流行病学学习笔记

流行病学学习笔记 流行病学学习资料 流行病学学习笔记 第一章 绪论 ?本章重点: 掌握:流行病学的定义、研究、基本特征及重要观点 熟悉:流行病学的用途、流行病学的基本原理 了解:流行病学简史及我国学科成就，流行病学与其他学科的关系级其学科展望 1.流行病学的定义:流行病学是研究人群中疾病与健康的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。 2.???流行病学的研究方法: 横断面研究 揭示现象 监测、筛检 描述性研究 生态学研究 观察性研究 流病例对照研究 行分析原因 分析性研究 病队列研究 学 临床试验 研 个体试验 实验性研究 究验证措施 现场试验 方 社区试验 法 理论流行病学 理论性研究 流行病学方法研究 上面这张图表示流行病学研究方法的主要结构，也是流行病学研究方法的提纲，一定要重点掌握其构架以及每种研究方法的内容。 ?注意:横断面研究?只能确定相关关系，不能确定因果关系，只能提出假设;?只能得出患病率，不能得出发病率。(??两点都是因为横断面研究是在一个时点或一个相当于时点的相当短的时间内做的研究，不能得知病因和结果谁在前谁在后) 3.流行病学的特征: - 1 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 ?(1)群体的特征:以人群的各种分布现象为主要研究对象; ?(2)对比的特征:通过对比调查和对比分析，发现疾病的原因和线索; ?(3)概率论和数理统计学的特征:运用统计学的知识，样本推论总体; (4)社会心理的特征; (5)预防为主的特征; (6)发展的特征。 第二章 疾病的分布 ?本章重点: 掌握:描述疾病分布常用指标的意义、用途与计算方法;描述疾病流行强度的常用术语;疾病三间分布的概念和描述疾病三间分布的意义，描述疾病任人群分布特征、地区分布特征、时间分布特征的主要内容 熟悉:疾病的人群、地区、时间综合分布的描述——移民流行病学 了解:某些不常用指标(续发率、感染率、生存率)及地方性、外来性流行病学 术语 第一节 概 述 1.疾病分布的定义及研究疾病分布的意义: ?疾病分布的定义(distribution of disease) 。(名词解释):疾病在不同人群、不同时间、不同地区的存在状态及其发生、发展规律，主要描述疾病发病、患病和死亡的群体现像 特点: 1. 通过观察性研究获得; 2. 群体现象(个体现象----症状、体征、功能变化等临床表现); 3.三间分布; 4.用频率指标描述。 ?研究疾病分布的意义: 1、描述分布规律，认识流行特征; 2、帮助找到重点防治对象和重点防治疾病; - 2 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 3、探讨病因; 4、制定预防和控制的措施; 5、评价预防和控制措施的效果-----流行病学研究的起点和基础。 第二节 疾病频率测量指标 1.指标(index):能够数量化的科学概念，如频数(frequency)、率，频率(rate)、比(ratio)、比例(proportion)。重点注意个指标的分子、分母以及他们之间的区别与联系 ???一、发病频率测量指标(以下公式重点掌握) (一) 发病率(incidence rate) 1、定义:一定期间内，一定范围人群中某并新发病例出现的频率。 一定时期内某人群中某病新病例数发病率,，K? 同期该人群暴露人口数 K=100%，1000‰，10000/万….. ???重点区别发病率和患病率的: 发病率是在某段时间内新发的病例占暴露人口数的比例，患病率是该短时间内患病的人数占可能患病的人数的比例，不考虑是否新发～ 2、计算发病率需考虑的因素 新发病例数、暴露人口数(为平均人口数)、观察时间 3、应用 描述疾病的分布、反映疾病发生频率，探讨病因及其因素、其变化意味着病因因素的变化、评价预防措施效果、前瞻性调查的基点 (二) 罹患率(attack rate)---主要用于突发事件 1、定义:测量某人群某病新病例发生频率的指标，通常指在某一局限范围短时间内的发病率 观察期间某并新病例数 罹患率,，K 同期暴露人口数 K=100%，1000‰，10000/万….. 2、应用 - 3 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 适用于局部地区疾病的爆发，如食物中毒、传染病及职业中毒等的爆发流行情况，在爆发调查中, 测量爆发疫情的强度，并用来探讨暴露因素与发病的关系 (三) 续发率(secondary attack rate，SAS) 1、定义:也称二代发病率，指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病人数占所有易感接触者总数的百分比 潜伏期内易感接触者中发病人数续发率,，100% 易感接触者总人数 图表 1 2、应用: 常用于家庭内、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中发生传染病是的流行病学调查、用于比较传染病传染力的强弱、分析传染病流行因素及其评价卫生防疫措施的效果 ???二、患病频率测量指标(以下公式重点掌握) (一) 患病率(prevalence) 1、 定义:也称现患率，是指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例。可 分为时点患病率和期间患病率 某一时点某人群中某病新旧病例数时点患病率,，K? 该时点人口数 某观察期间某人群中某并的新旧病例数期间患病率,，K? 同期的平均人口数 K=100%，1000‰，10000/万….. 平均人口数:该年6月30日的人口数或(年初人口数+年末人口数)/ 2 2、 影响患病率的原因: (1) 引起患病率升高的主要因素:新病例增加、治疗水平提高，患者免于死亡， 但未痊愈，病程延长、未治愈者的寿命延长、病例迁入、健康者迁出、易 感者迁入、诊断水平提高、报告率提高 (2) 引起患病率降低的主要因素:新病例减少、病死率增高、病程缩短、治愈 率提高、健康者迁入、病例迁出 3、患病率与发病率、病程的关系: 当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定是，患病率取决于两个因素，即发病率和病程。 - 4 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 患病率=发病率×病程 4、 应用: 患病率通 才 常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。用于估计某病对居民健康的危害的严重程度，还可以为医疗设施规划，估计医院床位周转，卫生设施及人力的需要量，医疗质量的评估进而医疗费用的投入等提供科学依据、研究某一疾病及其预后与各种因素的关系、筛查及试验性诊断上的应用、评价疾病对健康人群的影响程度、断面研究的常用指标 5、 ???发病率与患病率的主要区别: 比较内容 患病率 发病率 资料来源 现况调查 疾病报告、疾病监控、队列研 究 计算分子 观察期间新发病例和现患病例数之和 观察期间新发病例数 计算分母 调查人数(时点患病率) 暴露人口数或平均人口数 平均人口数(期间患病率) 观察时间 较短，一般为1个月或几个月 一般为一年或更长时间 适用疾病病种 慢性病或病程较长的疾病 各种疾病 特点 静态描述 动态描述 用途 疾病先患状况或慢性病流行情况 疾病流行强度 影响因素 较多，影响发病率变动的因素，病后相对较少，疾病流行情况、诊 死亡或痊愈级康复情况及患者病程等 断水平、疾病报告质量等 (二) 感染率(prevalence of infection) 1、 定义:指在某时间内被检人群中某病原体现有感染者人数所占的比例，通常用 百分率表示 受检者总感染人数感染率,，100%? 受检人数 2、 应用: 多应用于某些传染病和寄生虫病的感染情况和分析防治工作的效果、在具有较多隐性感染的疾病调查中应用较多，如结核病、乙型肝炎等、评价人群健康状况。 ???三、死亡与生存频率(以下公式重点掌握) - 5 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 (一) 死亡率(mortality rate) 1、 定义:表示在一定期间内，某人群中总死亡人数在该人群中所占的比例，是测 量该人群死亡危险最常用的指标 某人群某年总死亡人数死亡率,，K? 该人群同年平均人口数 死亡专率:死亡率按不同的人口学特征(如年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况等)分别计算 2、 应用: 用于衡量某一时期某一地区人群死亡危险性的的大小、反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平、为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据、用于探讨病因和评价防治措施。 (二) 病死率(case fatality rate) 1、 定义:表示在一定时期内因某病死亡者占该病患者的比例，表示某病患者因该 病死亡的危险性 某时期内因某病死亡人数病死率,，100%? 同期某病的病人数 2、 应用: 表示确诊某病者的死亡概率、反映疾病的严重程度、反映医疗水平和诊治能力、常用于急性传染病，较少用于慢性病 (三) 生存率(survival rate) 1、 定义:之接受某种治疗的病人或患病者中经N年随访尚存活的病人数所占的比 例 随访满n年尚存活的病例数n年生存率,，100%? 随访满n年的病例数 2、 应用: 反映疾病对生命的危害程度、用于评价某些病程较长疾病的远期疗效 四、疾病负担指标(以下公式重点掌握) (一)潜在减寿年数(potential years of life lost，PYLL) 1、定义:某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿命损失 - 6 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 e PYLL,ad ,ii,1i e:期望寿命 ，i :年龄 a=e-(i+0.5) d:某年龄组的死亡人数 i i 该指标可用来计算不同疾病或不同年龄组死者总的减寿年数 2、应用: 是人群中疾病负担测量的一个直接指标、评价人群健康水平的一个重要指标、进一步衡量死亡造成的寿命损失、强调了早死对人群健康的损害 (三) 伤残调整寿命年(disability adjusted life year，DALY): 1、 定义:指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括早死所致的寿命损失年 和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年两部分 2、应用: 比较与评价地区间的卫生健康状况，对已实施的措施进行初步的评价，了解干预措施的效果;确定不同病种的疾病负担，为制定防治重点提供重要信息依据;进行卫生经济学评价。 