外伤性纵隔气肿
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综述?
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外伤性纵隔气肿
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第二军医大学长征医院胸外科垄堕综述万国泰剥,耀昌审校R盼,
外伤性纵隔气呻多系颈胸部损伤的并发症早在
1819年Laennec第一次
了外伤陆纵隔气肿一1937
年Hammam~]详细描述了纵隔气肿的临床特征.并定义
为Hammam’s练台征,此后文献陆续有报导l939年
Macklin[z-在实验研究的基础上提出了纵隔气肿的发生
机制.Webb[等制备纵隔气肿模型.探讨对呼吸,循环
的影响.但由于外伤陛纵隔气肿少见.且大多数症状轻
微,不为临床医师重视.彼少数纵隔气肿因纵隔内压高,
产生张力性纵隔气肿(TensionPneumome~iastlnum)?压
追气管,支气管,心脏和大血管.引起呼嗳,循环衰竭近
年来.随着临床上正压人工呼吸的广泛应用,张力性纵
隔气肿的发生率和死亡率随之增加.引起了临床医师的
重视.本文综合介绍外伤性纵隔气肿的病因,发生机制,
病理生理.及谚断和治疗.
一
,外伤性纵隔气肿的病因和发生机制
纵隔内脏器同的疏橙组织与颈部筋膜和腹膜后间
隙组织相连续.纵隔内为负压(0.558kPa).外伤时气体
可沿以下途径进入飒隔.
1.颈部损伤空气可沿颈部筋膜扩散至纵隔.且颈部
损伤常伴有血肿.产生窒息t伤员圆缺氧用力嗳气,致使
纵隔内负压增加.空气极易沿颈部筋膜向纵隔扩散.额
面部损伤也可导致纵隔气肿.Hvnry:报告了一例
车祸所致鲠面部损伤并发纵隔气肿者+井根据额面部的
解剖特点认为:颂面骨骨折使鼻旁窦与颈部组织相通,
窦内的气体沿颈部组织向下弥散至纵隔内,产生纵隔气
肿.因此一在治疗颂面部多发伤时,应警惕纵隔气肿的存
在.
2.外伤性气管,支气管,食管破裂钝性或锐性,医
源性气管或食管损伤,均可引起纵隔气肿.
3.腹部空腔脏器穿孔.气体可沿腹膜后间隙经食管
裂孔进入纵隔.
4.外伤致肺泡破裂产生纵隔气肿肺泡破裂产生
辙隔气肿的机制在1939年由Macklhlf~-提出1952年,
Tock~和LangstonE的实验证实了Macklin的琨点.
BergD于1988年采用猫进行实验:气管插管正压通气呼
吸,胸部cT扫描发现:气管内压为4~mraHg时,右啼血
管周围出现气肿,压力为55mm?时,双侧肺血管周围
出现气胂一并出现纵瞩气肿和皮下气肿,压力为
7ommHg时.则产生双侧气胸.实验证实肺泡内压升高
是肺泡破裂产生纵隔气肿的基本因末.任何使肺泡内压
升高的因拳均可能导致纵隔气肿.如:胸部钝性损伤,正
压通气呼吸心肺复苏,分娩,哮喘等[】”.
综上所述.外伤性纵隔气肿的病因是多样复杂的.
因战时颈胸部损伤常件有心脏,大血管的穿遗性伤,未
来得及作出纵隔气肿的诊断,伤员已死亡,故报少报导.
平时外伤性纵隔气肿多见于胸部钝性伤,气管插管损伤
和正压通气呼吸损伤.
二,外伤性纵隔气肿的病理生理
1.实验研究概况
Jehn和NissenC”于1927年以幼犬为实验动物,向
纵隔内注射空气,使幼犬发生窒息,循环衰竭.然而,实
验没有除外结果是否由并发气胸所致后来B~Ilon和
Francis[向置入犬后纵隔的橡皮囊内注入空气.或经
低位气管内开窗向纵隔内注入空气制备纵隔气肿模型.
也未能排除气胸的影响,且橡皮囊内气体不能模拟纵隔
气肿之游离气体.1958年W~bb[采用家兔和犬进行实
验.将细针经颈部沿气管向下刺人前上纵隔,向飘隔注
气.取侧胸腔阈式引流,观察在注气的过程中是否产生
气胸但实验的缺点是:(1)向纵隔无限度地注气,使大
多数动物产生气胸.(2)只对动物进行了部分血流动力
学监测,没有测定纵隔气肿对呼嗳的影响
2.外伤性纵隔气肿对血流动力学的影响
Jdm和Nissen:的纵隔气肿实验观察到:纵隔内气
体量少,纵隔压力在零左右时,动物除了呼吸变快,血
压轻度升高外.无其它反应当大量气体进入纵隔内时,
动物出现低血压,紫坩和颈静脉怒张.尸解发现心脏和
大血管被气泡包绕.心房,腔静脉和啼外静脉菱陷.
