阴道前壁膨出改良修补术18例临床效果分析.doc

阴道前壁膨出改良修补术18例临床效果分析.doc 阴道前壁膨出改良修补术18例临床效果分析 摘要:目的 探讨改良的阴道前壁膨出修补术的可行性和临床效果。方法 对18例阴道前壁膨出、阴道前后壁膨出或合并子宫脱垂患者进行改良的阴道前壁修补术，术后定期随访(术后3，6，9，12月)，对术后复发情况进行客观(临床检查)及主观(患者自觉症状或感觉)评价。结果 18例手术均获成功，术后随访6,18个月。仅有1例于术后9个月临床检查时发生轻度阴道前壁膨出，但患者主观上无自觉症状，无需再次手术。结论 改良的阴道前壁膨出修补术临床疗效满意，复发率低。 关键词:阴道前壁膨出;改良修补术;疗效 阴道前壁膨出、阴道前后壁膨出或合并子宫脱垂患者在中老年妇女中较常见，其危险因素有妊娠、阴道分娩损伤、长期腹压增加(咳嗽、肥胖)、先天缺陷及盆底肌肉退化薄弱，而支持盆底器官的盆底结构和功能异常为主要因素[1]。临床治疗常采取阴道前后壁修补术加阴式子宫切除，其中阴道前壁膨出术后易于复发这个问题已引起临床重视，国内报道其术后复发率接近40%[2]。近年来，盆底修补和重建有了较大的进步，网片在阴道前后壁修补、盆底重建手术中的应用取得了较好的效果，但由于治疗费用等问题，尚未在临床得到广泛的推广。我们对阴道前壁膨出、阴道前后壁膨出或合并子宫脱垂患者行改良阴道前壁膨出修补术，临床效果满意，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 2012年1月,2013年12月对在南京中医药大学附属江阴市中医院妇科住院治疗的18例阴道前壁膨出、阴道前后壁膨出或合并子宫脱垂患者行改良的阴道前壁膨出修补术，年龄(49.5?12.4)岁，其中单纯阴道前壁膨出I度1例，II度3例，?度2例，阴道前壁合并后壁膨出II度1例，?度1例，合并子宫脱垂患者I度2例，II度5例，?度3例。其中6例伴压力性尿失禁，轻度5例，重度1例。 1.2临床表现及分级标准 1.2.1阴道前壁膨出分级标准I度 膨出的膀胱随同阴道前壁向下突出，但仍位于阴道内;II度:部分阴道前壁脱出于阴道外;?度:阴道前壁全部脱出于阴道外口。 1.2.2压力性尿失禁临床表现轻度 平时活动时无尿溢出，仅在增加腹压如咳嗽、大笑、打喷嚏、提重物等活动时有尿液溢出;重度:休息时也有尿液溢出。 1.3手术方法 1.3.1术前准备术前3d给予碘伏阴道擦洗，常规肠道准备。 1.3.2麻醉方法硬膜外麻醉或全身麻醉。 1.3.3改良阴道前壁修补术方法 患者取膀胱截石位，金属导尿管探测膀胱位置后，自膀胱宫颈附着处稍上方向上至阴道横沟作倒"T"形切口，如有压力性尿失禁则切口延长至尿道外口下0.5cm处，钝锐性分离膀胱宫颈间隙及两侧阴道黏膜与膀胱之间的结缔组织。锐性分离膀胱附着于宫颈上的膀胱宫颈筋膜，从而使膀胱自宫颈部分离，沿膀胱宫颈间隙上推膀胱。如有子宫脱垂或合并有阴道后壁膨出，需行阴式子宫切除及阴道后壁修 补。 1.4随访记录手术相关资料，术后每3个月随访1次。主要通过妇科检查及询问患者主观上有无自觉症状来了解是否有复发。 2结果 18例手术均获成功，术后随访6,18个月，治疗效果良好。以最后一次随访为最终结果，仅有l例患者于术后9个月随访时临床检查表现为轻度阴道前壁膨出，但患者主观上无任何症状或不适感，术后无需再次手术。其余所有患者临床检查阴道前壁修补术后愈合良好，术前伴有压力性尿失禁患者术后症状均得到不同程度的改善。 3讨论 女性膀胱底部和尿道紧贴阴道前壁，阴道前壁主要由耻骨膀胱宫颈筋膜及泌尿生殖膈深筋膜支持，前者起自耻骨联合后方及耻骨弓，沿膀胱底部向前外方伸展，附着于宫颈前方。阴道周围筋膜向上与围绕宫颈筋膜连接且与主韧带相会合。阴道前壁膨出修补术是治疗中老年女性膀胱膨出的主要方法，通过矫正盆底组织、筋膜，达到恢复正常解剖及功能的目的，加强筋膜的支撑功能，充分游离阴道黏膜，暴露耻骨膀胱筋膜，并将膀胱浆肌层及筋膜用4.0丝线依次从内到外作三层荷包缝合。如合并有压力性尿失禁，于膀胱颈部用4.0丝线悬吊缝合，使膀胱颈固定在宫颈上方较高部位。Colombo[3]等对膀胱颈悬吊术与阴道旁修补术治疗压力性尿失禁的有效率做了随机对照研究发现:阴道旁修补术治愈率仅有61%，而膀胱颈悬吊术却高达100%。Mllipeddi[4]的研究表明，轻度与潜在性压力性尿失禁患者经阴道旁修补术后，57%的患者仍有持续性尿失禁存在。我们认为: 阴道旁修补术虽抬高膀胱颈，但无法为尿道提供有效支持，治疗压力性尿 失禁疗效有限。故本研究6例阴道前壁膨出合并尿失禁患者，均膀胱颈固 定在宫颈上方较高部位，恢复其解剖结构，术后症状均有不同程度改善。 同时我们认为:背侧第一针因其决定阴道的深度与固定位置，应缝在坐骨 棘前1cm处，缝好后由内向外每1cm左右缝合一针。腹侧最后一针尽量靠 近耻骨支内面。在术前及术中，对于缺陷部位的明确诊断亦很重要，明确 缺陷部位后，针对缺陷部位的个体化治疗，会大大提高手术的成功率。该 手术操作简便，只需在原有手术的基础上稍作变动，疗效确切，不增加患 者费用，适合在基层推广应用。 参考文献: [1]乐杰主编.妇产科学[M]7版.北京:人民卫生出版社，2008:341. [2]金玲，王建六，张小红，等.盆腔器官脱垂术后复发相关因素分析 [J].中国妇产科临床杂志，2005，6(1):8-12. [3]Colombc M， Milani R， Vitohdlo D， et al. A randomized comparison of Boroh colposuspenaion and abdominal paravaginal defect repairforfemale stress urinary incontinence.Am J Obstet Gynecol，1996，175:78-79. [4]Mllipeddi PK， Steele AC， Kohli N. Anatomic and functional outcome of vaglnal paravaginal repair in the correction of anterior vaginal wall prolapse.IntUrogynozol J Pelvic Floor Dysfunct，2001， 12(2):83,88.编辑/申磊