五、疾病流行强度: 疾病流行强度常用散发，暴发，流行及大流行表示，在一定时期内，某病在某地区某人群中发病率的变化及其病例间的联系程度。 1、 散发:指发病率呈历年的一般水平，各病例见在发病时间和地点上无明显联系， 表现为散在发生。一般是对于范围较大的地区。 2、 暴发:指在一个局部地区或集中单位中，短时间内突然发生很多症状相同的病 人。 3、 流行:指在某地区某病的发病率显著超过该病历年发病率水平。流行出现时各 病例之间呈明显的时间和空间关系。 4、 大流行:某病发病率显著超过该病历年发病率水平，疾病蔓延迅速，涉及地区广，在短 期内跨越省界、国界甚至洲界形成世界性流行 六、疾病的分布: 疾病分布是流行病学研究中重要的内容，是描述性研究的核心，是分析性研究的基础，是制定疾病防御策略和措施的依据。 (一) 人群分布 - 7 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 人群特征包括:性别、 年龄、 种族、 职业 、 婚育状况 、 家庭结构、受教育程度、经济收入、医疗卫生保障体制、宗教信仰、社会地位等等。 研究疾病人群分布的最根本目的: ?根据人群分布特征，寻找可能的致病因素或病因线索; ?确定重点防制对象。 1、 年龄:年龄与疾病之间的关联比起其他因素的作用都强，差不多所有的发病率 与死亡率均显示出与年龄这个变量有关。一般来说，慢性疾病有岁年龄增长发 病率随之增加的趋势，急性传染病有岁年龄的增加发病率下降的趋势。 分析方法: 横断面分析(cross sectional analysis)分析潜伏期短和病程短的急性病或传染病的年龄分布 出生队列分析(birth cohort analysis)分析慢性病和潜隐期长的疾病的年龄分布 1891年的出生队列 1936:45岁(A)，1941:50岁(B)，1946:55岁(C)，1951:60岁(D)，1956:65岁(E)，… 横断面研究中的年龄差异是队列效应cohort effect导致的，因为早期出生的 - 8 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 队列暴露水平低。出生队列研究中的年龄差异是年龄效应age effect导致的，可以真实反映年龄与发病的关系 研究疾病年龄分布的流行病学意义: 确定疾病的高危人群及重点保护对象 探索流行因素，提供病因线索 根据传染病的年龄分布动态，了解人群的免疫状况 制定预防措施并评价其效果 年龄分布出现差异的原因:免疫水平状况 暴露机会不同，可导致出现疾病年龄分布的差异。 有效的预防接种可改变某些疾病固有的发病特征。 2、 性别:某些疾病的死亡率与发病率存在着明显的性别差异，这种疾病的性别差 异与男女性的遗传特征、内分泌代谢、生理解剖特点和内在素质的不同以及致 病因子暴露的特点有关。 3、 职业:某些疾病的发生于职业密切相关，由于机体所处职业环境中的致病因素， 如职业性的精神紧张程度、物理因素、化学因素及生物因素的不同可导致疾病 分布的职业差异。 如:医务人员-乙肝，丙肝，SARS;染料、橡胶、电缆制造业-----膀胱癌;石棉、砷、铬、镍-----肺癌;煤焦油和石油行业-----皮肤癌 4、 种族和民族:种族和民族是长期共同生活并具有共同生物学和社会学特征的相 对稳定的群体。不同民族由于长期受一定自然环境、社会环境、遗传背景的影 响，疾病分布也显示出了差异 如:中国人—鼻咽癌、日本人---胃癌、印度人---口腔癌、非洲班图人---肝癌、犹太人---宫颈癌、美国人--- 大肠癌、白种人---皮肤癌、马来西亚、中国人—鼻咽癌、印度人---口腔癌、马来人---恶性淋巴瘤 5、 婚姻与家庭(略) 6、 行为生活方式(略) (二) 地区分布 疾病的分布特征与一定地域空间的自然环境、社会环境等多种因素密切相关。疾病在不同地区的分布特征反映出致病因子在这些地区作用的差别，根本原因是由于疾病的危险因素的分布和致病条件不同所造成的。 - 9 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 疾病的地区分布可采用行政区划法或自然景观法对资料进行归纳和分析。 1、 国家间及国家内不同地区的分布 2、 城乡分布 3、 地区聚集性 ? 地方性:由于自然因素或社会因素的影响，某种疾病经常存在于某一地区或只 在一定范围人群中发生，而不需要自外地输入，一般有统计地方性，自然地方 性和自然疫源性 ? 输入性疾病:又称外来性疾病 ? 带入性:指本病在本地区以往未曾有过或者以前有但确定已被消灭，目前的疾 病是从其他地区带入的 4、 地方性疾病 (三) 时间分布 疾病的时间分布特征与变化规律可以从短期波动、周期性、季节性、长期变异等几个方面进行归纳与描述。 1、 短期波动:一般是指持续几天、几周或者几个月的疾病流行或疫情暴发，是疾 病的特殊存在方式。与暴发区别在于，暴发常用于少量人群，而短期波动常用 于较大数量的人群。 短期波动一般具有比较明确的原因，人群同时或持续暴露于某共同致病因素， 病例数在短时间内迅速增多，如食物中毒，伤寒，痢疾和麻疹。传染病和非传 染病均可表现有暴发和短期波动 2、 季节性:疾病在一定季节内呈现发病率增高的现象，分严格的季节性和季节性 升高 3、 周期性:指疾病频率按照一定的时间间隔有规律的起伏波动，每隔若干年出现 一个流行高峰的现象 疾病周期性原因与必备条件:?人口密集、交通拥挤和卫生条件差等因素利于 疾病的传播?传播机制容易实现的疾病，当易感者积累到足够数量便可迅速传 播?病后可形成稳固免疫的疾病?病原体的变异及变异速度 4、 长期趋势:也称长期变异或长期变动，是指在一个比较长的时间内，通常为几 年或几十年，疾病的临床特征、分布状态、流行强度等方面所发生的变化。 (四) 疾病的人群、地区、时间分布的综合描述 - 10 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 移民流行病学:是进行疾病人群、地区和时间分布综合描述的一个典型。 应遵循的原则:?若某病的发病率或死亡率的差别主要是环境因素作用的结果，则与原住国人群不同，接近移居国的水平?若某病的发病率或死亡率的差别主要与遗传因素有关，则与移居国的人群不同，而接近原住国的水平 第三章 描述性研究 ?掌握:现况研究的概念、目的、基本原理和方法;抽样调查的基本方法及抽样调查的样本估计;普查与抽样调查各自的优缺点，常见偏倚及其控制、生态学研究的局限性。 熟悉:描述性研究的概念及在流行病学研究中的地位、特点与用途。决定抽样调查样本大小的主要因素。 了解:生态学研究特点。 第一节 概述 ?1.观察性研究与实验性研究的区别(理解):观察性研究和实验性研究的根本区别在于是否对样本施加人工干预，若无干预，则为观察性研究，若有干预，则为实验性研究。 2.描述性研究的概念:(名词解释)描述性研究是利用已有的资料或专门调查的资料，按不同地区、时间及不同人群(三间分布)特征分组，描绘疾病或健康状态的分布情况。 第二节 现况研究(横断面研究) 一、现况研究概述: 1.现况研究的概念:(名词解释) 现况研究是通过特定时点(或期间)和特定范围内人群中的疾病或健康状况和有关因素的分布状况的资料收集、描述，从而为进一步的研究提供病因线索。又称横断面研究。 ?2.(理解)现况研究的功能: (1)描述疾病与健康的三间分布(时间、地点、人群); - 11 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 (2)描述某因素与健康或疾病的关联; (3)评价预防措施的效果; (4)确定高危人群。 3.现况研究的特点: (1)一般不设对照组(因为是描述性研究); (2)时间特定:研究所关注的是某一特定时点或某一特定时期内某一群体中暴露与疾病的关系; (3)确定因果关系受限:因为是在一个时点上，故疾病和暴露因素同时存在，不能确定疾病和暴露因素谁在前谁在后。如研究A和B的关系的横断面研究，因为病例在研究的时候同时存在A和B两种现象，故不能确定是先A再有B(A是B的原因)，还是先得有B再有A(B是A的原因)。?这里一定要重点理解。 (4)对固有的暴露因素可做因果推断:某些属性(如性别、血型等)不会因是否患病而发生改变的因素，在排除和控制了可能存在的偏倚的情况下，可以提供相对真实的暴露因素与疾病的时间先后顺序从而推断因果关系。 (5)用现在的暴露因素替代或估计过去的情况是有条件的: ?现在的暴露或暴露水平与过去的情况存在良好的相关关系(即可以通过相关关系推断过去某时点的水平)，或已证明变化不大(直接用现在的暴露水平替代过去的暴露水平); ?已知研究因素的暴露水平的变化趋势或规律，一次趋势或规律估计过去的暴露水平; ?回忆过去的暴露或暴露水平极不可靠，而现在的暴露资料用来估计过去的暴露情况。 (6)定期重复进行现况研究可获得发病率的资料:两次现患率之差除以两次现况研究之间的时间间隔即可获得该时期的发病率。 4.现况研究的研究类型: 现况研究的类型可根据研究对象的范围分为普查和抽样调查。 4.1普查: 【定义】(理解)普查是指在特定时点或时期内、特定范围内的全部人群(总体)作为研究对象的调查。如人口普查。 【普查的优点】 - 12 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 (1)[最主要的]不存在抽样误差; (2)可以同时调查目标人群中多种疾病或健康状况的分布情况; (3)能发现人群中的所有病例，在实现“三早”(早发现，早诊断，早治疗)预防的同时，全面描述疾病的分布与特征，为病因分析研究提供线索。 【普查的缺点】 (1)[最主要的]耗费人力、物力、财力;(2)不适用患病率低且无简便易行的诊断手段的疾病;(3)调查工作人员涉及面广，掌握调查技术和检查方法熟练程度不一，对调查项目的理解往往很难统一和化，较难保证调查质量。 ?【几个重要的公式】 实查人数普查率,，100%(通常普查率应不低于80%) 应查人数 应查人数—实查人数漏查率,，100% 应查人数 4.2抽样调查: 【定义】(理解)抽样调查是指通过随机抽样的方法，对特定时点、特定范围内人群的一个代表性样本进行调查，用样本的统计量来估计总体参数的所在范围，即通过对样本中的研究对象的调查研究来推论总体的情况。 