒介导的AmpC酶,近年来又出现了耐酶抑制剂p内酰胺酶,碳 青酶烯酶,氨基糖苷钝化酶等. 1.1.1B一内酰胺酶 1.1.1.1广谱p一内酰胺酶 此酶是革兰阴性杆菌产生最普遍的一类p一内酰胺酶,对阿莫 西林耐药,对替卡西林和哌拉西林的敏感性降低,但对头孢菌素类抗 生素敏感…. 1.1.1.2产超广谱p一内酰胺酶 此酶是由革兰阴性杆菌产生的最重要的一类B内酰胺酶. 1983年最先在德国发现一株肺炎克雷伯菌临床分离株可以产生一种 质粒介导的D一内酰胺酶『’】’是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌可产生耐 药的主要机制.超广谱B一内酰胺酶是指由质粒介导的能赋予细菌水 解头孢菌素类,单酰胺类抗生素以及青霉素类药物的一类口一内酰胺 酶,在体外试验中可使第3代头孢菌素和氨曲南的抑菌环缩小,加入 酶抑制剂如克拉维酸,舒巴坦等可使其抑菌环扩大,临床对B内 酰胺类药物耐药,但对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感1]】. 1.1.1.3质粒介导的AmpC酶 AmpC型p一内酰胺酶(即头孢菌素),导致对三代头孢菌素及 酶抑制剂的耐受. 1.1.1.4耐酶抑制剂p内酰胺酶 细菌对酶抑制剂耐药主要机制为质粒介导p内酰胺酶基因尤 其是TEM21基因突变,产生了对酶抑制剂耐药的TEM型p一内酰 胺酶. 1.1.1.5碳青酶烯酶 分为两类,一类金属酶,可被EDTA所抑制;另一类非金属 碳青酶烯酶,可被克拉维酸抑制,不被EDTA所抑制.大肠埃希 菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南,美罗培南等碳青霉烯类抗生素仍高度 敏感,耐药率为0,3%,但也出现了对碳青霉烯类抗生素耐药株【4】. 1.1.2氨基糖苷类钝化酶 此酶的产生是临床菌株对氨基糖苷类抗菌药物产生耐药性的最重 要原因.此酶催化氨基糖苷类抗菌药物,氨基或羟基的共价修饰,导 致氨基糖苷类抗菌药物与核糖体结合减少,促进药物摄取的EDP2? 也被阻断而产生耐药性使磷霉素失活的谷胱甘肽一s一转移酶. 1993年,OHara报道发现一株对磷霉素高度耐药的肺炎克 雷伯菌产生一种酶可使磷霉素失活,谷胱甘肽作为重要的辅助因子参 与失活过程,这种酶被称为谷胱甘肽一s一转移酶,其活性程度与磷霉 素对肺炎克雷伯菌的MIC值呈很好的相关性. 1.2外膜孔蛋白缺失 抗菌药物一旦外膜孔蛋白缺失或减少就会引起通透率下降,从 而进入细胞内的抗菌药物量大减,引起耐药.氨基糖苷类等抗菌药物 尚有其他通道进入,故影响不大,所以p一内酰胺酶类抗菌药物耐药 性受外膜孔蛋白量的影响较大. 1.3主动外排机制 主动外排系统与细菌形成多重耐药性有关,由于这种系统的转 运底物大多非常广泛,且同一株细菌可存在多种主动外排系统.因此, 可导致细菌产生对各种结构完全不同的抗菌药物耐药即多重耐药. 1.4生物被膜 目前认为细菌生物被膜耐药机制有:生物被膜的多聚糖基质可 以有效阻止外来大分子物质渗入,并能与抗菌药物结合限制其弥散到 生物被膜内部,致细菌接触的抗菌药物浓度过低而产生耐药. 2铜绿假单胞菌 2.1D内酰胺类抗生素 2.1.1D一内酰胺酶的产生是PA对D内酰胺类抗生素产生获得性 耐药的主要机制. 