【doc】大子宫经阴道切除的临床分析

【doc】大子宫经阴道切除的临床分析 大子宫经阴道切除的临床分析 94 文章编号:lOO7—2705(2007JO5中图分类号:R737.3文献标识码:B 大子宫经阴道切除的临床分析 陈丽影 【疾病防治】 摘要:[目的]探讨阴式大子宫切除术的临床意义.[方法]回顾性分析2003年3月至2004年11月子宫肌瘤患者 阴式子宫切除术(TVH)56例临床资料.[结果]56例手术成功率100,平均手术时间80min(35,160rain),平均出血 量160ml(6O,500m1),术后平均住院5d(3,6d).[结论]对如孕12,16周的大子宫肌瘤,经阴道行子宫切除术是一 种较安全可行的微创术式. 关键词:子宫肌瘤;阴式子宫切除术;治疗 传统手术学把超过如孕12周大小的子宫肌瘤列为阴式手 术禁忌,但近年有阴式大子宫切除术的报道.从2003年3 月起,我们对如孕12周大小的子宫肌瘤患者56例实施阴式全 子宫切除术(TVH),取得满意效果,现分析报告如下. 1一般资料 2003年3月至2004年11月,共实施大子宫TVH56例, 患者均为经产妇,平均45岁(39,52岁).妇科检查:子宫活 动,大小如孕12周36例(64.3),16周2O例(35.7).B超 检查:子宫肌瘤多发性48例(85.7),单发8例(14.3);肌 瘤最大直径15cm.所有病例术前检查排除子宫恶性肿瘤. 术前2,3d阴道擦洗,采用连续硬膜外加腰麻. 2手术方法 患者取膀胱截石位,环行切开宫颈部的阴道粘膜,分离膀 胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙至反折腹膜处,剪开反折腹膜后再 次检查子宫大小,并于打开的反折腹膜中点处用丝线缝合以便 暴露和牵引.靠近宫颈切断缝扎主韧带及宫骶韧带,若宫骶韧 带无明显增粗时可与主韧带一起缝扎;若较粗时需分离后单独 缝扎.向下牵引宫颈,尽可能紧贴子宫体断扎宫旁组织.由于 子宫较大,牵出困难,需缩小宫体,对单发较大的子宫肌瘤,主 要采取分块切割术,方法:用子宫抓钳钳夹肌瘤下部,用长柄手 术刀切开钳夹部的肌瘤,此时应注意对切开部位上方的肌瘤, 需用子宫抓钳夹住以防瘤体回缩;对多发性子宫肌瘤,采取肌 瘤挖除术或肌瘤挖除与切割相结合的方式以缩小宫体.当子 宫体积缩小后,用固有韧带拉钩牵引一侧附件,钳夹卵巢固有 韧带,输卵管峡部及圆韧带后将其切断缝扎,然后将子宫翻出 阴道,用同法处理对侧附件.再检查双侧附件,对需切除附件 者,在切除子宫后再行断扎骨盆漏斗韧带.用可吸收线关闭盆 腔腹膜及阴道残端,阴道内置碘伏纱布卷压迫止血,留置导尿. 3结果 56例患者手术全部成功,成功率100,其中未挖肌瘤行 TvH2O例,子宫肌瘤挖除后行TVH16例,分块切割肌瘤16 例,肌瘤挖除术并分块切割术4例.单个肌瘤最重1000g,无 膀胱,直肠及输尿管损伤.56例平均手术时间80rain(35, 160rain),平均出血量160ml,无一例患者术中及手术后输血. 术后平均排气时间22h(16,32h);术后会阴擦洗3d,留置导 作者简介:陈丽影(1973),女,主治医师,从事妇产科工作. 作者单位:泉州妇幼保健院,福建362000. 尿48h,发生术后尿路感染1例;术后平均住院5d(3,6d). 术后病理检查子宫肌瘤5O例,合并子宫腺肌病6例. 4讨论 多年来,微创手术方式为医务人员和患者所追求和青睐. TVH具有腹壁无疤痕,患者伤口疼痛轻,恢复快,住院时间短 以及术后肠粘连少等优点. 