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外伤性纵隔气肿

2017-12-05 12页 doc 32KB 62阅读

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外伤性纵隔气肿外伤性纵隔气肿 /\+, 史坐型堕盘直塑!堂望旦竖 ? 综述? r f” 吁,病, 外伤性纵隔气肿 185? 第二军医大学长征医院胸外科垄堕综述万国泰剥,耀昌审校R盼, 外伤性纵隔气呻多系颈胸部损伤的并发症早在 1819年Laennec第一次报告了外伤陆纵隔气肿一1937 年Hammam~]详细描述了纵隔气肿的临床特征.并定义 为Hammam’s练台征,此后文献陆续有报导l939年 Macklin[z-在实验研究的基础上提出了纵隔气肿的发生 机制.Webb[等制备纵隔气肿模型.探讨对呼吸,循环 ...
外伤性纵隔气肿
外伤性纵隔气肿 /\+, 史坐型堕盘直塑!堂望旦竖 ? 综述? r f” 吁,病, 外伤性纵隔气肿 185? 第二军医大学长征医院胸外科垄堕综述万国泰剥,耀昌审校R盼, 外伤性纵隔气呻多系颈胸部损伤的并发症早在 1819年Laennec第一次了外伤陆纵隔气肿一1937 年Hammam~]详细描述了纵隔气肿的临床特征.并定义 为Hammam’s练台征,此后文献陆续有报导l939年 Macklin[z-在实验研究的基础上提出了纵隔气肿的发生 机制.Webb[等制备纵隔气肿模型.探讨对呼吸,循环 的影响.但由于外伤陛纵隔气肿少见.且大多数症状轻 微,不为临床医师重视.彼少数纵隔气肿因纵隔内压高, 产生张力性纵隔气肿(TensionPneumome~iastlnum)?压 追气管,支气管,心脏和大血管.引起呼嗳,循环衰竭近 年来.随着临床上正压人工呼吸的广泛应用,张力性纵 隔气肿的发生率和死亡率随之增加.引起了临床医师的 重视.本文综合介绍外伤性纵隔气肿的病因,发生机制, 病理生理.及谚断和治疗. 一 ,外伤性纵隔气肿的病因和发生机制 纵隔内脏器同的疏橙组织与颈部筋膜和腹膜后间 隙组织相连续.纵隔内为负压(0.558kPa).外伤时气体 可沿以下途径进入飒隔. 1.颈部损伤空气可沿颈部筋膜扩散至纵隔.且颈部 损伤常伴有血肿.产生窒息t伤员圆缺氧用力嗳气,致使 纵隔内负压增加.空气极易沿颈部筋膜向纵隔扩散.额 面部损伤也可导致纵隔气肿.Hvnry:报告了一例 车祸所致鲠面部损伤并发纵隔气肿者+井根据额面部的 解剖特点认为:颂面骨骨折使鼻旁窦与颈部组织相通, 窦内的气体沿颈部组织向下弥散至纵隔内,产生纵隔气 肿.因此一在治疗颂面部多发伤时,应警惕纵隔气肿的存 在. 2.外伤性气管,支气管,食管破裂钝性或锐性,医 源性气管或食管损伤,均可引起纵隔气肿. 3.腹部空腔脏器穿孔.气体可沿腹膜后间隙经食管 裂孔进入纵隔. 4.外伤致肺泡破裂产生纵隔气肿肺泡破裂产生 辙隔气肿的机制在1939年由Macklhlf~-提出1952年, Tock~和LangstonE的实验证实了Macklin的琨点. BergD于1988年采用猫进行实验:气管插管正压通气呼 吸,胸部cT扫描发现:气管内压为4~mraHg时,右啼血 管周围出现气肿,压力为55mm?时,双侧肺血管周围 出现气胂一并出现纵瞩气肿和皮下气肿,压力为 7ommHg时.则产生双侧气胸.实验证实肺泡内压升高 是肺泡破裂产生纵隔气肿的基本因末.任何使肺泡内压 升高的因拳均可能导致纵隔气肿.如:胸部钝性损伤,正 压通气呼吸心肺复苏,分娩,哮喘等[】”. 综上所述.外伤性纵隔气肿的病因是多样复杂的. 因战时颈胸部损伤常件有心脏,大血管的穿遗性伤,未 来得及作出纵隔气肿的诊断,伤员已死亡,故报少报导. 平时外伤性纵隔气肿多见于胸部钝性伤,气管插管损伤 和正压通气呼吸损伤. 二,外伤性纵隔气肿的病理生理 1.实验研究概况 Jehn和NissenC”于1927年以幼犬为实验动物,向 纵隔内注射空气,使幼犬发生窒息,循环衰竭.然而,实 验没有除外结果是否由并发气胸所致后来B~Ilon和 Francis[向置入犬后纵隔的橡皮囊内注入空气.或经 低位气管内开窗向纵隔内注入空气制备纵隔气肿模型. 也未能排除气胸的影响,且橡皮囊内气体不能模拟纵隔 气肿之游离气体.1958年W~bb[采用家兔和犬进行实 验.将细针经颈部沿气管向下刺人前上纵隔,向飘隔注 气.