2.1.2改变抗菌药物作用的靶位 青霉素结合蛋白是一组位于细菌内膜的蛋白质,也是D一内酰 胺类抗生素的作用靶位.p一内酰胺类抗生素通过抑制青霉素结合蛋 白而干扰细菌细胞壁的合成,从而杀灭细菌.若青霉素结合蛋白发生 改变,抗生素不能结合或亲和力降低,则产生耐药.青霉素结合蛋白 除了作为p内酰胺类抗生素的作用靶位外,还参与了AmpC酶的 辽宁省鞍山市铁西医院检验科(114012) 46中国医药指南2009年6月第7卷第11期GuideofChinaMedicine,June2009,Vo1.7,No.11 诱导产生. 2.1.3外膜渗透性减低 细菌细胞膜对抗菌药物进入细菌具有阻碍作用,PAgb膜渗透性 减低可导致其对各种结构不同的亲水性抗生素产生耐药. 2.1.4外膜主动泵出系统 PA对D一内酰胺类抗生素的耐药主要与MexAB—OprM系统 有关. 2.1.5细菌生物膜 PA极易产生细菌生物膜,对多种抗生素包括p一内酰胺类抗生 素产生极强的耐药性.细菌生物膜是由吸附于惰性或活性材料表面的 细菌细胞和它所分泌的胞外多聚物所组成的,外观呈膜状的多菌集合 体.胞外多糖复合物是形成细菌生物膜的关键,其主要成分为藻盐. PA藻酸盐的合成受细菌alC和aiD等基因的控制,但目前尚不清楚 这两种基因的表达与调控. 2.2碳青霉烯类抗生素 2.2.1B一内酰胺酶的水解作用 铜绿假单胞菌可以产生几乎所有类型的D一内酰胺酶如碳青霉烯 酶,AmpC酶和超广谱p一内酰胺酶而导致耐药. 2.2,2外膜通透性下降 细菌细胞膜对抗菌药物进入细菌具有阻碍作用,PA外膜渗透性 减低可导致其对各种结构不同的亲水性抗生素产生耐药. 2.2.3主动外排机制 铜绿假单胞菌对多种常用抗生素耐药,主要是由于其外膜存在 独特的药物泵出系统,铜绿假单胞菌具有特殊非特异低通透性细胞外 膜MexAB—OprM系统. 2.2.4改变抗菌药物作用的靶位 铜绿假单胞菌对抗生素的耐药往往不是由单一因素造成的,且 不同碳青霉烯类抗生素之间耐药机制存在差异. 2.3喹诺酮类药物 2.3.1QRDR基因突变 QRDR基因突变,导致酶结构改变,使药物不能与酶一DNA 复合物稳定结合. 2.3.2主动外排泵系统 由于外排泵系统调节基因的变异而导致细胞内药物浓度降低. 2.3.3低渗透性作用 包括外膜渗透性减低及生物膜的作用. 2.4碳青霉烯类抗菌药物 包括外膜孔蛋白缺失,主动外排激活,产生碳青霉烯酶等. 3嗜麦芽窄食单胞菌 3.1嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南呈现天然耐药,临床不选用. 3.20一内酰胺类抗生素 产生Ll及L2型口一内酰胺酶是嗜麦芽窄食单胞菌耐D一内 酰胺类抗生素的主要机制.除了u及L2酶外,嗜麦芽窄食单胞菌还 能产生其他多种B一内酰胺酶,如青霉索酶,头孢菌素酶和含锌离子 金属D一内酰胺酶. 3.3氨基苷类 aac(6’)2Iz基因编码的氨基昔6’2N2乙酰转移酶是导致嗜 麦芽窄食单胞菌对氨基苷类耐药的主要原因.研究发现,部分菌株对 氨基昔类的耐药程度具有温度依赖性,生长温度降低则菌株对氨基苷 类的敏感性下降. 3.4喹诺酮类 主要是膜屏障及外排泵smeDEF的作用.虽然喹诺酮耐药常与 靶位拓扑异构酶?或?的喹诺酮耐药决定区(QRDRs)突变有关,但 最近研究发现,在嗜麦芽窄食单胞菌耐药株中,突变与喹诺酮耐药并 无明确关系l7J. 3.5对磺胺类耐药取决于耐药基因sull的存在. 