4.1阴式大子宫切除的可行性本组资料显示,阴式大子宫 切除术是安全可行的,但对于手术病例应认真选择.我们认 为,有分娩经历者阴道伸展性好,子宫活动度好的病人具备较 好的阴式子宫手术条件.本组5例患者,子宫如孕16周大小 的多发肌瘤(直径2,7cm),在轻松挖除多个肌瘤后子宫体迅 速变小,手术较容易;4例如孕16周大小的单发肌瘤(直径1O , 15cm),行肌瘤分块切割术,耗时约1h将肌瘤挖除.因此 我们认为,肌瘤越大者手术越困难.就肌瘤的生长部位而言, 较大的宫颈肌瘤及阔韧带肌瘤可能会引起输尿管的解剖位置 改变而增加损伤机会,因此应慎重行TVH.此外,对有子宫内 膜异位症,附件病变,下腹部手术史和未产妇等患者,也有阴式 子宫切除的报道,我们目前还没有经验. 4.2阴式大子宫切除术注意事项?尽可能紧贴子宫钳夹 宫旁组织,可减少邻近器官的损害;?准确打开膀胱子宫反折 腹膜及子宫直肠窝反折腹膜是避免损伤膀胱及直肠的关键. 若子宫直肠窝有粘连时,不必勉强打开后腹膜,可在腹膜外不 结扎用电刀切断主韧带及子宫骶韧带,然后紧贴宫颈后壁仔细 分离子宫直肠窝处的粘连;?由于大子宫的血液供应很丰富, 因此在子宫峡部断扎子宫动脉后,还应该尽可能地向上钳夹子 宫体旁的结缔组织及血管分支.一方面有利于子宫的牵出;另 一 方面可使挖肌瘤时出血减少;?子宫较大时,断扎子宫动脉 后不要暴力牵拉子宫,这样有可能损伤血管或结扎子宫动脉的 线结滑脱.本组1例患者,子宫如孕14周大小,在未挖肌瘤时 试图用力将子宫牵出,结果造成一侧子宫动静脉线结滑脱,滑 脱后出血量达150ml,后经仔细游离,重新钳夹,缝扎子宫动静 脉后出血方止. 4.3影响手术成功的其他因素操作者良好的阴式操作技 巧,可以减少邻近器官的损伤.此外,必要的手术器械也是不 可缺少的.我们在手术中使用长柄手术刀及子宫肌瘤剥离器, 缩短了肌瘤分块切割术的时间,使用固有韧带钩易于切除附 件. 综上所述,在具备良好的阴式手术操作技巧及必要的阴式 手术器械后,对于如孕12,16周大小的子宫肌瘤行阴式子宫 tJJ除术是一种安全可行的方式,无需高精尖,昂贵的手术器械, 95 它创伤小,术后恢复快,花费少,是患者乐意接受的微创手术. 参考文献: :ij鲁永鲜,张素梅,刘昕,等.大子宫经阴道切除25例临床分析[J] 中华妇产科杂志,1999,34(8):453. [2]李志刚,唐家龄,叶明中,等.大良性病变子宫经阴全切术的探时 EJ].现代妇产科进展,2000,9(3):166. 牧稿日期:2o07-01—15;修回日期:2007—06一od 文章编号:1007—2705(2007)O5中图分类号:R174文献标识码:B 新生儿不同时间2次断脐的处理比较 李宇宁,穆秀杰 【疾病防治】 摘要:[目的]探讨新生儿最佳的二次断脐时间.[方法]将720例正常新生儿随机分为3组各240例.各组二次 断脐时间在出生后24h(A组),48h(B组),72h(C组),3组断脐的方法,日常护理及出院指导相同.比较新生儿不同 时间二次断脐的处理,对脐部愈合时的并发症及脐带残段影响.[结果]B,C组渗血发生率显着低于A组(均尸< 0.01);A,B组脐带残存率显着低于C组(均尸<O.01).[结论]新生儿出生后48h二次断脐,渗血发生率低,脐带残存 少,是最佳的二次断脐时间. 关健词:新生儿保健;二次断脐时间;渗血发生率;脐带残存 新生儿在母体内的胎儿期靠脐带和母体相连,脐带供给胎 儿全部的营养物质,离开母体后要立即断脐.