Webb的实验发现产生纵隔气肿的犬上腔静脉压上升
了4mmt~,股动脉血压下降了2.4mmt~.实验证明纵隔
气肿对心脏t体循环和肺循环都有影响.(1)对心脏和
体循环的影响:一定压力的纵陌气肿压迫心脏或产生类
似心包填塞作用,Jehn和Nissen称之为.心包外心脏填
寒症(Extxap~icardialCardiacTamporm~)Beg报导一
例胸部钝性伤导致张力性纵隔气肿者,症状酷似心
-邮政编码200003
包填塞.胸部X线检查显示心包周围气肿.纵隔减压后
症状缓解纵隔由的腔静脉壁薄.压力低.易受压当纵
隔气肿压力升高时.压迫腔静脉使其回流受阻.回心血
量减少,心排量F降-动脉血压下降.若纵隔内压超过中
心静脉压(CVP),静脉回流停滞.出现严重的心衰或心
脏停搏.(2)对肺循环的影响:纵隔气肿压迫肺外静脉
时t左心回流量减少.心排量下降.加之肺血管鞘周围
气体压迫肺毛细血管或肺小静脉,阻碍肺循环.使肺充
血,水肿.此外.肺间质内的气体还可滑肺血管鞘向心扩
散进入心包,产生心包气肿(pncumopericardium),引起心
包填塞?](3)对冠状循环的影响:严重的外伤性纵隔
气肿囡心排量下降及气肿压迫冠状血管,使冠状血流
量减少.另外.肺静脉系统受压使右心瘀血,导致心最小
静脉和冠状静脉窦回流受阻,致冠状循环瘀血;上述的
病理生量变化可导致心肌缺血或急性心肌梗塞.
Nixcm?I曾报导两例纵隔气肿并发急性心肌梗塞者.
Nc~wtonIn1提出肺问质内的气体可直接进入肺循环.造
成冠状动脉拴塞Shenn[b:”1报告了人工通气呼吸引起
纵隔气肿并发冠状动脉气栓的病例
3.外伤性纵隔气肿对呼吸功能的影响
外伤性纵隔气肿通过以下机制影响呼吸功能:(1)
胸I弃i限制了呼吸运动.(2)纵阿肿胀,移位,压迫肺组织,
使肺的扩张受限.(3)气体扩散至膈肌和胸壁,使胸廓
的顺应性下降(4)肺间质内的气体对肺产生”夹板作
用(SplintingAction),使小气道阻塞,以及肺充血,变硬,
降低肺的顺应性.(5)腔静脉回流受阻使颅内压升高,
抑制呼吸.(6)纵隔内压相当高时.压迫气管,造成阻塞
性通气不足或窒息.
以上病理损害,导致Pao和Set下降.肺内分流
(Qs/Qt)增加
4.外伤性纵隔气肿并发症对机体的影响
纵隔内的气体可在压力的驱使下沿三十途径扩散
(1)沿颈部筋膜扩散至颈部产生皮下气肿.(2)沿食管
裂孔穿过隔肌.到过腹膜后间隙.(3)穿破纵隔胸膜产生
气胸.显然,前两者是缓解纵隔内压的安全途径.后者加
重了纵隔气肿对心肺功能的影响.一般认为皮下气肿不
会影响心肺功能,勿需切开皮肤减压.Poulton[:的实验
证实幼猪在正压通气期间胸壁皮下气肿不影响呼吸和
循环功能,但Tonne~n?I报导了外伤性纵隔气肿伴张力
性皮下气肿经切开皮肤减压后.呼吸功能得到改善.他
认为张力性胸壁皮下气肿使胸廓的运动受限,CVP升
高.影响心肺功能我们认为张力性纵隔气肿伴张力性
皮下气肿时,皮肤切开减压可收到缓解纵隔内压之效.
