断肢再植56例治疗体会

断肢再植56例治疗体会 断肢再植56例治疗体会 38内蒙古中医药 断肢再植56例治疗体会 张润张全旺 摘要:目的:探讨大肢体再植的时间及其适应症.方法:总结我院2000年1月,2010年5月我院完全离断56例再植病例的经验,对大 肢体再植时间,是否有断肢再植适应症提出不同意见.结果:本组系完全离断成活病例,参照康庆林研究制定断指再植适应症的定 量平分系统,优28例,良19例,可6例,差3例,优良率66.1%.结论:断肢再植作为一种日益成熟的临床治疗技术,为无数患者保留了肢 (指)体,使患者无论在身体上还是在心理上均得到了治疗,对游离大肢体再植结合 断肢再植时间应根据离断平面决 我们的经验, 定.高位离断与低位离断区分应该为四肢肌腱肌腹移行部位,对低位离断再植时间24小时或更长.选择再植的为:再植肢体是 否优于假肢和患者及其家属强烈愿望相结合才是现代医学治疗的新观念. 关键词:创伤;断肢;再植;显微外科手术 中图分类号:R658.1文献标识码:B文章编号:1006—0979(2011)02—0038—01 随着医学技术的不断提高和显微外科血管神经吻合技术日 益成熟,断肢(指)再植已被广泛接受和认可,符合人们对卫生健 康要求的市场定位,尽可能保留肢体及其功能适应现代医疗改革 的需要.断肢(指)再植作为一种日益成熟的临床治疗技术,为无 数患者保留了肢(指)体,使患者无论在身体上还是在心理上均得 到了治疗.对游离大肢体再植结合我们的经验,对于断肢再植问 ,是否再植?应该合理选择,综合评价. 1临床资料 本组56例,系完全离断成活病例.男46例,女l0例.年龄最 小6岁,最大58岁,平均32.5岁.煤矿创伤37例,车祸伤15例, 其它意外伤4例.下肢离断伤33例;上肢离断伤23例.撕脱性离 断伤12例,碾挫伤38例,切割伤8例;离断平面上臂2例,前臂 上2/3(以肌腱,肌腹移行部位为分界线,)8例,前臂下1/3(以肌 腱,肌腹移行部位为分界线,包括腕关节)及手掌13例.大腿1 例-,J,腿上2,3(以肌腱,肌腹移行部位为分界线)21例,/J,腿下1,3 及足掌16例.本组均在1.5小时,23小时56分急诊手术,离断至 再植时间:最短1.5小时撮长23小时56分.术后7,1O天康复治 疗早期介入. 2讨论 2.1临床上常见因某些创伤和技术原因造成再植失败或虽有再植 肢体成活但功能不佳甚至成为累赘病例.一个虽然勉强再植成活 但僵硬无功能的肢体,不仅无助于再植肢体功能发挥而且防碍患 者整体功能发挥,所以对断肢再植手术的选择应客观,谨慎地进 行,目前临床上选择再植的适应症,主要靠医生的经验,选择的目 的往往局限于能否再植成活,术前未把功能因素考虑在内或往往 忽略功能康复,故再植肢体的功能恢复常不理想目,结合我院 2000年1月,2010年5月完全离断56例肢体(不包括四肢动静 脉损伤病例,不全离断病例).虽然原则上一切断离的肢体只要条 件许可均可进行再植,大肢体再植神经功能往往恢复不令人满 意,尤其是离断时间长的病例和离断平面高,肌肉丰富的肢体部 位的离断伤,对具体病例应考虑如下因素: 2.1.1再植时限:目前还没有一个绝对的再植时间限度,应根据具 体情况,将各种因素综合起来,作出正确的判断,过去认为"一般 以6—8小时为限"的观点,经实践是错误的,而且过于笼统, 有以点带面之说.有许多成功的病例都超过8小时,我院患者刘 xX右踝关节上方10em离断23小时56分再植成功,除感觉恢复 较差,右足,右踝功能效果良好.对经过低温保存,离断平面较低 的断肢再植时间指征可适当放宽,但也不能没有限度.我们认为 断肢再植时间应根据离断平面决定.