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【doc】纵隔气肿

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【doc】纵隔气肿【doc】纵隔气肿 纵隔气肿 临床肺科杂志2009年5月第14卷第5期 家论坛? 纵隔气肿 陶仲为 纵隔气肿(pneumomediastinum,PM) 在临床上的发病率较低,临床医生对它 常认识不足而易于忽略,但本病的发病 原因并不少见,尤其应注意医原性PM, 故提出本文进行探讨,以便提高认识,防 止漏诊. 一 ,纵隔气肿形成的病因 1自发性肺组织破裂:常由于某原 因引起声门紧闭或吸气后屏气以及支气 肌收缩等,使气道和肺泡内内压骤然升高造成肺泡破 见于剧烈咳嗽,严重哮喘,分娩,拔牙,举重,马拉松赛 ...
【doc】纵隔气肿
【doc】纵隔气肿 纵隔气肿 临床肺科杂志2009年5月第14卷第5期 家论坛? 纵隔气肿 陶仲为 纵隔气肿(pneumomediastinum,PM) 在临床上的发病率较低,临床医生对它 常认识不足而易于忽略,但本病的发病 原因并不少见,尤其应注意医原性PM, 故提出本文进行探讨,以便提高认识,防 止漏诊. 一 ,纵隔气肿形成的病因 1自发性肺组织破裂:常由于某原 因引起声门紧闭或吸气后屏气以及支气 肌收缩等,使气道和肺泡内内压骤然升高造成肺泡破 见于剧烈咳嗽,严重哮喘,分娩,拔牙,举重,马拉松赛 痫发作等原因,尤其在原有慢性肺疾病如慢阻肺,肺大 间质病变等患者更易发生,因肺周围组织压力高于纵 啼泡破裂后气体沿肺血管周围鞘膜等间质至纵隔发生 外伤性或自发性食道,气管,支气管破裂气体进入纵 见于胸部创伤使肺,食道,气管破裂,偶见于剧烈呕吐致 j发性破裂,因食道上,中段有其他器官组织结构支持而 0缺乏支持,故易发生在下段.笔者曾见一例男.33岁, ,量致呕吐后,自感较重的胸闷和胸骨后疼痛而就诊,胸 道下段外缘和左膈上连接处有少量透明气带,再经服 影剂示该处食道下段有少量造影剂外溢而确诊,即予 ,抗生素等保守治疗约月余全愈,复查造影无食道外 访3月亦无复发.Schmidt亦报道一例男,69岁,因下部 }穿孔致颈部皮下气肿,PM及腹膜炎的病人,并指出出 皮下气肿时应考虑腹膜后空腔脏器穿孑L…. 医源性引起PM:常见内镜检查(纤支镜,胃肠镜,腹 纵隔镜等)和活检,胸部手术,颈部手术(气体沿颈部深 】隙进入纵隔),以及人工气腹,人工气胸,腹部手术(气 f腔及腹膜后隔肌裂孔进入纵隔)等.笔者曾见一例支 张并大咯血病例行人工气腹治疗后当日咯血量减少; 『后又开始咯血量较多,乃再次补加腹腔气量,同时半卧 特加压,虽咯血又停止,但感胸胀闷,胸痛,呼吸困难,出 5皮下气肿并较快延伸,第2日即胸和上肢,面部均有皮 , ,行胸部CT示左侧气胸,气腹和纵隔气肿并存,乃行 f式引流,胸骨上窝粗针引流后呼吸困难,皮下气肿渐好 豆. ,纵隔气肿的影像 I片仍是目前对胸部疾病影像检查的第一步;故应熟悉 胸片上的异常影像,当PM发生后可使纵隔胸膜,大血 【庄,婴幼儿胸腺等的轮廓在气体的衬托下显影清晰,其 匣:250021济南市,山东省立医院 各自的间隙亦由于气体集聚而透明度增强形成气带,其中 PM最多见的异常影像为心脏外缘和纵隔胸膜间气体勾画出 的气带(图2)有时气带可上连至颈部,并可同时存在颈部皮 下气肿的影像,故易于诊断.胸片需要采取后前位和侧位,仅 后前位片时约有50%的异常阴影不能显示,侧位胸片甚至较 后前位更能清楚显示出异常征象现将常见到的PM征象叙 述于下. 1主动脉前的纵形纵隔胸膜影:仅能在侧位胸片上显 示,此征示:升主动脉前壁和胸骨后壁之间有纵形纵隔胸膜; 纵形纵隔胸膜和升主动脉前壁之间有气带填充(图1). 