新生儿脐部是一 个易感染部位,若处理不当易引起脐部感染和出血,严重可导 致败血症并继发腹膜炎;脐带脱落方式又是一个重要因素,已 有学者对新生儿出生后24h,48h和72h二次断脐方法分别 与脐带的自然脱落进行比较[1],各项指标均优于后者.对不同 二次断脐时间的优劣对比未见报道,本实验就此设计,试图找 出最佳的二次断脐时间. 1资料与方法 1.1临床资料2006年3月至2007年3月,我院出生的母 婴同室新生儿720例(男392例,女328例),出生时无胎膜早 破和宫内感染,Apgar评分8,1O,体重>2500g.按不同时 间二次断脐分为A,B和C组(分别为出生后24h,48h和72 h),每组240例.3组新生儿的性别,胎龄,出生时体重和Ap- gar评分比较,各组类似(均尸>O.05). 1.2方法 1.2.1断脐方法胎儿出生后1,2min应用气门芯在平脐 轮处结扎,距结扎远端0.5cm处断脐,挤除残血,再用2.5 碘酊消毒断面,后以无菌纱布覆盖,并用经环氧乙烷消毒的新 生儿护脐带包扎.分别于24h,48h和72h二次剪脐轮上部 残端,用止血纱布覆盖,并以护脐带包扎. 1.2.2护理方法每日行常规护理,每日婴儿沐浴后用75 酒精清洁脐带残端及脐周皮肤,消毒后用无菌护脐带包扎,注 意保持脐部干燥. 1.2.3和统计方法观察并3组新生儿脐部的渗 血情况,脐部炎性分泌物,脐带残存和愈合时间等.研究资料 采用SPSS统计软件进行数据处理. 2结果 3组新生儿渗血,脐部炎性分泌物和脐部残存情况,见 第一作者简介:李宇宁(1977,),女,护师,从事妇产科工作. 作者单位:1.福州市第二医院,福建350007;2.福州市第一医院.强建 350000. 1.从表1可看出,B组(.一56.3)和C组(.=61.7)渗血量 均少于A组(尸<O.01);A组脐部残存率占0.8,B组无脐 部残存,均少于C组,.值分别为13.36和18.70,P<O.01;3 组炎性分泌物比较类似(.一2.O3,尸>O.05). 表13组新生儿渗血,脐部炎性分泌物及脐部残存比较() 馓渗血炎性分泌物 A24064(26.7)6(2.5)2(0.8)7O,76 B2406(2.5)2(1.8)0(0.0)46,52 C2404(1.7)4(1.7)18(7.5)50,56 3讨论 结果显示,B,C两组的二次断脐时间可明显减少渗血率. A组因为剪脐时间过早,脐带未干枯,脐血管内部尚未完全收 缩,创面高低不平或呈小丝绦状略带羊膜残留,常潮湿或有少 量分泌物,甚至伴有脐轮红,极易出血感染[2].A,B两组脐带 残存率低于C组(尸<O.01),C组剪脐时间过晚,胼带过干造 成局部变硬,使剪脐难度加大,易残留坏死组织.A,C两组因 各有较高的渗血率和脐带残存率,增加了感染机率,但本实验 中与B组比较类似(尸>O.05).综上所述,B组(48h剪脐)渗 血率低,脐带残存少,感染机率低,为最佳的二次断脐时间.但 也不能教条式地把剪脐时间一律定在48h,要考虑脐带干燥时 间可受个体差异(如脐带粗细不同)的影响及受脐带水肿等实 际情况的影响. 目前,我院根据上述结果,二次断脐主要在出生后48h进 行.以减少二次断脐后渗血发生率,脐部感染及残存率,并缩 短了脐带愈合的时间,有利于新生儿健康. 参考文献: [1]杨凌艳,黄玲,付玲.三种方法处理新生儿脐带的效果比较[J].护 理学杂志:外科版,2005,20(18):38—39. [2]范玲梅,何赋荣.2种新生儿脐带处理方法的对比分析[J].中国实 用妇科与产科杂志,2002,18(6):379. 收稿日期:2006一l1—05;修回日期:2007—07—02