护理不良事件

护理不良事件 伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件 不良事件类型 (1)病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外; (2)诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件; (3)严重药物不良反应或输血不良反应; (4)因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害; (5)因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害; (6)严重院内感染; (7)门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 ---------------- 一，概念 与护理相关:护理过程中发生的不好的事件: 对患者不好:不安全的、增加痛苦和负担的 对护士不好:不希望发生的、未预计到的 对护患关系不好:可能发生纠纷，造成事故 主要是指:跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤、手术部位错误、患者识别错误等 比现在说的护理缺陷，范围更广了。比如仪器设备故障、失窃、记账不准确等等以前未做缺陷报的，都算不良事件 “不良事件”针对病人安全来说;“缺陷”针对工作，指工作中的疏漏和失误 一句话:护理不良事件就是护理过程中发生对病人安全造成不良影响的事件 二，分级 0 级 事件在执行前被制止 I 级 事件发生并已执行，但未造成伤害 II级 轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理 III级 中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及简单处理 重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理 IV级 V 级 永久性功能丧失 VI级 死亡 此标准为我国香港医院管理局《不良事件》中的分级标准 三，护理不良事件注重点 1，鼓励上报:重视系统改进而非对个人咎责，重视查找根本原因，均有利于自觉上报 2，分析根本原因:分析与事件相关的组织及系统原因，包括人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统。从系统因子中筛选出根本原因 3，转变管理理念:“过错在人”——“过错在系统”，“人不应该出错”——“人是容易出错的” 4，降低发生率:是最终目标