随机抽样的理解:每个个体进入该样本和不进入该样本的概率大小一样。 【抽样调查的优点】(1)节省时间、人力、物力资源;(2)由于调查范围小，易于做到细致。 【抽样调查的缺点】(1)资料的重复和遗漏不易发现;(2)变异过大的研究对象不适用;(3)患病率过低的疾病不适用 二、现况研究的设计与实施: 1.影响样本量的因素: , (1)容许误差(); , (2)预期患病率(p)或标准差(); , (3)显著性水平() 2.样本含量的计算: 【计量资料】 - 13 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 ,, ,,,,(,,，,CIXu，Xu) nn ,,,，，1,,,,,又,X，u,—X,u,,u,,,,,,,,,,2nnn,,,, ，， 2,u,,,,,n,,, ,,, 【计数资料】 ,,CI,p,uS，p，uS,,,,,pp,, 1，，,,,,,,p，uS,p,uS,u,S,,,,,,,,,ppp2,,,,，， p,Ppq(1) ,u,,u,,,nn 2pq,u,,n,2, ?注意:当p=q=50%时，所需样本量最大。 3.抽样方法: 抽样可分为非随机抽样和随机抽样两种，常见的随机抽样方法有:单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多阶段抽样。 【单纯随机抽样】也称简单随机抽样，从总体N个个体中利用抽签或其他随机方法抽取n个，构成一个样本。 【系统抽样】又称机械抽样，按照一定顺序，机械的每隔若干个单位抽取一个单位的抽样方法。 【分层抽样】先将总体按某种特征分为若干次级总体(层)，再从每一层内进行简单随机抽样，组成一个样本。 【整群抽样】将总体分为若干群组，抽取其中部分群组为观察单位组成样本。 【多阶段抽样】将抽样过程分阶段进行，各阶段抽样方式可能不同的组合抽样方式。 ???抽样误差:整群抽样?单纯随机抽样?系统抽样?分层抽样 三、现况研究的常见偏倚及其控制: 1.偏倚的概念:偏倚是指从研究设计到实施、数据处理和分析的各个环节中产生的 - 14 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实情况之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的关系，称为偏倚。 ?注意: (1)误差，简单的说就是测得值和实际值之间的差异。引起这种差异的有系统误差和抽样误差两种。偏倚具有方向性，随机误差不能称为偏倚; (2)偏倚的大小可以测量:偏倚=(测得值—实际值)/实际值*100% (3)偏倚可以通过研究设计的改进等方式减小或避免，而抽样误差不可避免。 2.现况研究中产生偏倚的原因:(1)主观选择研究对象;(2)任意变换抽样方法;(3)调查对象不合格或调查对象不合作(无应答偏倚);(4)所调查对象均为仍然存活的个体，已经死亡的个体无法调查(幸存者偏倚)(5)回忆偏倚;(6)调查员有意识的深入调查某些个体的特征，而随意调查另外一些个体的特征(调查偏倚)(7)测量工具、检验方法等不准确(测量偏倚)。 第三节 生态学研究 ?生态学研究实例:海豹儿的研究。 一、生态学研究概述: ?1.生态学研究概念(名词解释):生态学研究又称相关性研究，它是以群体为观察和分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病之间的关系。 2.生态学研究的用途: (1)提供病因线索，产生病因假设; (2)评估人群干预措施的效果。 二、生态学研究的类型: 生态学研究包括生态比较研究和生态趋势研究。 生态比较研究常用于比较在不同人群中某因素的平局暴露水平和某疾病之间的关系，即比较不同暴露水平的人群中疾病的发病率或死亡率有何差别，从而为探索病因提供线索。 三、生态学研究的优缺点: 1.优点:经济、出结果快。 2.缺点:?生态学谬论(是最主要的缺点):生态学谬论是由于生态学研究以及各个不同情况的个体“集合”而成的群体(组)为观察和分析的单位，以及存在的混 - 15 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 杂因素等原因而造成研究结果与真实情况不符的现象。 第四章 病例对照研究 ?掌握:队列研究的概念、特点、基本原理与类型;研究对象的选择方法;资料统计分析方法，包括率的计算、人时的计算、暴露于疾病关联强度的指标计算，队列研究的优缺点。 熟悉:收集资料的种类和方法;实施过程中的注意事项;主要的偏倚以及其控制 了解:样本大小的计算;影响样本大小的主要因素，队列研究是分析流行病学研究中两大重要方法之一，它通过直接观察暴露于某因素不同状况人群的结局来探讨该因素与所观察的结局的关系。 第一节 概述 一、基本概念(重点理解): ?(名词解释)1、队列研究(cohort study):将某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分为亚组，追踪观察一定的时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有无因果关联及关联强度大小的一种观察性研究方法。 2、暴露(exposure):是流行病学的常用术语，有时也叫做研究变量。暴露是指研究对象接触过某种待研究的物质、具备某种待研究的状态或特征。 3、队列(cohort):原意是指古罗马军团中的一个分队，流行病学中队列一词常常用于表述在一定时期有共同经历或者具有共同状态的一组人群。又分有固定队列和动态队列。 4、固定队列(fixed cohort):指人群都在某一固定时间或一个短时期内进入队列，之后对他们进行随访观察，直至观察期终止，成员没有因为结局事件以外的其它原因退出，也不再加入新的成员，即在观察期内保持队列的相对固定。 5、动态队列(dynamic cohort):即在某队列确定之后，原有队列可以不断退出，新的观察对象可以随时加入。 6、危险因素(risk factor):泛指能引起某特定不良结局(outcome)，或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。 7、出生队列:指特定时期内出生并按此出生时期确定的一组人群。 - 16 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 二、基本原理(重点理解): 在一个特定人群中选择所需的研究对象，根据目前或过去某个时期是否暴露于某个待研究的危险因素，或其不同的暴露水平而将研究对象分成不同的组，如暴露组和非暴露组，高剂量暴露组和低剂量暴露组等，随访观察一段时间，检查并登记各组人群待研究的预期结局的发生情况(如疾病、死亡、或其它健康状况)，比较各组结局的发生率，从而评价和检验危险因素与结局的关系。 特点: 1、属于观察法; 2、设立对照组; 3、由“因”及“果”，时序合理; 4、检验露暴露因素与疾病的因果联系科学性强。 三、研究目的: 1、检验病因假设; - 17 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 2、研究疾病的自然史; 3、评价预防效果; 4、新药的上市后监测。 四、研究类型: ?依据研究对象进入队列时间及终止观察的时间不同，可分为前瞻性队列研究(prospective cohort study)、历史性队列研究(historical cohort study)和双向性队列研究(ambispective cohort study) (一)前瞻性队列研究: 1、定义: 研究对象的确定与分组是根据研究开始时的状态，研究的结局需随访观察一段时间才能得到。这种设计是队列研究的基本形式。 2、优点: 可以直接获取第一手资料，偏性比较小;从因到果研究，可信性强;可计算发病率。 3、缺点: 观察样本量大，费用高，观察时间很长，这些都会影响其可行性。 (二)历史性队列研究: 1、定义: 研究对象的确定和分组是根据历史上记载的暴露情况而作出的，研究的结局在研究开始时已经从历史资料中获得。尽管搜集暴露与结局资料的方法是回顾性 - 18 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 的，但究其性质而言仍属前瞻性观察，仍是从因到果的。 2、优点: 节省时间、人力和物力，出结果快。因而适宜长诱导期和长潜伏期的疾病，也经常用于具有特殊暴露的职业人群的研究。 3、缺点: ?常常缺乏影响暴露与疾病关系的混杂因素的资料，以至影响暴露组与未暴露组的可比性。?因资料积累时未受到研究者的控制，所以内容上未必符合要求。 (三)双向性队列研究(混合型队列研究): 1、定义:历史性队列研究之后，继续进行前瞻性队列研究。 2、 特点:这种研究具有上述两种研究的优点，在一定程度上弥补了它们的不足。 3、应用:最适宜评价对人体健康具有短时间效应和长期作用的暴露因素的研究。 (四)不同研究类型的选用原则: 1、有明确的检验假设; 2、所研究疾病的发病率较高(5‰); 3、明确规定暴露因素和结局变量; 4、可靠的测量手段; 5、足够的观察人群和暴露情况; 6、能完成随访的人群; 7、足够的人、财、物力 。 第二节 研究设计与实施 一、确定研究因素: 1、通常是在病例对照研究或现况研究的基础上确定的暴露因素，目的是为了进一步验证暴露因素与疾病之间的因果联系; 2、必须有明确的定性或定量的规定; 3、暴露水平可分级别; 4、有收集方法:如，通过问卷方法、医学检查、有关记录、环境检测等。 二、确定研究结局: 结局变量也叫结果变量，简称结局，是指随访观察中将出现的预期结果事件，也即研究者希望追踪观察的事件，结局就是队列研究观察的自然终点 研究结局的确定应全面、具体、客观。结局不仅局限于发病、死亡，也有健 - 19 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 康状况和生命质量的变化;既可以是终极的结果也可以是中间结局;既可以是定性的也可以是定量的;既可以是负面的也可以是正面的。 判断结局标准应尽量采用国际或国内统一的标准。可以同时收集到多种结局资料，故非预定结局的疾病或死亡的信息也要收集。 三、确定研究现场与研究人群: (一)研究现场: 要求:1、有足够数量的符合条件的研究对象 2、当地的领导重视，群众理解和支持 3、当地的文化水平较高，医疗卫生条件较好，交通较便利 (二)研究人群: 分组: 1)暴露组—暴露于研究因素的研究对象，还有不同暴露水平的亚组 2)对照组—未暴露于研究因素或最低水平暴露于研究因素的研究对象。 