宋庄卫生院 入院记录 董明增-右 腹股沟斜疝

宋庄卫生院 入院 董明增-右 腹股沟斜疝 围子医院宋庄社区 住院号:918 姓名:董明增 科别:外科 页数:第 页 入 院 记 录 姓 名: 董明增 出生地: 山东省昌邑市 性 别: 男 入院日期: 2012-8-4 08:20 年 龄: 62岁 记录日期: 2012-8-4 10:00 民 族: 汉族 病史陈述者: 本人 主诉:右腹股沟区可复性肿物10年。 现病史:患者于10年前于劳作时发现右侧腹股沟肿块，较小圆形，无红肿，不坠入阴囊内，平卧后肿块消失，增加负压时出现，随时间的延长肿块反复出现并有所增大。去潍坊市人民医院就诊，诊为“右斜疝”，建议其手术治疗，患者拒绝，一直使用疝气带治疗。今来我院就诊要求手术治疗，以右腹股沟斜疝收入院。病后食欲进食均正常，大便、小便正常，睡眠良好。 既往史:既往身体健康，无外伤及手术史，无肝炎、结核等传染病史及其接触史。无糖尿病、心脏病及高血压病史，无药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。 个人史:生于原籍，无外地久居史。无疫水接触史，无特殊不良嗜好。无重大精神创伤史。适龄结婚，婚后生活规律，育1子，妻子均身体健康。 家族史:父母已故，病因不详。否认家族中有遗传病史患者，家族中否认有遗传病史及传染病患者，无精神病患者，无恶性肿瘤患者。 体 格 检 查 T:36.3? P:75次/分 R:16次/分 BP:BP130/80mmHg 老年男性，一般情况可，发育正常，营养一般，神志清，精神可，痛苦貌，自主体位 ，查体合作。全身皮肤、粘膜正常，无皮疹及黄染。全身浅淋巴结未触及。头颅无异常，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。耳鼻无特殊发现。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽不充血，两侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸部对称，无胸壁静脉曲张，双侧呼 围子医院宋庄社区 住院号:918 姓名:董明增 科别:外科 页数:第 页 吸正常，语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤及抬举性搏动，心浊音界大小正常，心音有力，心率75次/分，率整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查见外科情况。肛门、直肠及外生殖器正常，脊柱生理弯曲正常，四肢活动正常，无畸形。生理反射存在，病，理反射未引出。 外科情况:右侧腹股沟可扪及肿块，约杏核大小，质软，无压痛，挤压肿块后可还纳于腹腔内，按住内环口处嘱患者增加腹压肿物不再突出。左侧腹股沟区及双侧睾丸未见异常。 辅 助 检 查 暂未查。 初步诊断: 右腹股沟斜疝 围子医院宋庄社区 住院号:918 姓名:董明增 科别:外科 页数:第 页 :30 首次病程记录 2012-8-4，08 病例特点: (1)右腹股沟区可复性肿物10年。 (2)患者于10年前于劳作时发现右侧腹股沟肿块，较小圆形，无红肿，不坠入阴囊内，平卧后肿块消失，增加负压时出现，随时间的延长肿块反复出现并有所增大。去潍坊市人民医院就诊，诊为“右斜疝”，建议其手术治疗，患者拒绝，一直使用疝气带治疗。今来我院就诊要求手术治疗，以右腹股沟斜疝收入院。病后食欲进食均正常，大便、小便正常，睡眠良好。 (3) 外科情况:右侧腹股沟可扪及肿块，约杏核大小，质软，无压痛，挤压肿块后可还纳于腹腔内，按住内环口处嘱患者增加腹压肿物不再突出。左侧腹股沟区及双侧睾丸未见异常。 初步诊断:右腹股沟斜疝 诊断依据:(1) 有明确的右腹股沟可复性肿块病史。 (2) 查体:右侧腹股沟可扪及肿块，约杏核大小，质软，无压痛，挤压肿块后可还纳于腹腔内，按住内环口处嘱患者增加腹压肿物不再突出。左侧腹股沟区及双侧睾丸未见异常。 鉴别诊断:鞘膜积液:腹股沟及阴囊内圆形或椭圆形肿物，多张力较高挤压后不能还纳入腹腔内(若为交通性鞘膜积液，肿物可慢慢减小)，腹股沟外环口多不增大，透光试验多为阳性，本例基本上可排除鞘膜积液。 1)完善必要辅助检查。 治疗:( (2)与患者交代病情，择期手术治疗。