4不动杆菌 4.1B一内酰胺类抗生素 4.1.1灭活酶的产生 细菌通过耐药因子可产生破坏抗生素或使之失去抗菌作用的灭活 酶,使药物在作用于菌体前即被破坏或失效.其中由p一内酰胺酶介 导的耐药性问尤为突出. 4.1.2抗生素作用靶位的改变 p一内酰胺类抗生索通过与菌体内青霉素结合蛋白结合发挥药 效,当青霉素结合蛋白发生改变,抗生素不能结合或亲和力降低,则 产生耐药. 4.1.3细胞膜通透性的改变 由于膜孔蛋白的缺失,突变而导致膜通透性降低,阻碍抗生紊 进入细胞内而导致细菌的耐药,但仅靠通透性降低很少能产生有意义 水平的耐药.可能还存在外排泵主动外导致的耐药. 4.2氨基糖苷类 主要是由于不动杆菌可产生3种氨基糖苷钝化酶:?乙酰转移 酶:使游离氨基乙酰化;?磷酸转移酶:使游离羟基磷酸化,?核糖 转移酶:使游离羟基核苷化,从而使氨基糖苷类失去抗菌活性.其他 耐药机制还包括核蛋白体靶位的改变,抗生素摄入减少. 4.3喹诺酮类 4.3.1由于gYrA和parC基因突变导致拓扑酶?和拓扑异构酶? 结构改变以致药物与酶一DNA复合物亲和力下降. 4.3.2不动杆菌外膜蛋白数量下降,特异性外膜蛋白丢失以及外排 泵过度表达,药物在细菌体内积蓄下降,也可引起对喹诺酮类和其他 抗菌药物的交叉耐药. 5淋病奈瑟菌 5.1青霉素 青霉素耐药有质粒介导和染色体介导两种机制.质粒介导的耐 药常为高度耐药,其机制为0一内酰胺酶的产生,这是产生耐药的主 要机制.但也可由染色体介导产生,其耐药是低度耐药.它们产生的 p一内酰胺酶能水解环状酰胺键而灭活青霉素. 5.2第3代头孢菌素 很多资料表明,对第3代头孢菌素耐药与对其他抗生素耐药密切 相关,其相关的基因及可能的作用机制有:?penB基因突变,引起孔 蛋白合成受阻,通道结构改变及功能异常,使得抗生素透入细菌受阻, 表现出耐药.?penA基因突变,引起青霉素结合蛋白2结构及功能改 变,B一内酰胺类抗生素与之亲和力下降而导致耐药.~mtr基因突 变,外排泵活性增强,过度地排出细胞内的抗生素而引起耐药. 5.3大环内酯类药物 耐药机制为:?作用靶位的改变,此为主要机制.?淋球菌 mtrR基因突变,外排泵活性加强而引起耐药.?penB的突变引起 膜通透性降低而产生耐药. 5.4大观霉素 耐药机制主要是药物作用靶位的改变.与大观霉素耐药性相关 中国医药指南2009年6月第7卷第11期GuideofChinaMedicine,June2009,Vo1.7,Nol1 的基因定位在染色体核糖体基因簇(rrs基因).其突变引起作用位点 核糖体发生改变,药物与核糖体亲和性下降而引起耐药. 5.5氟喹诺酮类药物 氟喹诺酮类药物耐药机制有:?作用靶位的改变,此为主要耐 药机制.?膜通透陛降低.penB基因突变时,外膜通透性下降而引起 耐药.?外排泵作用. 参考文献 【l】王林峰,王选锭.肺炎克雷伯氏菌耐药机制研究进展[J】.中国抗 生素杂志,2004,26(9):324-328. 【2]KliebeC,NiesBA,MeyerJF,eta1.Evolutionof p1asrnidcodedresistanoetobroadspectrumcephalosporins[J】. 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[7】陶传敏,李萍,吕晓菊.嗜麦芽窄食单胞菌对氟喹诺酮类抗菌 药的分子耐药机制研究….