三,外伤性纵隔气肿的诊断
中华乜=I伤杂志第8卷第3期
外伤性纵隔气肿伤员常主诉胸痛,呼吸困难查体
可以发现颈胸部皮下气肿,严重者出现紫绀,颈静眯怒
张和低血压.据报导50,80的伤员胸骨后可闻及
“嘎扎音(Hamman’s征).Hamman认为这是纵隔气肿
的特征性体征若外伤后发现颈部皮下气肿和
Hamman’s征.即可诊断为外伤胜纵隔气肿.若缺乏
H&mman’s征.需胸部x线检查协助诊断0.
纵隔气肿的胸部x线
现在后前位上见纵阿两侧
与壁层胸膜间细条状阴影,左倒居心缘与壁层胸膜间
最易察见,但此条状影常模糊易被忽略侧位及斜位胸
片显示该影较清晰.目前CT的应用为纵隔气肿的诊断
提供了准确
.
四,外伤性纵隔气肿的治疗
外伤性纵隔气肿以治疗原发伤为主.若存在气管,
支气管或食管伤,应立即开胸修复对纵隔气肿本身的
治疗应根据病情而定.对于轻度的纵隔气肿.仅需卧床
休息,对症处理,随时查体和胸部x线检查,观察纵隔气
肿的发展及是否并发气胸.张力性纵隔气肿的急诊处
理为纵隔减压.Moore[采用经剑突下纵隔切开引流的
方法抢救了5例张力性纵隔气肿伤员.现在多主张经颈
部纵隔切开减压.方法是胸骨上方横行切口.解剖深达
胸骨后.经前纵隔直接引出气体偶尔.上述措施起不到
纵隔减压之效.可行胸骨劈开减压.
气管切开在治疗外伤性张力纵隔气肿中有许多优
点lI.它不仅可以缓解纵隔内压.而且通过降低肺泡内
压,防止肺泡破裂气体进入纵隔另外,气管切开还可以
减少呼吸道死腔,减轻呼吸困难.便于清除呼吸道分泌
物Neill[报导给一倒张力性纵隔气肿患者呼吸纯氧.4
小时后纵隔气肿完全消失.呼吸纯氧是治疗纵隔气肿的
一
种无刨性方法.但需要对氧中毒这一并发症进一步观
察和作出评价.
参考文献
l?HammanL?spontaneousrnU?emphysema.BullJho~s
HopkinsHosp,1989,6:1.
2-MaCklinCC.Tta『】sportairalongsheathsofpulmonlcblood
vesselsfromaLveolitomcdiastinum.AmlntMed,1989,64:
9l3.
3?Ma~klinMT—Maeklincc.Malignantinterstitialemphysemaof
thelungsandmediast~numasanImportantoccultcomplications
inr/lanyrespiratorydiseasesandotherconditions:anint~~’prtea-
zionoftheclinicalIReraturemzh~[JShtoflabo*atoryexj?
mt.Medkine.
4WcbbWR.etm.
s.3ThoracicS,1958,85:309
PltysiQlogie0b蛳1,aHo
中华创伤杂志第8卷3蒴
5.CianchattiJA,etalTraumaticpneumomedim,tinumresuking
fromfaeta]aAnnEmergMed.1950.95】8
s…emton~dibu]arinjurya~ciatedwithflarepistolshot.J
OralMaxiliofacSurg.198g.774l
7.HenryCH.HHIsEC.Traumaticemphsemaofthehead,neck,
andmediastinumassc~LatedwIthr~txitiofacialt~auma.JOral
MaxillofacSurg,1989.47:?41
8Toker-Lan~ston.TheperivaseuLarspaceofthepuLmonary—
sels.JThorsurg,1952.23:539.
9Bet&LF?etal_
.
M~hanJsmsofpneumothormxfolioingtrachea[
intulm~onAnnOtotRhino[Laryngo[.1988,97:500.
10.BegMH,ctalTraumatictessionpneumomedi~tJnummimiek—
bagcardiactamponadeThoraxt1988.43576.
11.SbashKR?eta【一Pneumopericardiuminthenewborn:a~mplJ—
cationofr~pJratoC.’…a.CMAJourna1.1972,105
】l95.
12.ReedcrSSR.Subcutaneousemphysema1lmeumomedLastinHi1
andpneumothoraxinlaborandde}iv~y.AMdObctetGyne~1.
1986,154j487.
13.NewtonNT.eta1.Exoessiveairwaypr~ureduring
thesLa.hazards.andprevention.Anaesth~iat1978,
柏:689.
14.ShanrdbHF,nallsu,cdecompressioJ,.ofalescdonpneu—
mome0JastinumaventHatorycomplicationofstatusasthmati
cus.Chest,1988,93-l3(I1.