图1侧位胸片示:升主动脉前的纵形纵隔胸膜影一. 图2后前位胸片示:心影外缘的气带一;及连续膈膜影一. 2围绕右肺动脉的气环影:仅在侧位胸片上显示,此征 即PM时集聚于肺动脉周围气体显示出右肺动脉侧位的轮 廓,此照片可参见AgarwalPP.Thering—around—earterysign, Radiology.2006;241:943. 3连续膈膜影:常在后前位胸片显示;此征示:PM气体 使心脏底部和膈面问形成一水平气带,正常时此部位为心脏 底部和膈面紧密接触其问无气带.(图2) 4膈下气带影:仅在仰卧位胸片显示,此片为腹腔游离 气体,仰卧位时集聚于上腹中部膈下形成的水平气带,由于腹 腔游离气体可经膈肌裂孔进入纵隔形成PM,故常有气腹形 成的膈下气带和PM并存,两者的气体间显示出膈肌影.此 征象常见于胃肠穿孔,人工气腹等引起腹腔积气所致. 5食道下段V字影:在后前位胸片显示,此征又名Na. cleriossign,1957年由Naclefio报道,为食道下段自发性破 裂,气体逸出至纵隔形成,即由集聚于左侧纵隔下部和相邻的 膈肌面的气体,亦即降主动脉左壁的气体和膈肌壁层胸膜 表面的气体形成的V字形气带,此照片可参见SinhaR,Na. cleriosVsign,Radiology,2007;245:296.此征临床常见于 Boerhflta~~氏综合征. 6婴幼儿PM的胸腺影:婴幼儿的胸腺大,PM发生后使 570隘床肺科杂志2009年5月第14卷第5期 纵隔透明度增强,并可推移胸腺,其形态似风帆状,故称为风 帆胸腺征(Thymicsailsign). 7皮下气肿影:常在张力性PM发生,由于纵隔内气体 压力大,气体沿颈部筋膜间隙至颈部皮下形成气肿,并随张力 梯度蔓延至胸部,上肢等部位的皮下,可见皮下组织间隙的气 带影. 总之,胸片可见一些积气的征象,易于诊断,但少量PM 则胸片可显示不清,故约30%的PM在胸片检查时被忽略j. 胸部CT则能消除各组织结构间的重叠和掩盖,故纵隔内气 体可清楚勾画出各组织的结构,因而不会造成PM的误诊和 漏诊,故胸部CT对PM的诊断为金标准,(见图3和图4). 3第3胸椎平面CT横切层面示:纵隔前的皮下气肿;纵隔内的 各血管间,气管和食道周围均有气带环绕.图4主动脉弓平面 CT横切层面示:气管隆突部位,左右总支气管壁外和主动脉弓,上 腔静脉之间气带环绕;食道周围气带环绕;主动脉弓,上腔静脉前和纵 隔胸膜之间气体填充;纵隔胸膜和胸椎椎体之间有气带并延伸至肺脏 层胸膜外. 三,纵隔气肿的临床表现 轻者可无明显不适或感觉一过性胸骨下疼和胸闷,典型 的临床表现为PM三联症:胸痛,呼吸困难和颈部皮下气肿. PM可分为闭合性,交通性和张力性PM,判断是否为张力性 PM可依据:?皮下气肿一首先局限于颈部皮下,可有咽阻挡 感,胸骨后痛等不适,触诊皮下握雪感.如为张力性PM则皮 下气肿范围迅速蔓延至胸部,面颊,上肢或继续发展至腰,腹 部和会阴等部位,如张力大则数小时即可蔓延至上述范围. 如为闭合性则常无皮下气肿,或仅局限于颈部并数日内可渐 吸收,如为交通性PM则发展缓慢.?血流动力学障碍一张 力性PM使纵隔内压增高,压迫血管壁较薄的腔静脉而妨碍 血液回流,致心排量减少,严重时可致血压下降,心衰;同时冠 状动脉也因受压而致心肌缺血影响心功能或出现心律失常. ?