【暴露人群通常有四种选择】 1、职业人群:从暴露于研究因素的职业人群选择的暴露组。 优点:?职业人群往往暴露于令人感兴趣的假设因素，?有固定职业不易发生失访，?一般具有完整的健康记录，可从中获得对研究有用的资料，?可结合定期体检进行追踪观察。 2、特殊暴露人群: 指对某因素有高的暴露水平的人群。常常首选。选择特殊暴露人群，包括职业人群做暴露时，常用历史性队列研究，因对暴露的危害作用多半不是一开始就认识到的，一旦认识到了，大多都采取了防护措施以减少暴露，所以不易进行前瞻性队列研究。 3、一般人群:在某地一般人群中选择暴露组。 优点:其研究结果具有代表性 缺点:但观察费用较高，在追踪观察中易发生失访。 4、有组织的人群团体: 从有详细可靠的健康和疾病记录的参加医疗和人寿保险者等有组织的人群团体选择暴露组。 便于有效地收集随访资料。 - 20 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 【对照人群通常有四种选择】 1、内对照: 在同一研究人群中，采用没有暴露或暴露水平最低的人员作为对照即为内对照。 队列研究应尽量选用内对照，因为这是最理想的对照，除暴露因素外，它与暴露人群的可比性好，同时选用内对照较方便可行。 2、外对照: 当暴露组选自特殊暴露人群或职业人群时，有时难以找到合适内对照，需要在该人群之外寻找对照组，可从同一地区一般人群中或同一地区无该因素的职业人群选择对照组。 3、总人口对照: 使用暴露人群所在地区的人口，而且时间上也是一致或相近的，以保证可比性。 1)发病率或死亡率比较稳定且容易得到。 2)可以节省大量的经费和时间。 3)资料比较粗糙，往往不十分精确或缺乏要比较的项目。 4、多重对照: 或叫多种对照，是同时用上述两种或两种以上的形式选择多组人群做对照。 四、确定样本量 ?(一)计算样本量时需考虑的问(重点理解): 暴露组与对照组的比例:一般来说对照组的样本含量不宜少于暴露组的样本含量，通常采取两组等量的方法。 估计失访率:通常按10%估计失访率，故按计算出来的样本量再加10%作为实际样本量。 ?(二)影响样本量的因素(重点理解): 估计的非暴露组的发病率P(常用一般人群发病率代替非暴露组发病率)。 0 暴露人群的发病率P。 1 所希望达到的检验显著性水平(α):α越小，所需样本量越大。通常α取0.05或0.01。 所希望达到的检验把握度(1—β)。也称检验效力，要求(1—β)越大，则需 - 21 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 要的样本量也越大。通常β取0.10。 (三)样本量的计算: 队列研究样本含量计算公式为:(不要求掌握) 式中P暴露组发病率、P为非暴露组发病率，q=1- p, q=1- p, p =( p+ p)/2, 10110001q=1-p，Z和Z分别为与α、β值相对应的标准正态分布分位数。 αβ 五、资料的收集与随访(理解): (一)基线资料的收集: 方法: 1、查阅医院、工厂、单位及个人健康保险的记录或档案 2、访问研究对象或其他能够提供信息的人 3、对研究对象进行体格检查和实验室检查 4、环境调查与检测 (二)随访资料的收集: 1. 随访的对象与方法: 所有被选定的研究对象，无论是暴露组或对照组都一律同等地同时间地进行随访，都坚持追踪到观察终止期。有时还必须对失访者进行补访。未能追访到的，应尽量了解其原因，以便进行失访原因分析，估计有无产生偏倚。 随访方法包括对研究对象的直接面对面访问，电话访问，自填问卷，定期体检，环境与疾病的监测，医院医疗与工作单位的出勤记录的收集等。 2. 随访的内容: 随访内容应与获得基线资料时的完全一样，其具体项目视研究目的与研究设计而不同。 各种追踪观察项目应制成调查表或各项检查记录表，使用时贯彻始终，不得改变，直至观察终止。 3. 观察的终点: 观察终点指观察对象出现了预期的结果，常为规定的疾病的发生或死亡。至此就不再继续观察该对象了。 - 22 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 4. 观察的终止时间: 观察终止时间是指整个研究工作可以得出结论的时间，也可说此时整个研究工作到达了终点，应以暴露因素作用于人体至产生结局的一般潜伏期作为确定随访期限的依据。 5. 随访的间隔: 间隔与次数视具体研究的需要而定，如果观察时间较短，在观察终止时一次搜集资料即可。反之需多次随访。 6. 随访者: 专门训练的调查员、实验室的技术人员、临床医生，研究者 六、质量控制(了解): 1、 调查员的选择 2、调查员培训 3、制定调查员手册 4、监督 第三节 资料的整理与分析 ???一、基本整理模式 病例 非病例 合计 累计发病率 暴露组 a b a+b=n a/n11 非暴露组 c d c+d=n c/n00 合计 a+c=m b+d=m a+b+c+d=t 10 二、人时的计算: 1、人时的计算方法:常用的是人年(person year) ?有三种方式: (1)以个人为单位计算暴露人年(精确法):即每个人的年数加起来; (2)用近似法计算暴露年龄 (3)用寿命表法计算人年: ?公式:L=I+ 1/2(N-D-W) xxxxx I=I+N-D-Wx+1xxxx 式中L为X时间内的暴露人年数，I为X时间开始时的观察人数，N为Xxxx时间内进入队列的人数，D为X时间内出现重点结局的人数，W为X时间内失xx访的人数。 三、率的计算: - 23 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 (一)常用指标:累积发病率(CI)、发病密度(ID)、标化率、标化死亡比、标化比例、死亡比 ??1、累积发病率 (cumulative incidence) 变化范围:0~1 适用条件:样本大 人口稳定 整齐的资料 报告时必须注明时间长短 ??2、发病密度(incidence density) 变化范围:0,? 适用条件:观察时间长 人口不稳定 存在失访 资料很整齐 ??3、标准化: 标化死亡比 (standardized mortality ratio SMR) 变化范围:0~? 适用条件:结局事件的发生率低 不宜直接计算率时 SMR的意义:被研究人群发生(死于)某病的危险性是标准人群的多少倍 SMR=1 研究人群某病发病(死亡)危险=标准人群 SMR>1 研究人群某病发病(死亡)危险>标准人 群，是标准人群的SMR倍 SMR<1 研究人群某病发病(死亡)危险<标准人群 (二)显著性检验: 由于队列研究多为抽样研究，当发现两组率有差别时，首先要考虑抽样误差的可能性，需要进行统计学显著性检验。 2U检验、直接概率法、二项分布检验、泊松分布检验、C检验、计分检验 四、效应的估计: 流行病学的主要效应测量指标是相对危险度(relative risk，RR)与归因危险度(attributable risk，AR)，即暴露组与对照组之间的危险度比和危险度差。 1、 ?相对危险度(RR): - 24 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 Ian1eRR,, Icn00式中I和I分别代表暴露组和对照组的率。 e0 ????意义: 表明暴露组发病或死亡的危险是对照组的多少倍。 RR值?，暴露的效应?，暴露与结局关联强度?; RR=1时，说明暴露因素与疾病之间无联系; RR>1时，说明存在“正”的暴露与疾病联系，暴露因素是一种危险因素，或有害因 素; RR<1时，说明存在“负”的暴露与疾病联系，暴露因素是一种保护性因素，或有益 因素。 2、 ?归因危险度(AR): 意义: AR值?，暴露因素消除后所减少的疾病数量?。 ???RR与AR的异同点: 3、 ?归因危险度百分比(AR,): - 25 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 是指暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部或死亡的百分比。 或 3、 ?人群归因危险度(PAR) PAR = I,I t0 I:总人群率 I:非暴露组率 to 意义:总人群发病率中归因于暴露的部分。 PAR值?，暴露因素消除后所减少的疾病数量?。 5、剂量—反应关系分析: 以最低暴露水平组为对照，计算各暴露水平的RR和危险度差(RD) 必要时，应对率的变化作率的趋势性检验 第四节 常见偏倚及其控制 一、选择偏倚(selection bias):研究人群在一些重要因素方面与一般人群或待研究的总体人群存在差异，而导致研究结果的偏倚。 二、失访偏倚(lost to follow-up):研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所引起的偏倚。 三、信息偏倚(information bias):在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差 四、混杂偏倚 (confounding bias):研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。 第五节 优点与局限性 一、优点: 1、直接获得暴露组和非暴露组的发病率或死亡率; 2、直接估计危险度; 3、符合时间顺序，验证病因的能力较强; - 26 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 4、获得一种暴露与多种结局的关系; 5、收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚; 6、可研究疾病的自然史。 二、缺点: 1、不适于发病率很低的疾病的病因研究; 2、易发生失访偏倚; 3、耗时，耗人力、物力、财力; 4、设计要求严密，资料的收集和分析难度较大; 5、随访过程中，已知变量的变化或未知变量的引入增加分析难度。 第五章 病例对照研究(case-control study) ?掌握:病例对照研究的定义，基本原理、特点;研究对象选择的方式与特点;匹配的目的、方法与注意事项;资料整理与分析，主要偏倚及其控制;病例对照研究的优缺点与其队列研究的比较。 熟悉:比例对照研究方法的类型与实施的注意事项。 了解:样本含量的计算;影响样本大小的主要因素，衍生的研究类型。 ?第一节 基本原理 1. 暴露:指曾经接触过某种研究因素或具备某种特征、行为。暴露分为危险因素和保护因素两类。 2.?