15denhW.Ni:~nRPathotoieundk}JnJkdsmediastinalemphy
—asdeutscheZtsehrFChitl927,20522.
16.Bal[onHC.Franc~BF.Cgn~quencesofvariationsinmodiasti—
halpre~ure,medi~tlna[andsubcutaneousemphysema—Arch
Sur&,l927,19:1527.
17NixonRK—eta1.A~Lationofspontaneousmediastinal…
phy~maandacutemyocardialinfar.ion.reportof…ses.
NewEngJMed,1952.舶:310
l8.PouttonTJ.etal_CardioputmonaryaffectsofscveTethoracic
subcutaneousemphys~aTrauma.1985,25:396
19.TonnesenASetal_Tens~ionsubcutaneousemphy~ma.Anes
thesioIe~y,19g5,62:90.
20.曾涟乾.宝6I隔外科学.河南科学技术出版杜.1985.
21-Moo,eJT1et8【.Malignantpneumomedi~tinum:Succ~ful
tubemodLastinotomyinthe…na.AMdSur&,1987,154:
688
22.蒋维光缩.胸部剖惰.科学技术文献出版杜重庆分社
1984.
23.O’NeJliTJ,eta【.Ventilationwith100oxygenforLife
tbr~tenJngmedi~tbaa[andsubcutan~usemphysemaChen.
】979.76:492.
剖腹探查漏诊十二指肠损伤再次手术2例
河南巩县人民医院外科’徐海龙王立成
倒1,女.3O岁.土塌方压伤后腹痛5小时.在某医
院拟诊腹部闭合伤井腹膜炎而行剖腹探查.术中仅发
现右上腹后腹膜后巨大血肿(约15~m×10cm),术者认
为为单纯腹膜后血肿而关腹.术后腹痛进行性加重井
出现高烧.休克.术后五天转入我院,查:T39.5’C.P120
次/分,Bp9.516.8kpa(70/50mmg).腹部晦隆,腹膜刺激
征明显,腹穿获胆汁拌脓性液WBC21X10./L.Ng0
再次手术发现原血肿已戚巨大脓肿,腹膜后大面积胆汁
染色十二指肠降部后壁有一长约2cm钭行破裂口,行
缝合修补,腹膜后引流,术后三天死于中毒性体克
倒2,男,{l岁.被汽车撞伤上腹后,腹痛伴呕吐3
小时入院.查体:面色苍白,P11O次/分,Bpl0.5/68kpa
(80/50mmHg)垒腹肌紧张,压痛,移动浊音阳性腹穿
抽出不凝固血蔽.拟诊肝破裂剖嘘探查.术中除发现肝
右叶膈面两处破裂外.又发现结肠肝曲横结肠系膜根部
后腹膜有片状小血肿.仅行肝破裂修补.术后第二天腹
痛加重并出现高烧腹部平片提示腹膜后有积气再次
急诊手术.证实为十二指肠横部破裂,破口约占肠管周
径50.采用ne氏十二指肠息室化术式.病愈出院.
漏谚原因及教训分析:1.对十二指肠周围腹膜后血
呻的重要体征认识不足.十二指肠位于嘘膜后.损伤后
血液.肠液.空气流聚于腹膜后间隙.早期可表现为血
肿;气肿或胆汁染色.本文2例均发现血肿,未切开后腹
膜探查十二指肠而漏诊.这是十二指肠损伤术中漏诊
的主要原因.
2.其满足于处理易见畦器损伤,忽视对隐蔽脏器可
能同时损伤的探查.闭合性腹内脏器损伤常合并多脏
器伤.十二指肠周围畦器伤同时合并十二指肠伤的发生
率较高,应特别警惕.如例2只处理了肝脏损伤.虽然发
现了结肠肝曲横结肠系膜根部的血肿,未想到十二指肠
损伤而漏诊.
3.缺步X线腹部平片.对腹部闭合伤如伤情允许.
可常规摄腹部平片.有可能发现腹膜后积气征象而助
早期诊断.本文2倒伤后皆无腹部平片.
针对上述术中漏诊的主要原因.在剖腹探查时,如
发现十二指肠附近腹膜后血肿,应首先想到十二指肠损
伤血肿不论大小都应切开后嚏膜探查对未探查者,
术后要严密观察病情.如出现(1】腹痛,高烧;(2)休克;
(3)腹膜炎,应想到术中误诊,要果断再次手术.决不可
坐等观察而延误病情.
邮政编码451250