取侧胸腔阈式引流,观察在注气的过程中是否产生 气胸但实验的缺点是:(1)向纵隔无限度地注气,使大 多数动物产生气胸.(2)只对动物进行了部分血流动力 学监测,没有测定纵隔气肿对呼嗳的影响 2.外伤性纵隔气肿对血流动力学的影响 Jdm和Nissen:的纵隔气肿实验观察到:纵隔内气 体量少,纵隔压力在零左右时,动物除了呼吸变快,血 压轻度升高外.无其它反应当大量气体进入纵隔内时, 动物出现低血压,紫坩和颈静脉怒张.尸解发现心脏和 大血管被气泡包绕.心房,腔静脉和啼外静脉菱陷. Webb的实验发现产生纵隔气肿的犬上腔静脉压上升 了4mmt~,股动脉血压下降了2.4mmt~.实验证明纵隔 气肿对心脏t体循环和肺循环都有影响.(1)对心脏和 体循环的影响:一定压力的纵陌气肿压迫心脏或产生类 似心包填塞作用,Jehn和Nissen称之为.心包外心脏填 寒症(Extxap~icardialCardiacTamporm~)Beg报导一 例胸部钝性伤导致张力性纵隔气肿者,症状酷似心 -邮政编码200003 包填塞.胸部X线检查显示心包周围气肿.纵隔减压后 症状缓解纵隔由的腔静脉壁薄.压力低.易受压当纵 隔气肿压力升高时.压迫腔静脉使其回流受阻.回心血 量减少,心排量F降-动脉血压下降.若纵隔内压超过中 心静脉压(CVP),静脉回流停滞.出现严重的心衰或心 脏停搏.(2)对肺循环的影响:纵隔气肿压迫肺外静脉 时t左心回流量减少.心排量下降.加之肺血管鞘周围 气体压迫肺毛细血管或肺小静脉,阻碍肺循环.使肺充 血,水肿.此外.肺间质内的气体还可滑肺血管鞘向心扩 散进入心包,产生心包气肿(pncumopericardium),引起心 包填塞?](3)对冠状循环的影响:严重的外伤性纵隔 气肿囡心排量下降及气肿压迫冠状血管,使冠状血流 量减少.另外.肺静脉系统受压使右心瘀血,导致心最小 静脉和冠状静脉窦回流受阻,致冠状循环瘀血;上述的 病理生量变化可导致心肌缺血或急性心肌梗塞. Nixcm?I曾报导两例纵隔气肿并发急性心肌梗塞者. Nc~wtonIn1提出肺问质内的气体可直接进入肺循环.造 成冠状动脉拴塞Shenn[b:”1报告了人工通气呼吸引起 纵隔气肿并发冠状动脉气栓的病例 3.外伤性纵隔气肿对呼吸功能的影响 外伤性纵隔气肿通过以下机制影响呼吸功能:(1) 胸I弃i限制了呼吸运动.(2)纵阿肿胀,移位,压迫肺组织, 使肺的扩张受限.(3)气体扩散至膈肌和胸壁,使胸廓 的顺应性下降(4)肺间质内的气体对肺产生”夹板作 用(SplintingAction),使小气道阻塞,以及肺充血,变硬, 降低肺的顺应性.(5)腔静脉回流受阻使颅内压升高, 抑制呼吸.(6)纵隔内压相当高时.压迫气管,造成阻塞 性通气不足或窒息. 以上病理损害,导致Pao和Set下降.肺内分流 (Qs/Qt)增加 4.外伤性纵隔气肿并发症对机体的影响 纵隔内的气体可在压力的驱使下沿三十途径扩散 (1)沿颈部筋膜扩散至颈部产生皮下气肿.(2)沿食管 裂孔穿过隔肌.到过腹膜后间隙.(3)穿破纵隔胸膜产生 气胸.显然,前两者是缓解纵隔内压的安全途径.后者加 重了纵隔气肿对心肺功能的影响.一般认为皮下气肿不 会影响心肺功能,勿需切开皮肤减压.Poulton[:的实验 证实幼猪在正压通气期间胸壁皮下气肿不影响呼吸和 循环功能,但Tonne~n?I报导了外伤性纵隔气肿伴张力 性皮下气肿经切开皮肤减压后.呼吸功能得到改善.他 认为张力性胸壁皮下气肿使胸廓的运动受限,CVP升 高.影响心肺功能我们认为张力性纵隔气肿伴张力性 皮下气肿时,皮肤切开减压可收到缓解纵隔内压之效. 三,外伤性纵隔气肿的诊断 中华乜=I伤杂志第8卷第3期 外伤性纵隔气肿伤员常主诉胸痛,呼吸困难查体 可以发现颈胸部皮下气肿,严重者出现紫绀,颈静眯怒 张和低血压.据报导50,80的伤员胸骨后可闻及 “嘎扎音(Hamman’s征).Hamman认为这是纵隔气肿 的特征性体征若外伤后发现颈部皮下气肿和 Hamman’s征.即可诊断为外伤胜纵隔气肿.若缺乏 H&mman’s征.需胸部x线检查协助诊断0. 纵隔气肿的胸部x线现在后前位上见纵阿两侧 与壁层胸膜间细条状阴影,左倒居心缘与壁层胸膜间 最易察见,但此条状影常模糊易被忽略侧位及斜位胸 片显示该影较清晰.目前CT的应用为纵隔气肿的诊断 提供了准确. 四,外伤性纵隔气肿的治疗 外伤性纵隔气肿以治疗原发伤为主.