四川生理科学杂志,2003,25:172. 探讨临床带教中存在的问题及对策 王显华吴丽琴 【摘要】笔者工作单位是一所二级综合医院,临床带教的对象主要是来自中专院校的护生. 现结合实际工作情况,平时的临床带教体 会,集中探讨对于中专护生在临床带教中存在的问题及对策. 【关键词】中专护生;临床带教 中图分类号:R192文献标识码:A文章编号:1671-8194(2009)09-0047-02 临床实习是护生完成学业的最后阶段,也是护生实现理论知识 向实践技能的转化,向护士角色转变的重要阶段…,其实习效果如 何,与护生将来能否快速进入角色,成长为独立工作的合格护士有着 紧密联系.现笔者就平时的临床带教体会及对护生的长期观察,集中 探讨对于中专护生在临床带教中存在的问题及对策. 1存在的问题 1.1未能完全实现角色转变 护生在进入临床实习之前,过着单纯的校园生活,进入复杂的 医院病房后,学习内容和方式,生活环境,接触的对象都发生了很大 的变化,一些护生因不能处理好同带教老师,患者的人际关系,而打 击了实习的积极性【2l. 1.2积极性不高 护生在临床实习过程中的积极性不够,笔者认为有两方面因 素.一方面是护生自身的因素,如前面已经提到过的未能完全实现 角色转变和受目前激烈的就业竞争形势影响,认为本身学历较低, 就算实习圆满结束,也未必能找到合适的工作,从而消对极对待临 床实习. 另一方面因素是带教老师的专业素质不够,有的带教老师在 平时的带教过程中,从言行方面传达了一些负面的专业思想,动摇 了护生投身护理行业的决心.其次,带教老师都是医院临床一线的 业务技术骨干,平时除了肩负临床带教的职责,还需有效完成日常 的临床护理工作.于是出现了护生关心的是学习任务,临床老师关 心的是日常工作的完成而不是充分理解学生面临的两种截然不同的 环境与理念II,间接导致了带教老师压缩了临床带教时间,从而 使护生觉得得不到重视,更有护生觉得成了医院的无偿劳力,对临 床实习产生了抵触情绪. 1.3自信心不足 护生年龄较小,一般在l6,18岁,思想单纯.一些情商较低, 沟通能力欠缺的护生,往往不能说服患者让他们进行各项护理操作, 在经历几次拒绝后容易形成惯性思维,认为反正患者也不让其操作, 于是以后主动放弃再次尝试的机会.同时,由于护生学历较低,普遍 缺乏扎实的专业理论知识.当患者同意配合其操作时,护生又因操作 程序不熟悉或者怕出错,而产生畏惧心理. 1.4缺乏临床思维能力 由于护生对于医院各科室的病房环境,各种病种,患者的情况 均不熟悉,对带教老师就有着很强的依赖性.老师叫做什么就做什么, 缺乏主动思考的习惯,做事没有计划性,对患者病情的发展没有预见 性.而当前临床带教的教学方式也存在只重实践技能,忽略与理论知 识融会贯通的缺陷,这种被动的教学方式,也不利于培养护生敏锐的 临床观察能力. 1.5安全意识欠缺 护理专业是高风险的职业l.然而,有的护生没有引起重 视,认为在临床实习过程中,出了什么差错只是带教老师承担后果, 自己没有责任.据报道_j】,在临床实习过程中,护生由学校到医 院还未完成角色的转换,缺乏社会经验,特别是人际交往,语言沟 通的技巧,以及职业道德,法律意识淡薄是引起护生实习差错事故 的重要原因. 同时,据了解l6I,由于护生职业安全防护观念淡薄,针刺伤普 遍存在,这可造成受伤护生的心理影响,对感染状况不确定更会加剧 护理人员的心理压力. 重庆市北碚区中医~(4ooroo)