高位离断与低位离断区分应 该为四肢肌腱肌腹移行部位,对低位离断再植时间24小时或更 长时问,应该参照断指再植标准进行治疗. 2.1.2高位离断与低位离断区分.过去以踝关节及腕关节为分界 线区分高位离断与低位离断,经大量实践证明显然很不合适,应 该以四肢肌腱肌腹移行部位作为分界线.四肢肌腱肌腹移行部位 近端这些部位有丰富的肌肉组织,而肌肉组织的收缩是肢体一切 }山西省大同煤矿集团第二职T医院骨科(037031) 2010年11月11日收稿 运动功能的动力,超过此时限肌肉组织发生坏死,即使肢体再植 成活,肢体运动失去动力.加之神经因离断平面高,神经恢复至神 经肌肉终板时,运动终板消失或失去作用.两者共同作用加之其 他原因使之成为废用的肢体,甚至成为累赘;四肢肌腱,肌腹移 行部位以及这些部位仅有少量肌肉组织,产生动力的主要肌肉组 织正常存在,加之神经因离断平面低,即使残存的少量肌肉组织 坏死或失去作用,因产生动力的主要肌肉组织正常存在,对肢体 功能影响很小,如果配合系统化术中,术后功能康复治疗肢体能 获得满意功能,从而获得良好的治疗效果,其功能优于假肢.因此 这些部位再植时间限度我们认为24小时内或更长的时间,应该 参照断指再植标准进行治疗.只要有条件再植应力求再植,时间 因素可供参考.即使再植后期因少量肌肉组织萎缩对肢体外观和 美容有不同程度的影响,但其功能大多保留,使患者无论在身体 上还是在心理上均得到了治疗,从而达到了治疗目的,若出现无 复流现象应果断截肢.我们认为再植肢体是否优于假肢为大肢 体再植金标准.应该以四肢肌腱肌腹移行部位作为高位离断与低 位离断分界线. 2.1.3一体化功能康复:在临床工作中,一个错误的倾向是常把断 肢再植的术前准备,手术过程,术后康复当成孤立的环节,片面强 调某一阶段的重要性,缺乏系统整体的康复观念,针对上述情况, 田万成等提出了断指再植与功能康复一体化的新观念,把断指再 植的术前康复预防,术中功能保护以及术后康复治疗等续贯在一 起,形成了一体化治疗体系,使患者得到了不间断的治疗,临床有 效率达95.4%.康庆林等一体化治疗进行了补充和修正,提 出术前和术中康复预防的重要性并强调了心理康复和感觉训练 在断指功能康复中的重要作用,进一步丰富和完善一体化治疗体 系.全面更新了人们对断指功能康复的认识,动员了医院,家庭, 和社会各方面力量参与,使康复预防和康复治疗成为一条完整的 链条,现以在临床上广泛推广. 2.2断肢再植的基础研究是从6O年代初开始的,后经多年努力断 肢再植技术日益成熟,成活率不断提高,国内一些医院成活率达 到90%以上,处于世界领先地位,断肢再植是一项非常复杂,精细 的技术.,要求医生应具备全面扎实的理论知识,熟练掌握各项基 本操作技术和显微外科技术.更要求医生具有坚强的毅力和持之 以恒的耐心,这点非常重要,有些医生即使具备较全面断肢再植 技术和知识因缺乏毅力,耐心往往放弃进行此类手术,断肢再植 的复杂性,精细性决定了此类手术高强度和持久性.是对医生毅 力和耐心的巨大挑战. 参考文献 f1幡达德,顾玉东,恃德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评 定试用标准fJ].中华手外科杂志,2000,16(3):132—133. [2]康庆林,卢全中,田万成,等.肢(指)多平面离断再植与康复[J].中 国骨伤,2001,14(01):7—8. f3]常文凯,贾英伟,李钢,等.缺血时间与胭动脉损伤预后的相关 fJ1.实用骨科学,2009,15(09):711—712. f41乔高山.断指再植中无复流现象阴.中国骨伤,20o7,2O(1O):687—688. f5J汪银峰,阮洪江,刘俊峰,等.实用骨科学,2009,15(04):257—259.