(重点理解)病例对照研究的基本原理是: (1)以确诊患某种疾病的病人作为病例组; (2)以不患该病但具有可比性的个体作为对照组; (3)通过询问、实验室检查或复查病史，搜集两组人群过去各暴露因素的暴露史; (4)比较两组各因素的暴露比例有无差异及其差异的程度，从而判断暴露因素与该病有无关联以及关联大小的一种观察性研究方法。 病例对照研究示意图 - 27 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 暴露率 暴露 a 某病患者 回 (病例) 忆 a/(a+c) c 未暴露 比 目标人群 可 比 较 非患者 暴露 b 回(对照) 忆 b/(b+d) d 未暴露 回顾性搜集资料 发病时序 ?经假设检验后发现: 当a/(a+c)= b/(b+d)时，暴露因素与疾病无关; 当a/(a+c)> b/(b+d)时，暴露因素为危险因素; +c)=1,暴露因素为危险因素，OR<1，暴露因素为保护因素。OR值越接近于1，暴 - 30 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 露因素与疾病因果关系越小。 21.不匹配不分层的资料统计推断应x检验。 2.在设计阶段未排除混杂因素时采用分层分析法，再计算各层的OR值 3.分级暴露资料用不暴露或暴露水平最低的一组作为参照组。 4. 1:1匹配资料: ?1:1匹配资料的OR=病例组暴露而对照组不暴露/病例组不暴露而对照组暴露=c/b 第五节 常见偏倚及其控制 病例对照研究常见的偏倚有:选择偏倚，信息偏倚和混杂偏倚三种。 1.选择偏倚:由于选择研究对象时存在偏性而引起的误差。发生于研究的设计阶段。 2.信息偏倚:资料收集过程容易产生的信息偏倚。 3.混杂偏倚:当研究暴露因素与疾病的关系时，当存在某个外来因素(既与疾病有关、又与暴露因素有关)，它夸大或掩盖了暴露因素与疾病的关系，从而产生混杂偏倚。 第七节 优点与缺点 1.优点: (1)特别适用于罕见病的研究; (2)省时、省人力物力，易于组织实施; (3)可同时研究一种疾病与多个暴露因素的关系。 2.缺点: (1)不适于研究人群中暴露比例很低的因素; (2)选择研究对象时，难以避免选择性偏倚; (3)获取既往信息时，难以避免回忆偏倚; (4)不能计算发病率和相对危险度; (5)暴露和疾病的时间先后顺序常难以判断，确定因果联系受限。 第六章 试验流行病学 ?掌握:实验流行病学研究的定义;流行病学实验研究设计的基本原理;主要用途;临床实验、现场试验、盲法定义;临床试验和现场试验的基本步骤和资料分析方法。 - 31 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 熟悉:流行病学实验研究应注意的问题、优缺点，依从性、失访的原因，提高依从性和较少失访的措施。 了解:实验研究方法的分类，临床试验的种类。 第一节 概述 ?一、试验流行病学定义(名词解释): 试验流行病学也称流行病学试验，是指用研究者根据研究目的，按照预先确定的研究

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将研究对象随机分配到试验组和对照组，对试验组人为地施加或减少某种因素，然后追踪观察该因素的作用结果，比较和分析两组或多组人群的结局，从而判断处理因素的效果。 二、基本特点: ?1、属于前瞻性研究; 2、随机分组; 3、具有均衡可比的对照组; ?4、有人为施加的干预措施。 三、主要类型: ?临床试验(clinical trial):是以病人(个体)作为观察单位进行分组的实验研究方法。 ?现场试验(field trial):也叫人群预防试验是以尚未患病的人(个体)作为观察单位，常用于某种预防措施或方法进行考核和评价。 社区干预试验(community trial)或社区干预项目(community intervention program, CIP):是以社区人群作为观察单位进行分组，常用于某种预防措施或方法的考核。 - 32 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 四、主要用途: 1、可验证假设，常用于疾病流行因素和病因的研究; 2、用于评价疾病的防治效果; 3、用于评价保健设施和保健工作; 4、用于评价某种新的治疗药物、疗法或制剂的效果。 第二节 临床试验 一、概念和目的: ?概念:临床试验是以病人为研究对象，按照随机的原则分组，评价临床各种治 疗措施有效性的方法。 目的: 1、对新药进行研究; 2、对目前临床上应用的药物或治疗方案进行评价，从中找出最有效的药物或治疗 方案。 二、分期: I期临床试验: 临床药理学和人体安全性评价。 II期临床试验:药物有效性、安全性、临床用药剂量。 III期临床试验:有效性、副作用、安全用药信息。 IV期临床试验:批准上市，长期用药效果、远期或罕见副作用 三、特点: 1、具有试验性研究的特点; 2、研究对象具有特殊性; 3、要考虑医学伦理学问题; 4、要科学评价临床疗效。 四、设计和实施: (一)制定试验计划(科学，严谨) (二)确定研究人群(符合研究对象入选标准的人群，包括试验组和对照组) (三)确定样本含量 计数资料的计算公式:(不要求掌握) - 33 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 2[Z2p(1,p)，Zp(1,p)，p(1,p)],,1122N, 2(p,p)12 式中p:对照组发生率 p:试验组发生率 :(p+p)/2 p1212Z:为水平相应的标准正态差 Z:为1-β水平相应的标准正态差 ,β, N:为计算所得一个组的样本大小 计量资料的计算公式 (不要求掌握) : 222(Z，Z),a,N, 2d 式中:为估计的标准差 d:为两组连续变量均值之差 , Z、Z和N所示意义同上述计数资料中的意思 β, ?注意: 1、以上计算所得到的N是一组(试验组或对照组)人群的大小。 2、考虑到可能发生的失访，需要适当增加样本量，应在公式计算的基础上增加10%—15%作为实际应用的样本量。 (四)设立严格的对照: (1)必须设立对照组的原因: 1)通过对照组可取得研究指标的数据差异 2)通过对照组可清除被试因素以外的其它因素对结果的影响 (2)影响实验效应的因素: 1)不能预知的结局2)向均数回归3)霍桑效应4)安慰剂效5)潜在的未知因 素的影响 (3).常用的对照形式: 1)随机同期对照:?标准疗法对照?安慰剂对照?空白对照 2)自身对照 3)交叉对照 4)其他对照:历史对照、无对照 (五) 随机分组: (1)目的:平衡实验组、对照组已知和未知的混杂因素，从而提高两组的可比性， 避免造成偏倚 - 34 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 (2)常用分组方法:简单随机化 区组随机化 分层随机化 整群随机化 ??(六)应用盲法: 目的:排除主观因素的影响. ?(1).单盲:只有研究者了解分组情况，研究对象不知道自己是实验组还是对照组 ?(2).双盲:研究对象和研究者都不了解实验分组情况，而是由研究设计者来安排和控制全部实验 ?(3).三盲:不但研究者和研究对象不了解分组情况，而且负责资料收集和分析的人员也不了解分组情况，从而较好地避免了偏倚 ?(4).开放实验:研究者和研究对象均知道实验组和对照组的分组情况，实验公开进行 ???(七)收集整理与分析资料: 治疗有效例数有效率,，100%?有效率(effective rate) 治疗的总例数 治愈人数治愈率,，100%?治愈率(cure rate) 治疗人数 因某病死亡人数 病死率,，100%?病死率(case fatality rate) 某病受治疗人数 N年存活的病例数N年生存率,，100%?生存率(survival rate) 随访满N年的病例数?不良事件发生率(adverse event rate) 发生不良事件病例数 不良事件发生率,，100% 可供评价不良事件的总例数?相对危险度降低(relative risk reduction，RRR) 对照组事件发生率—试验组事件发生率RRR, 对照组事件发生率 ?绝对危险度降低(absolute risk reduction，ARR) ARR=对照组事件发生率—实验组事件发生率 ?需治疗人数(number needed to treat，NNT) - 35 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 1 NNT, ARR(八)多因素试验设计: 常用的多因素设计方法有拉丁方设计，析因设计和正交设计三种，详见统计书。 五、偏倚及其控制: 常见偏倚有:选择偏倚、测量偏倚、干扰和沾染、依从性 第二节 现场试验和社区试验 一、概念:前者是在某一特定的环境下，以自然人群为研究对象的试验研究，干 预措施实施的基本单位是个体;后者也称社区干预试验，是以社区人群整体为干 预单位进行的试验研究，常用于评价不易落实到个体的干预措施的效果 二、主要目的: 1、评价防御措施的效果; 2、验证病因和危险因素; 3、评价卫生服务措施和公共卫生实践的质量。 三、设计类型: 1、随机对照试验; 2、整群随机对照试验; 3、类实验(分为非随机的对照试验和无平行对照试验)。 四、设计和实施中应注意的问题: 1、结局变量的确定 ; 2、减少失访; 3、避免“沾染”; 4、控制混杂因素。 ???五、评价效果的指标: ?保护率(protection rate，PR) 对照组发病率—试验组发病率 PR,，100% 对照组发病率 ?效果指数(index of effectiveness，IE) 对照组发病率 IE, 试验组发病率 - 36 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 ?抗体阳转率(antibody positive conversion rate) 抗体阳性人数 抗体阳转率,，100% 疫苗接种人数?抗体几何平均滴度(GMT) mGMT,2/CGMT,(antilogm)，C 或 2 C:编码滴度为零时，血清稀释倍数之倒数 M: 编码滴度之算术均数 第四节 优缺点和注意的问题 一、优点: 1、随机分组，能够较好地控制偏倚和混杂; 2、为前瞻性研究，因果论证强度高; 3、有助于了解疾病的自然史; 4、获得一种干预与多种结局的关系。 二、缺点: 1、难以保证有好的依从性; 2、难获得一个随机的无偏样本; 3、容易失访; 4、费用常较观察性研究高; 5、容易涉及伦理道德问题。 三、应注意的问题: 1、伦理道德问题 2、可行性问题 3、随机化分组和均衡性问题 4、报告研究结果要注意的问题 第七章 筛检 ?