若存在气管, 支气管或食管伤,应立即开胸修复对纵隔气肿本身的 治疗应根据病情而定.对于轻度的纵隔气肿.仅需卧床 休息,对症处理,随时查体和胸部x线检查,观察纵隔气 肿的发展及是否并发气胸.张力性纵隔气肿的急诊处 理为纵隔减压.Moore[采用经剑突下纵隔切开引流的 方法抢救了5例张力性纵隔气肿伤员.现在多主张经颈 部纵隔切开减压.方法是胸骨上方横行切口.解剖深达 胸骨后.经前纵隔直接引出气体偶尔.上述措施起不到 纵隔减压之效.可行胸骨劈开减压. 气管切开在治疗外伤性张力纵隔气肿中有许多优 点lI.它不仅可以缓解纵隔内压.而且通过降低肺泡内 压,防止肺泡破裂气体进入纵隔另外,气管切开还可以 减少呼吸道死腔,减轻呼吸困难.便于清除呼吸道分泌 物Neill[报导给一倒张力性纵隔气肿患者呼吸纯氧.4 小时后纵隔气肿完全消失.呼吸纯氧是治疗纵隔气肿的 一 种无刨性方法.但需要对氧中毒这一并发症进一步观 察和作出评价. 参考文献 l?HammanL?spontaneousrnU?emphysema.BullJho~s HopkinsHosp,1989,6:1. 2-MaCklinCC.Tta『】sportairalongsheathsofpulmonlcblood vesselsfromaLveolitomcdiastinum.AmlntMed,1989,64: 9l3. 3?Ma~klinMT—Maeklincc.Malignantinterstitialemphysemaof thelungsandmediast~numasanImportantoccultcomplications inr/lanyrespiratorydiseasesandotherconditions:anint~~’prtea- zionoftheclinicalIReraturemzh~[JShtoflabo*atoryexj? mt.Medkine. 4WcbbWR.etm. s.3ThoracicS,1958,85:309 PltysiQlogie0b蛳1,aHo 中华创伤杂志第8卷3蒴 5.CianchattiJA,etalTraumaticpneumomedim,tinumresuking fromfaeta]aAnnEmergMed.1950.95】8 s…emton~dibu]arinjurya~ciatedwithflarepistolshot.J OralMaxiliofacSurg.198g.774l 7.HenryCH.HHIsEC.Traumaticemphsemaofthehead,neck, andmediastinumassc~LatedwIthr~txitiofacialt~auma.JOral MaxillofacSurg,1989.47:?41 8Toker-Lan~ston.TheperivaseuLarspaceofthepuLmonary— sels.JThorsurg,1952.23:539. 9Bet&LF?etal_ . M~hanJsmsofpneumothormxfolioingtrachea[ intulm~onAnnOtotRhino[Laryngo[.1988,97:500. 10.BegMH,ctalTraumatictessionpneumomedi~tJnummimiek— bagcardiactamponadeThoraxt1988.43576. 11.SbashKR?eta【一Pneumopericardiuminthenewborn:a~mplJ— cationofr~pJratoC.’…a.CMAJourna1.1972,105 】l95. 12.ReedcrSSR.Subcutaneousemphysema1lmeumomedLastinHi1 andpneumothoraxinlaborandde}iv~y.AMdObctetGyne~1. 1986,154j487. 13.NewtonNT.eta1.Exoessiveairwaypr~ureduring thesLa.hazards.andprevention.Anaesth~iat1978, 柏:689. 14.ShanrdbHF,nallsu,cdecompressioJ,.ofalescdonpneu— mome0JastinumaventHatorycomplicationofstatusasthmati cus.Chest,1988,93-l3(I1. 