[精品]改良股四头肌成形术治疗重度膝关节强直疗效分析

[精品]改良股四头肌成形术治疗重度膝关节强直疗效分析 改良股四头肌成形术治疗重度膝关节强直疗效分析 [摘要] 目的 介绍治疗严重膝关节屈膝功能丧失的改良股四头肌成形术。 回顾2001年5月,2010年5月，用改良股四头肌成形术治疗的创伤引起的屈膝功能丧失24例病例临床资料。结果 24例患者平均随防16个月，屈膝功能由术前平均20.58?到术后平均124.08?。未见继发血肿感染、髌前皮肤坏死及伸膝无力等并发症。 结论 改良股四头肌成形术增强了股四头肌肌力，治疗严重膝关节屈膝功能丧失的疗效较好。 [关键词] 膝关节;强直;股四头肌成形术;疗效 [中图分类号] R687.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)03(a)-0171-02 引起屈膝功能障碍的原因很多，主要以损伤引起的屈膝功能丧失为主[1]，如股骨髁部骨折、髌骨骨折、胫骨髁骨折、膝关节内韧带损伤等。笔者依据对该病病理解剖特点的认识将Thompson方法进行改良，2001年5月,2010年5月用改良股四头肌成形术治疗创伤引起的屈膝功能丧失24例，取得满意疗效，现报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组24例，男17例，女7例。年龄19,45岁，平均36岁。9例为股骨髁骨折术后，2例为股骨髁骨折合并髌骨骨折术后，1例为股骨下段骨折合并髌骨骨折术后，3例为胫骨髁骨折术后，7例为股骨多段骨折术后，2例为髌骨骨折术后。骨折手术与股四头肌成形术时间间隔12,18个月，平均15个月。术前主动屈膝为0?,45?，平均20.58?。 1.2 方法 1.2.1 术前准备 术前1周嘱患者注意加强股四头肌功能锻炼，加强股四头肌肌力，防止术后伸膝无力或伸直受限。对膝部皮肤行推拿、按摩，使膝前皮肤软组织松弛，改善皮肤血运，避免术后皮肤过紧坏死。经常鼓励患者，树立信心[2]。 1.2.2 手术方法 腰麻后，大腿根部放置充气止血带，于大腿前侧“S”形切口，起自大腿中下1/3，弧形绕髌骨止于胫骨结节。切开皮肤皮下，游离显露股直肌、髌骨、髌腱。将股直肌与股内侧肌、股外侧肌、股中间肌逐层松解分离。 然后分别切断股内、外侧肌的髌骨附丽处，再沿髌骨两侧股四头肌扩张部向下延至胫骨结节处，分离宽约1.2 cm、长约3.5 cm与股内、外侧肌相连续的筋膜条。筋膜条分离出来后再松解股直肌与股中间肌，将股中间肌“Z”切断后，被动屈膝达不到90?者，将股直肌腱“Z”字形延长，向下切除髌股之间瘢痕，松解粘连，缓慢屈曲膝关节至110?为止。冲洗伤口、彻底止血，于屈膝90?位缝合延长的股直肌、股中间肌，将股内、外侧肌筋膜条与股直肌发辫样编织缝合后，其末端仍缝于髌骨附丽处。逐层缝合皮肤、皮下。关闭时用玻璃酸钠2支浸润(20 mg/支，分子量为180万，腾牌，上海昊海生物科技有限公司生产)。 1.2.3 术后康复 术后留置硬膜外麻醉管3,7 d，膝关节屈膝70?位放置。术后第二天开始在主动股四头肌肌力训练及持续镇痛下CPM机上行被动功能锻炼。从0?~90?开始，循序渐进，每日上、下午各1次，每次1 h。7 d后以主动锻炼为主，结合CPM机锻炼。3周后下地行主被动功能锻炼。被动锻炼以按摩和抗阻力训练为主，CPM为辅。按摩时患者坐位，术者用右手按摩，左手握住踝关节缓缓地持续向后压，向后压的力以及持续的时间以患者能忍受为度，到不能忍耐时即可松开，缓慢进行，每次放松后进行1~2次抗阻力训练。