掌握:筛检的定义;实施的原则及筛检试验的评价(真实性、可靠性、预测性) 方法;筛检阳性结果截断值的确定。 熟悉:筛检试验的效果评价。 - 37 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 了解:筛检试验的目的、分类、理论学问题、筛检中易发生的偏倚及其控制。 第一节 概述 一、筛检的概念: 1.筛检的概念:筛检(筛查)是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能患病或有缺陷、但表面健康的个体，那些可能无病者鉴别开来。 ?2.筛检并非一劳永逸，筛检只是将那些可能患病的个体检测出来，是否确实患病还需临床的进一步检查。 二、筛检的目的与运用: 1.筛检的目的与运用主要体现在: (1)在健康的人群中发现可能患有某种疾病的个体，并进一步进行确诊和早期治疗，实现二级预防; (2)发现人群中的某些高危个体，并从病因学的角度采取措施，以减少疾病的发生，达到一级预防的目的; (3)识别疾病的早期阶段，帮助了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山现象”。 2.患病率低的疾病不能做筛检。 ?第二节 筛检试验的评价 一、筛检试验的定义: 1.良好的筛检试验应具备的五个特征:(1)简单性;(2)廉价性;(3)快速性;(4)安全性;(5)可接受性。 二、筛检试验的评价方法: 筛检试验的评价方法是将待评价的筛检试验与诊断目标疾病的标准方法，即“金标准”，进行比较，以判断该方法对疾病的“诊断”的真实性和价值。 所谓金标准就是指当前医学界公认的诊断疾病的最准确最可靠的方法。 ??三、评价指标: 评价指标有两大类，一类是真实性，即效度，另一类是可靠性，即信度。 金标准 筛检试验 合计 患者 非患者 - 38 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 阳性 真阳性A 假阳性B R 1 阴性 假阴性C 真阴性D R 2 合计 C C N 12 (一)真实性: 真实性也称效度，指测量值与实际值相符合的程度。评价真实性的指标有灵敏度与假阴性率、特异度与假阳性率、正确指数与似然比。 1 灵敏度与假阴性率 1.1灵敏度:又称真阳性率，即实际有病而按筛检试验的标准被正确的判断为有病的百分比。反映了筛检试验发现病人的能力。 A灵敏度,，100% A，C 1.2 假阴性率:又称漏诊率，指实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比。它反映的是筛检试验漏诊病人的情况。 C假阴性率,，100% A，C 灵敏度+假阴性率=1 2 特异度与假阳性率: 2.1 特异度:又称真阴性率，即实际无病按照筛检试验的结果被确定为无病的百分比。反映的是筛检试验确定非病人的能力。 D特异度,，100% B，D 2.2 假阳性率:又称误诊率。即实际无病，但根据筛检试验的结果被确定为有病的百分比。反映的是筛检试验误诊病人的情况。 B假阳性率,，100% B，D 特异度+假阳性率=1 3 正确指数: 正确指数是表示筛检方法发现真正病人与假病人的总能力，范围在0,1之间， - 39 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 指数越大说明真实性越高。 正确指数=(灵敏度+特异度)—1=1—(假阳性率+假阴性率) 4 似然比: 似然比是同时反映灵敏度和特异度的符合指标，即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一结果的概率的比值。 似然比=有病的人经筛检得出阳性的概率/无病的人经筛检得出阳性的概率? 似然比=有病的人经筛检得出阴性的概率/无病的人经筛检得出阴性的概率? ?式为阳性似然比，用+LR表示;?式为阴性似然比，用—LR表示 灵敏度灵敏度 ，LR,, 假阳性率1—特异度 特异度特异度—LR,, 假阴性率1—灵敏度 ?阳性似然比越大，筛检试验的诊断价值越高;阴性似然比越小，筛检试验的诊断价值越大。 (二)可靠性: 可靠性也称信度、精确度或可重复性，是指在相同条件下某种测量工具重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度。 1.标准差和变异系数:标准差和变异系数的值越小，表示可靠性越大。 2.符合率和Kappa值: 2.1符合率又称一致率，是筛检试验结果与金标准结果相同人数占总受检人数的比例。 A，D符合率,，100% A，B，C，D 2.2 Kappa值公式不要求掌握。 Kappa值的范围介于-1到1之间，若kappa<0，说明机遇所得一致率大于观察一致性，kappa=0，说明观察结果完全由于机遇所致，kappa>0，说明观察一致性大于机遇所致一致性，kappa=1，说明两结果完全一致。一般认为kappa?0.75为一致性较好， kappa?0.40为一致性差。 (三)预测值: 预测值是应用筛检结果来估计收件患者患病和不患病的可能性大小。 - 40 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 1.阳性预测值:是指筛检试验者患目标疾病的可能性。 A 阳性预测值,，100% A，B 2.阴性预测值:是指筛检试验者不患目标疾病的概率。 D阴性预测值,，100% C，D ?当特异度与灵敏度一定，疾病患病率降低时，阳性预测值低，阴性预测值高;当患病率不变，降低灵敏度，特异度将提高，此时阴性预测值将下降，阳性预测值将升高。 四、ROC曲线: 1.ROC曲线以1—特异度(假阳性率)为横坐标，灵敏度为纵坐标。特异度+灵敏度最大的一点为最佳临界点。 2.ROC曲线下面积反映了诊断价值的大小，面积越大，越接近于1，诊断的真实度越高，越接近于0.5，诊断的真实度越低，当等于0.5时，则无诊断价值。 第三节 筛检效果的评价 一、筛检效果的评价指标: (一)收益: 收益也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。 提高筛检收益的方法有: (1)选择患病率高的人群(?理解为什么) (2)选用高灵敏度的筛检试验 ?(3)采用联合试验: 联合试验是使用两种或两种以上筛检试验检查同一受试对象，以提高筛检的灵敏度或特异度，增加筛检的收益。 联合试验分为串联试验和并联试验，其原理类似于物理中的串联电路和并联电路。 A.串联试验:全部筛检结果均为阳性者才定位阳性。特异度?，灵敏度? B.并联试验:全部筛检试验中，任何一项筛检试验结果为阳性就可定位阳性。灵敏度?，特异度?。 (二)生物学效果评价: - 41 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 1.病死率:比较经筛检的患者病死率是否低于未经筛检的患者; 2.死亡率:比较经筛检人群死亡率是否低于未经筛检的人群;(?比较病死率和死亡率的差异) 3.生存率:常用1、3、5年生存率评价筛检计划效果; :未筛检组的事件发生率与筛检组的事件发生率之比; ?4.效果指数(IE) ?5.绝对危险度降低(ARR):未筛检组的事件发生率与筛检组事件发生率之差; ?6.相对危险度降低(RRR):未筛检组的事件发生率与筛检组事件发生率之差再除以为筛检组的事件发生率; 7. (了解)需要筛检人数。 (三)卫生经济学效果评价: 1.成本—效果分析(对直接结果的分析) 2.成本—效益分析(对获得的经济效益的分析) 3.成本—效用分析(对获得的生命质量的改善的分析) 二、筛检评价中存在偏倚: 1.领先时间偏倚:通过筛检试验，在慢性病自然史的早期即发现患者，使患者从诊断出疾病到死亡时间较未经筛检试验患者长，而事实上筛检试验并未延长患者寿命; 2.病程长短偏倚:病程长，进展慢的疾病容易被筛检出来，而病程短，进展迅速的疾病不容易被筛检出来，从而出现筛检患者比未筛检患者存活时间长的假象(其实是病程的原因); 3.过度诊断偏倚:如果没有筛检就不会诊断出来，这些未被诊断出来的患者中可能在未诊断出来期间因其他原因而死亡，但因为筛检，这些个体被发现，并被记入患者总体之中，导致经筛检发现的患者有较多的生存者或较长的平均生存期，造成过度诊断偏倚。 4.志愿者偏倚:参加筛检的志愿者往往是文化水平较高，卫生保健知识水平高，健康意识强的一部分人。 第八章 偏倚及其控制 ?掌握:偏倚的定义及其常见的偏倚的概念种类; 熟悉:常见的偏倚及其控制方法; - 42 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 了解:变异性的概念、水平和来源;真实性的概念、内部真实性和外部真实性。 ?偏倚(bias)的概念(名次解释):系统误差又称为偏倚，在研究或推论过程中所获得的结果系统地偏离真实值。 方向有两种:?正向偏倚和负向偏倚 ?趋于无效假设 ?远离无效假设 ?颠倒 OR’---测量值 OR---真值 常见偏倚的一般分为三类，即选择偏倚(selection bias)、信息偏倚(information bias)和混杂偏倚(confounding bias) 第一节 选择偏倚 选择偏倚是指被选入到研究中的研究对象，与没有被选入者特征上的差异所导致的系统误差。在现况研究、病例对照研究和历史性队列研究中常见。 一、选择偏倚的种类 1、 入院率偏倚(admission rate bias): 入院率偏倚也叫伯克森偏倚(Berkson’ bias)，是指当以医院病人作为研究对象进行研究时，由于不同患者入院率的不同所导致的系统误差。 用住院病例进行研究时可能没有包括:(1)抢救不及时而死亡的病例;(2)距离医院远的病例;(3)无钱住院的病例;(4)病情轻的病例 2、现患-新发病例偏倚(prevalence-incidence bias): 也叫奈曼偏倚(neyman bias)，是指以现患病例为对象进行研究与以新发病例作为对象进行研究时相比，因研究对象的特征差异所致的系统误差。 3、 检出症候偏倚(detection signal bias): 某因素与研究疾病在病因学是那个无关，但由于该因素的存在导致了所研究疾病相关症状或体征的出现，使其及早就医，以致该人群比一般人群该病的检出率高，从而得出该因素与该疾病相关联的错误结论。由此所致的系统误差称检出症候偏倚。 4、 无应答偏倚(non-response bias): 无应答者是指由于种种原因没有对调查信息予以应答的研究对象。 在特定研究样本中，无应答者的患病状况以及对某些研究因素的暴露情况与应答者可能会不尽相同，从而导致系统误差。该系统误差成为无应答偏倚。 