15denhW.Ni:~nRPathotoieundk}JnJkdsmediastinalemphy —asdeutscheZtsehrFChitl927,20522. 16.Bal[onHC.Franc~BF.Cgn~quencesofvariationsinmodiasti— halpre~ure,medi~tlna[andsubcutaneousemphysema—Arch Sur&,l927,19:1527. 17NixonRK—eta1.A~Lationofspontaneousmediastinal… phy~maandacutemyocardialinfar.ion.reportof…ses. NewEngJMed,1952.舶:310 l8.PouttonTJ.etal_CardioputmonaryaffectsofscveTethoracic subcutaneousemphys~aTrauma.1985,25:396 19.TonnesenASetal_Tens~ionsubcutaneousemphy~ma.Anes thesioIe~y,19g5,62:90. 20.曾涟乾.宝6I隔外科学.河南科学技术出版杜.1985. 21-Moo,eJT1et8【.Malignantpneumomedi~tinum:Succ~ful tubemodLastinotomyinthe…na.AMdSur&,1987,154: 688 22.蒋维光缩.胸部剖惰.科学技术文献出版杜重庆分社 1984. 23.O’NeJliTJ,eta【.Ventilationwith100oxygenforLife tbr~tenJngmedi~tbaa[andsubcutan~usemphysemaChen. 】979.76:492. 剖腹探查漏诊十二指肠损伤再次手术2例 河南巩县人民医院外科’徐海龙王立成 倒1,女.3O岁.土塌方压伤后腹痛5小时.在某医 院拟诊腹部闭合伤井腹膜炎而行剖腹探查.术中仅发 现右上腹后腹膜后巨大血肿(约15~m×10cm),术者认 为为单纯腹膜后血肿而关腹.术后腹痛进行性加重井 出现高烧.休克.术后五天转入我院,查:T39.5’C.P120 次/分,Bp9.516.8kpa(70/50mmg).腹部晦隆,腹膜刺激 征明显,腹穿获胆汁拌脓性液WBC21X10./L.Ng0 再次手术发现原血肿已戚巨大脓肿,腹膜后大面积胆汁 染色十二指肠降部后壁有一长约2cm钭行破裂口,行 缝合修补,腹膜后引流,术后三天死于中毒性体克 倒2,男,{l岁.被汽车撞伤上腹后,腹痛伴呕吐3 小时入院.查体:面色苍白,P11O次/分,Bpl0.5/68kpa (80/50mmHg)垒腹肌紧张,压痛,移动浊音阳性腹穿 抽出不凝固血蔽.拟诊肝破裂剖嘘探查.术中除发现肝 右叶膈面两处破裂外.又发现结肠肝曲横结肠系膜根部 后腹膜有片状小血肿.仅行肝破裂修补.术后第二天腹 痛加重并出现高烧腹部平片提示腹膜后有积气再次 急诊手术.证实为十二指肠横部破裂,破口约占肠管周 径50.采用ne氏十二指肠息室化术式.病愈出院. 漏谚原因及教训分析:1.对十二指肠周围腹膜后血 呻的重要体征认识不足.十二指肠位于嘘膜后.损伤后 血液.肠液.空气流聚于腹膜后间隙.早期可表现为血 肿;气肿或胆汁染色.本文2例均发现血肿,未切开后腹 膜探查十二指肠而漏诊.这是十二指肠损伤术中漏诊 的主要原因. 2.其满足于处理易见畦器损伤,忽视对隐蔽脏器可 能同时损伤的探查.闭合性腹内脏器损伤常合并多脏 器伤.十二指肠周围畦器伤同时合并十二指肠伤的发生 率较高,应特别警惕.如例2只处理了肝脏损伤.虽然发 现了结肠肝曲横结肠系膜根部的血肿,未想到十二指肠 损伤而漏诊. 3.缺步X线腹部平片.对腹部闭合伤如伤情允许. 可常规摄腹部平片.有可能发现腹膜后积气征象而助 早期诊断.本文2倒伤后皆无腹部平片. 针对上述术中漏诊的主要原因.在剖腹探查时,如 发现十二指肠附近腹膜后血肿,应首先想到十二指肠损 伤血肿不论大小都应切开后嚏膜探查对未探查者, 术后要严密观察病情.如出现(1】腹痛,高烧;(2)休克; (3)腹膜炎,应想到术中误诊,要果断再次手术.决不可 坐等观察而延误病情. 邮政编码451250
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