如此连续进行30 min以上。被动锻炼完毕即嘱患者每天不定时的主动锻炼2次以上并监督其完成，然后用CPM维持通过以上锻炼获得的角度。如此锻炼到膝关节能自由地下垂90?后即可停止 被动按摩锻炼，单纯以主动活动来渐进地加大活动角度。被动锻炼时切忌暴力，以免骨折、肌腱断裂等并发症的发生。 1.3 疗效评定 用Judet标准[3]评价:优，膝关节屈曲 , 100?;良，膝关节屈曲81?~100?;可，膝关节屈曲50?~80?;差，膝关节屈曲 , 50?。 1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件(SPSS公司，美国)进行统计学分析。采用配对t检验对术前、术后膝关节活动度进行统计学分析。检验水准取双侧α = 0.05。 2 结果 术后1例出现髌上缘皮肤切口边缘坏死，伤口延迟愈合，其余切口一期愈合;2例膝关节屈曲较对侧少15?。 本组24例均获得随访，随防时间12~30个月，平均16个月。12个月后，膝关节主动屈曲117?~135?，平均124.08?。根据Judet标准评价，全部为优。 膝关节活动度术前(20.58??12.68?)、术后(124.08??7.39?)经配对t检验，t值为-35.084，差异有统计学意义(P = 0.000)。 3 讨论 改良股四头肌成形术与经典的Thompson股四头肌成形术的区别是:将股内、外侧扩张部筋膜条与切断并延长后的股直肌编织缝合。本组24例均将股内、外侧扩张部筋膜条与切断并延长后的股直肌编织缝合。这样改良的目的是为了通过股内、外侧扩张部筋膜条增强切断并延长后的股直肌的肌力。笔者认为经典的Thompson股四头肌成形术仅限于松解粘连的组织，术后不但不能增强股四头肌的力量，而且还有部分肌力丧失[4]。股直肌切断并延长后，会使股四头肌肌力进一步下降。为使术后肌力下降的股四头肌的肌力增强，通过将股内、外侧扩张部筋膜条与股直肌编织缝合，形成新的肌力增强的股直肌。股直肌虽然比其他肌小，但是它是股四头肌肌力的重要来源。增加了股直肌的肌力，就会增加股四头肌的肌力。股四头肌有了强有力的肌力后，膝关节才有主动伸直的力量，从而达到膝关节主动屈伸时有肌力供给的保障。 本改良术式由于切口长，松解广泛，出血多等缺点，因此常规备血400 mL。同时手术时应做到以下几点:(1)严格的无菌操作，避免出现膝关节内及软组织感染;(2)术中松解时尽量锐性剥离，避免粗暴操作，减少组织损伤;(3)术中减少应用电刀次数;(4)术后引流充分，避免血肿机化形成[5]。此外，术后第2天开始在CPM机上行被动功能锻炼，从0?~90?开始。为了使患者保持信心，必须在持续镇痛下循序渐进。 [参考文献] [1] J.P.Jackson, W.Waugh. 膝关节外科学[M]. 金惠生，朱汉章. 北京:中国医药科技出版社，1990:133-138. [2] 彭昊，匡嘉兵，唐谨，等. 改良股四头肌成形术治疗创伤性膝关节强直的疗效分析[J]. 中国中医骨伤科杂志，2009，17(6):29-30. [3] 王巨，王育才. 改良股四头肌成形术治疗膝关节伸直僵直[J]. 实用医学杂志，2002，3:254. [4] 吴际鸣. 股四头肌成形术治疗骨折后膝关节僵直[J]. 临床骨科杂志，1999，2(2):140-141. [5] 冯晰,，李哲. 改良股四头肌成形术与关节镜联合小切口治疗创伤性膝关节僵直的临床比较[J]. 山西医药杂志，2011，40(11):1128-1129. (收稿日期;2012-01-12)