5、 易感性偏倚: 研究对象暴露于某可疑致病因素与否，与许多主客观原因有关，其有可能直 - 43 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 接或间接地影响研究对象对所研究疾病的易感程度，从而导致某因素与某疾病见的虚假联系。由此而导致的系统误差成为易感性偏倚。 第二节 信息便偏倚 信息偏倚也称观察偏倚(observational bias)，指在研究实施过程中，获取研究所需信息是产生的系统误差。可来自于研究对象，调查者，也可来自于用于测量的仪器，设备，方法等。 一、信息偏倚的种类: 1、 回忆偏倚(recall bias): 指研究兑现在回忆以往研究因素的暴露情况的等信息时，由于准确性或完整性上的差异而导致的系统误差。此种偏倚在比例对照研究中最为常见。 2、 报告偏倚(reporting bias): 指在研究信息收集时，由于某些原因，研究对象友谊夸大或缩小某些信息而导致的系统误差。 3、 暴露怀疑偏倚(exposure suspicion bias): 研究者若事先了解研究对象的患病情况或某结局，可能会对其采取与对照组不可比的方法探寻认为与某病或某结局有关的因素，如多次认真地询问病例组某因素的暴露史，而不认真地询问对照组，从而导致错误结论。由此而导致的系统误差称为暴露怀疑偏倚 4、 诊断怀疑偏倚: 研究者若事先了解研究对象研究因素的暴露情况，在主观上倾向于应该或不应该出现某种结局，在作诊断或分析时，有意无意的倾向于自己的判断，如对暴露组或实验组进行的检查比对照组更为细致等，从而导致错误结论。由此而导致的系统误差称为诊断怀疑偏倚 5、 测量偏倚: 指研究者对研究所需数据进行测量时所产生的系统误差。 二、信息偏倚的测量: 三、信息偏倚的控制: 1、严格信息标准; 2、盲法收集信息 ; 3、采用客观指标; - 44 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 4、调查技术的应用; 5、统计学处理。 第三节 混杂偏倚 ?混杂偏倚的概念(名词解释):混杂偏倚或称混杂(confonding)，指在流行病学研究中，由于一个或多个潜在的混杂因素的影响，掩盖或夸大了研究因素与研究疾病(事件)之间的联系，从而使两者之间的真正联系被错误地估计的系统误差。 一、混杂因素及其特点: 特点: ?是所研究疾病的危险因素 ?与所研究的因素有关 ?不是研究因素与研究疾病因果链上的中间变量 二、混杂偏倚的测量: 测量方法---对某潜在混杂因素的混杂作用的测量，可以通过比较存在该因素时研究因素与疾病的效应估计值(如RR、OR等)，与调整了该因素后的效应估计值来实现。 三、混杂偏倚的控制: 1、限制 2、随机化 3、匹配 4、统计学处理 第十二章 传染流行病学 ?掌握:传染病的流行过程，构成传染病流行的三环节，社会因素级自然因素对流行过程的影响;潜伏期、传染期的流行病学意义;疫源地的概念、范围与消灭的条件; 熟悉:传染病的主要传播途径级特点;影响人群易感性升高与降低的因素;传染病的预防与控制措施，消毒的种类;我国法定传染病的数量与分类;计划免疫的概念;检疫的种类; 了解:各类疾病的免疫程序与内容，卫生监督的工作内容。 第二节 传染过程 ?传染过程(名词解释):传染过程是指病原体进入宿主机体后，与机体相互作 - 45 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 用、相互斗争的过程，亦即传染发生、发展、直至结束的整个过程。 一、病原体: (一)与致病相关的主要特征: 1.传染力:指病原体引起易感宿主发生感染的能力。可以通过引发感染的最小病原体数量或二代发病率(续发率)来衡量; 2.致病力:指病原体侵入宿主后引起临床疾病的能力; 3.毒力:指病原体感染机体后引起严重病变的能力。可用病死率或重症病例比例衡量。 4.抗原性或免疫原性:指病原体的抗原作用于T淋巴细胞、B淋巴细胞的抗原识别受体(T细胞受体和B细胞受体)，促使其增值，分化并产生免疫效应物质(特异性抗体和致敏淋巴细胞)的特性。 (二)病原体的变异: 1.抗原性变异; 2.耐药性变异; 3.毒力变异。 三、传染过程的结局: ?只需掌握: 显性感染为主:麻疹病毒 死亡为主:狂犬病 第三节 流行过程 ???流行过程(名词解释):流行过程是指传染源排出病原体，经过一定的外环 境到达易感者，并在外界环境因素影响下不断发生发展的过程。 (也可以表述为:)病原体更换宿主病在外界环境因素的影响下不断发生发展 的过程。 一、基本环节: (一)传染源: ?传染源(名词解释):传染源是指体内有病原体生长、繁殖并且能够排出病原体的人和动物。(植物不算)包括病人、病原携带者和受感染的动物。 - 46 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 1.病人: ?病人的病程通常分为:潜伏期、临床症状期和恢复期。 (1)潜伏期:自病原体侵入机体到最早出现特异临床症状这一段时间称为潜伏期; ???(简答题): 潜伏期的流行病学意义: ?判断患者受感染的时间，借此追踪传染源寻找传播途径; ?确定接触者留验、检疫和医学观察期限; ?确定免疫接种时间; ?评价预防措施效果(若一项预防措施实施后经过一个潜伏期，发病数明显下降，则认为可能与预防措施有关); ?潜伏期长短还可影响疾病的流行特征(潜伏期短的疾病常以暴发形式出现)。 (2)临床症状期:出现特异性症状和体征的时期。 (3)恢复期:临床症状消失，开始产生免疫力，大部分传染病的病原体在体内被清除，不再具有传染性，但部分传染病临床症状消失后一段时间内仍可排出病原体。 ?慢性病原携带者往往有间歇性排除病原体的现象，因此，必须连续三次检查为阴性时，才能确定病原携带状态解除。 2.病原携带者: ?病原携带者是指没有任何临床症状而能排出病原体的人，是带菌者、带毒者和带虫者的统称。 ?病原携带者可分为潜伏期病原携带者、恢复期病原携带者和健康病原携带者。(二)(二)传播途径: ?传播途径是指病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外环境中所经历的全部过程。 传播途径主要又两种:垂直传播(母婴之间)和水平传播(人与人之间) 1.经空气传播: ???(简答题): 经空气传播的流行特征: ?传播广泛，发病率高; ?冬春季高发; ?少年儿童多见; - 47 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 ?在未免疫预防的人群中，发病率呈周期性上高现象; ?受居住条件和人口密度的影响; ?被感染的往往是传染源周围的人。 2.经水或食物传播: (1)经水传播: 病原体经水传播的方式包括饮用水污染和疫水接触。疫水是指被病原体污染的 大自然中的水。 ???(简答题)【经饮水传播的流行特征】 ?病例分布与供水范围一致，有引用同一水源史; ?若水源经常受到污染，则病例终年不断; ?发病无年龄、性别、职业差别; ?停用污染水源或采取消毒、净化措施后，爆发或流行即可平息。 ???(简答题)【经疫水传播的流行特征】 ?病人有疫水接触史; ?发病有季节性和地区性; ?大量易感者进入疫区接触疫水时可致暴发或流行; ?对疫水处理和加强个人防护，可控制病例发生。 (2)经食物传播: ???(简答题)【经食物传播的流行病学特征】 ?病人有进食某一食物史，不食者不发病; ?一次大量污染可致暴发，潜伏期较短，流行的持续时间也较短; ?停止供应污染食品后，暴发可平息; ?食物多次被污染，暴发和流行可持续较长时间。 3.经接触传播: (1)直接接触传播:是指在没有外界因素参与下，传染源直接与易感者接触的一 种传播途径。如性病，狂犬病等。 (2)间接接触传播:是指以易感者接触了被传染源排出物或分泌物的日常生活用 品造成的传播。 ???(简答题)【间接接触传播的流行特征】 ?病例一般呈散发; - 48 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 ?个人卫生习惯不良和卫生条件差的地区，发病较多; ?加强传染源管理，严格消毒

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，注意个人卫生，可以减少此类传播。 4.经媒介节肢动物传播:包括机械携带和生物性(如吸血)传播。 (1)机械携带:病原体在媒介体内不发育，只是机械携带。 (2)生物性传播:病原体进入媒介体内会发育和繁殖。 ?从病原体进入节肢动物体内到具有感染性的这一段时间称为“外潜伏期”。 【经节肢动物传播的流行特征】 ?高度散发; ?地区分布特征明显的节肢动物传播的传染病有明显的地区分布; ?有明显的职业特点; ?有明显的年龄差异; ?一般无人与人之间的相互传播。 5.经土壤传播:了解 ?6.医源性传播(名词解释):指在医疗、预防实践中，由于未能严格执行规章制度和操作规程，而人为的造成某些传染病的传播。 7.垂直传播:方式有:经胎盘传播、上行性感染和分娩是传播。 (三)人群易感性: 定义:人群作为一个整体对传染病的易感程度称为人群易感性。 ?区别:人群易感性、易感者、易感人群: 易感者:某人对某一传染病缺乏特异性免疫。 易感人群:某群人对某一传染病缺乏特异性免疫。 ???(简答题)【可引起人群易感性升高的主要因素包括】 ?新生儿增加:出生后6个月以上的婴儿由于源自母体的抗体逐渐消失，获得性免疫消失，特异性免疫尚未完全建立的阶段易感性增加; ?易感人口迁入; ?免疫人口免疫力自然消退; ?免疫人口死亡。 ???(简答题)【可引起人群易感性降低的主要因素包括】 ?计划免疫; - 49 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 ?传染病流行后; ?隐性感染。 二、疫源地与流行过程: (一)疫源地: ?疫源地(名词解释):传染源及其排出的病原体向周围散播所能波及的范围称为疫源地。 ?疫源地大小的决定因素:传染源的存在时间和活动范围、传播途径的特点、周围人群的免疫状况。 ?疫源地消灭的条件:(缺一不可) (1)传染源已被移走或不再排出病原体; (2)通过各种措施消灭了传染源排于外环境的病原体; (3)所有的易感接触者，经过该病的最长潜伏期而未出现新病例或证明未受感染。 三、影响因素: 传染病传播的影响因素有自然因素和社会因素两种。 第四节 预防策略与措施 一、策略: 1.预防为主 2.传染病监测 ?疾病监测(名词解释):长期不断地搜集、核查、分析疾病的动态分布及其影响因素的资料，并将有关信息及时传达给有关的单位和个人，以便采取适宜的干预措施。 3.全球化控制 ???二、措施: (一)疫情管理: 1.