肺功能减退一张力性PM致肺血流受阻,引起V/Q比值改 变和肺泡壁水肿致血氧运输和换气,弥散功能降低,造成低氧 血症和组织缺氧.?PM并发感染一食道,气管,支气管断裂 可引起张力性PM和继发感染,形成纵隔炎,脓肿,则出现感 染的临床表现,特别是食道断裂的感染更为明显,如自发性食 道破裂又名BoerhaaveSsyndrome,常在剧烈呕吐后发生PM, 有胸骨后疼,颈部皮下气肿,有时并发气胸,以及白细胞增多, 发热等感染征象,行食道碘水造影可证实,胸片可出现食道下 段部位的v字气带征象.?PM的体征一体征随纵隔内压高 低影响,张力越高影响越大,体征越明显,包括呼吸困难,紫 绀,颈静脉怒张,奇脉,心界叩诊缩小,听诊心音遥远,心前区 鼠咬音(即Hamman征,左侧卧位时听诊较明显),望诊心尖 博动消失,脊椎部位听诊随PM张力改变,张力小则接近正 常,张力大则语颤减弱,以及皮下气肿体征等. 通常PM为急性起病,但偶有慢性起病(多为交通性PM) 则不应忽略,如Qureshi等报道一例为缓慢起病,面部及颈部 逐渐肿胀和声音嘶哑,疑为过敏用抗过敏药仅稍有好转,后考 虑为本病,并经电视胸腔镜检查证实有胸膜下大疱J. 四,纵隔气肿的治疗 PM治疗包括休息,止痛,吸氧,平喘,抗生素以及针对发 生PM的病因治疗.同时按PM的类型和程度轻重酌情予以 适当治疗,如非张力性的自发性PM可卧床休息,控制感染和 对症治疗待自行吸收,愈合,必要时行胸骨上窝粗针穿刺排气 减压以促进恢复.如张力性PM则应依据病因进行治疗,对 张力性气胸引起者需同时行胸腔闭式引流,对出现心肺功能 受影响时应予以胸骨上窝横切口行纵隔内气体排出减压,此 手术应注意必须切开气管前筋膜才能将纵隔内气体的通路开 放而排出气体.治疗后应观察呼吸困难有否减轻,皮下气肿 是否停止蔓延和逐渐吸收,如病情仍无好转则应考虑气体来 源于气管,支气管,食管或腹部胃肠破裂等则予以作相应诊 治,如食道破裂病程短于24h者则可考虑手术修复,如胃肠 破裂则应开腹手术.应注意张力性PM在未进行有效引流前 不宜作气管插管或机械通气,否则会增加纵隔内压,加速死 亡. 最后,笔者曾会诊过的一例8岁男孩作为本文总结,会诊 时患儿是4天前从拖拉机上摔下,胸部着地,当时有胸痛,继 之呼吸困难,初入院时胸片示左侧气胸予以胸腔闭式引流后 呼吸困难有一定程度减轻,会诊时因气胸量不再增多故1天 前已拔出胸腔闭式引流,患儿正在地上堆积木玩耍,查体呼吸 次数20次/分,无紫绀,有颈部皮下气肿征,左侧有气胸征,右 肺呼吸音良好,无哕音,左肺呼吸音基本消失,但无纵隔移位, 乃即予以胸部CT检查示左总支气管断裂并纵隔气肿和左侧 气胸,纵隔亦无移位,为此考虑总左支气管虽断裂和失去通气 功能,但由于胸腔内压,纵隔内压和外界吸入气体的压力平 衡,其问无气体压力梯度差因而未造成张力性PM和张力性 气胸,而右侧胸腔及右肺压力仍能保持结构和功能接近正常, 故右肺通气基本正常,患儿的心肺功能仍能在轻体力活动范 围内保持稳定,呼吸困难和皮下气肿等均无加重,故未影响患 儿玩耍,会诊后建议转外科治疗. 参考文献 [1]SchmidtGB,BronhorstMW,HartgrinkHH,etat.Subcutaneous cervicalemphysemaandpneumomediastinumduetoalowergastro- intestinaltractperforation.WorldJGastroenterd.2008:14:3922— 3923. [2]MaciaJ,MoyS,RamasR,eta1.SpontaneousPneumomediasti- num;41cases.EurJCardiothoracsurg,2007.31:1110—1114. [3]QureshiSA,TicrardA,Unusulpresentationofspontaneouspneu— momediastinum;acasereport.CasesJ,2008,24:349. 『收稿日期:2008—12—08]
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