传染病管理制度的依据是《传染病防治法》 2.我国法定报告传染病为三类39种; 甲类传染病:鼠疫、霍乱 乙类中按甲类管理的传染病:非典、禽流感、肺炭疽、甲型H1N1。 ?3.增加或减少甲类传染病病种:国务院 增加或减少乙类、丙类传染病病种:国务院卫生行政部门(卫生与计划生育委 - 50 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 员会) 4.(1)责任报告单位和责任报告人发现甲类传染病和乙类中按甲类管理的传染病+脊髓灰质炎患者或疑似病人时，2小时内报告;(2)其他24小时内报告。 (二)针对传染源的措施: 1.病人:(五早)早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。 2.甲类传染病病人及按甲类管理的必须隔离。乙类根据病情在医院或家中隔离。 3.传染病疑似病人必须接受医学检查、随访和隔离。甲类疑似病人必须留验，乙类疑似可在医疗机构指导下治疗或隔离治疗。 4.对病原携带这必须连续3次阴性检查为止。 (三)针对传播途径的措施:消毒、杀虫、灭蚊、蝇、蚤等。 (1)预防性消毒:未发现明确的传染源时的消毒; (2)疫源地消毒:对现有或原有传染源存在的场所的消毒。分为随时消毒和终末消毒; 随时消毒:传染源还存在于疫区时的消毒。 ?终末消毒(名词解释):传染源痊愈、死亡或离开住所后所做的一次彻底消毒，从而完全清除传染源所散播、留下的病原微生物。 第五节 免疫规划及其效果评价 一、预防接种: 人工自动免疫:采用人工免疫的方法，将免疫原接种到人体使其获得相应免疫力的方法 人工被动免疫:直接给人体注入免疫应答物的方法，如含特异性抗体的血清 ?人工免疫 人工被动自动免疫:给机体同时注入免疫原和抗体，是人体迅速获得相应免疫力的方法 二、免疫规划: 1. ???(年年必考)计划免疫是指根据某些传染病的发生规律，将有关疫苗按科学的免疫程序，有针对的给人群接种，是人体获得对这些传染病的免疫力，从而达到控制、消灭相应传染病的目的。 2.计划免疫的目的是:防止错种、漏种和不必要的复种。 3.四苗防六病:麻疹、脊髓灰质炎、结核、百白破(百日咳、白喉、破伤风) 五苗防七病:四苗防六病+乙肝 - 51 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 4.疫苗禁忌症: (1)孕妇及哺乳期妇女; (2)有过敏史; (3)传染病各期患者; (4)器质性病变患者; (5)神经系统疾病患者; (6)以往接种疫苗有严重不良反应者。 5.冷链:-疫苗从生产厂家到各级贮存单位和基层、接种点的各个环节，都应配备冷藏冷运设备。(是环节，一台冰箱不是) 三、预防接种的效果评价: 阳转率 对照组发病率—接种组发病率疫苗保护率,，100% 对照组发病率 对照组发病率免疫效果指数, 接种组发病率 第二十四章 病毒性肝炎 ?本章重点: 掌握:乙型肝炎的病原体及抗原抗系统、主要的传播途径，乙型肝炎主要的传染源、流行特征，乙肝的预防措施及疫苗的作用; 熟悉:甲型肝炎的主要传播途径，甲型肝炎不同传染源的作用、易感人群的特征、流行特征、预防措施及疫苗的应用; 了解:丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎的病原体特征、主要的传染源、传播途径、流行特征和预防措施。 病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝脏损害为主要特征的一组传染性疾病。致病性的肝炎病毒主要是甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎五种，分别简称为HAV、HBV、HCV、HDV、HEV。 ?经粪—口途径传播的肝炎:甲型和戊型肝炎; ?经肠道外传播(主要为血液传播)的肝炎:乙丙丁型肝炎。 - 52 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 ?表一 途径 粪—口途径 血液传播 类型 甲型和戊型肝炎 乙丙丁型肝炎 季节性 有 无 发病速度 多为急性 多为慢性 是否暴发 常引起暴发和流行 多为散发 转为肝硬化和肝癌 不 易 ?表二 病毒类型 HAV HBV HCV HDV HEV 核酸类型 单股正链双股环状乙丙丁型肝单股负链环单股正链 RNA DNA 炎 状RNA RNA 第一节 甲型肝炎 甲型肝炎是由甲型肝炎病毒(HAV)引起的以肝实质细胞炎性损伤为主的急性传染病。 一、病原学: ?HAV病毒有两种颗粒:一种为实心颗粒，具有传染性，一种为空心颗粒，无传染性，但具有抗原性。(具有抗原性的意思是可以引起机体免疫反应，产生相应的抗体) ?HAV病毒有七个基因型，理论上应当产生七种抗体，但由于抗原性相似，只产生一种抗体，即一个血清型。 二、流行过程: (一)传染源: 甲型肝炎的传染源主要是急性期病人和亚临床型感染者。 ?甲型肝炎感染后机体先产生抗—HAVIgM,后产生抗—HAVIgG, 检出抗— HAVIgG是感染时间较长或既往感染的指标。 HAVIgM是新近感染的标志，检出抗— (二)传播途径: - 53 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 甲型肝炎主要经粪—口途径传播，传播途径有经食物传播、经水传播和日常生活传播。 经食物传播的例子是伤害发生的由于毛蚶引起的甲肝大流行。 (三)人群易感性(略) 三、流行特征: (一)地区分布:呈全球分布 (二)时间分布:全年均有发病，呈明显季节性 (三)人群分布:婴幼儿和青少年多发 ?第二节 乙型肝炎 乙型肝炎是乙型肝炎病毒(HBV)引起的一种在全球广泛流行的传染病，HBV主要侵害肝脏，引起炎性反应，破坏肝细胞，导致肝功能受损。 一、病原学: (一)形态与基因组结构: ?HBV有三种不同形态的颗粒:小球性颗粒(不含核酸)、管型颗粒(不含核酸)、Dane颗粒(含病毒核酸，完整的病毒颗粒)。 (二)抵抗力:无重点 ???(三)HBV抗原抗体系统: 1.HBsAg:表面抗原;提示感染，有传染性。 2.抗—HBs(HBsAb):是HBsAg相应的抗体，是保护性免疫的指标，标志感染进入恢复期。 3. HBeAg:e抗原，提示HBV复制和传染性。 4.抗—HBe(HBeAb):是HBeAg相应的抗体。 5. HBcAg:核心抗原，含于HBV核壳中，不溶于血，故在血液中检测不到。 6. 抗—HBc(HBcAb):HBcAg的相应抗体。若持续阳性，提示病毒复制活跃。 ??血清HBV DNA是HBV复制和传染性的直接标志，有时乙肝两对半转阴但病 - 54 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 情加重是因为DNA变异导致。 ???表三 HBcAb 模式 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 临床及流行病学意义 IgG IgM 急性乙肝潜伏末期 1 + — +/— — — — 急性乙肝，病毒长期携带 2 + — + — + + HBV感染恢复较长时间，HBsAb已消失 3 — — — — + — HBeAg阴性慢性乙肝或非活动性携带状态 4 + — — + + +/— 慢性乙肝，病毒携带 5 + — + — + +/— HBV近期感染，恢复期 6 — + — + + +/— HBV既往感染，已恢复 7 — +/— — — +/— — 乙肝疫苗接种，暴露后感染已恢复 8 — + — — — — ?窗口期=空白期，即从HBsAg消失到HBsAb出现期间，HBsAg和HBsAb均不能检出，只能检出HBcAb和HBeAb，但仍具有传染性的一段期间。 二、流行过程: (一)传染源:乙肝的传染源为急慢性乙肝病人和病毒携带者。 (二)传播途径:主要又经血传播(最主要的传播方式)、母婴传播、性传播和日常生活接触传播。 (三)人群易感性(无重点) 三、流行特征: (一)地区分布: HBV可分为9个血清亚型，中国以adr为主，长江以北以adr为主，长江以南以adr,adw为主，少数民族以ayw为主。 (二)时间分布(三)人群分布(无重点) 第三节 丙型肝炎 丙型肝炎是由丙型肝炎病毒(HCV)引起的以肝脏病变为主的传染性疾病。感染后慢性化倾向严重，与HBV合并或重叠感染后更容易重症化，发展为肝硬化和肝癌的危险性增加。目前尚无有效疫苗。 一、病原学:单股正链RNA - 55 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 二、流行过程: (一)传染源:丙肝的传染源主要是急性和慢性病人。亚临床病例数远多于临床病例数。 (二)传播途径: 丙肝主要经血液传播，也有经性接触患病、母婴传播、日常生活接触传播等途径。 ?抗—HCV不仅不具有保护性，而且是感染和传染性的指标。 (三)人群易感性(无重点) 三、流行特征: 我国以1b和2a为主，北方主要是1b，南方主要是2a。 第四节 丁型肝炎 1.丁型肝炎是由丁型肝炎病毒(HDV)引起的传染性疾病。 ?2.HDV为缺陷病毒，只有与HBV联合感染或重叠感染才能复制。 3.丁型肝炎的传染源为急慢性丁肝病人和携带者。 4. ?联合感染是指同时感染HBV和HDV，可见双峰型血清转氨酶升高，重叠感染指感染乙肝后感染HDV，病情较重切预后较差。 第五节 戊型肝炎 戊型肝炎是由戊型肝炎病毒(HEV)一起的急性传染病，主要经粪—口途径传播，常引起暴发或流行。 第二十六章 性传播疾病(STD) ?本章重点: 掌握:性传播疾病特别是艾滋病的流行特征、危害、预防措施和策略。 熟悉:性传播疾病的传播途径及流行因素。 了解:性传播疾病的传播途径及流行因素。 性传播疾病(STD)是由多种不同类型的病原体引起，主要经性接触传播的一组疾病。 1.WHO对STD的定义为:以性行为接触或类似性行为接触为主要传播途径的、可引 - 56 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造 流行病学学习资料 起泌尿生殖器官及附属淋巴系统病变的一类疾病，也可导致全身主要器官的病变。 2.性病发病率较高的主要又淋病、梅毒、生殖道衣原体感染、尖锐湿疣及生殖器疱疹等。 3.STD的高危人群有:行交易者、吸毒人群、特殊人群(如STD的性伴侣)、献血者和输血者等。 4.STD的传播途径有性行为传播(最主要的方式)、非性行为的直接接触传播、医院性传播和血源传播、垂直传播、日常生活接触传播等。 5.人类对STD普遍易感。 THE END - 57 - 学习二小组:唐欢、周磊、罗子荣、徐萌萌、韩博棽为您倾力打造