半月板损伤

膝关节半月板损伤诊疗 广州中医药大学附属骨伤科医院 关节科特色病种 膝关节半月板损伤是指半月板组织的连续性、完整性的破坏和中断。半月板是纤维软骨结构,是维持膝关节生理功能的重要结构。半月板连接于胫骨平台,可弥补股骨髁、胫骨髁关节面对合不良;可使关节滑液均匀分布,以营养关节软骨,减少关节摩擦;在动力负重时其可将压力均匀分布于股骨下段及胫骨,并吸收震动减少关节软骨的压力,避免关节软骨细胞及细胞外基质的机械性损伤;膝关节由伸到屈时,股骨髁在胫骨髁上轴向活动及滑动、滚动特别是在旋转时,半月板对关节的稳定至关重要，其损伤将导致关节疼痛、不稳和载荷传递紊乱,以至骨关节炎的过早发生。 一、诊断 1．病史 (1)急性损伤：有膝关节遭受间接暴力，致使半月板产生矛盾运动，或过屈、过伸运动的病史。 (2)慢性损伤：有长期半蹲位或蹲位劳作的慢性劳损史。 2．症状和体征：①膝关节一侧(内或外)疼痛，或后方疼痛。②打软腿，感到肌肉无力控制关节。③关节交锁，常为伸直障碍，屈曲可。④关节弹响或弹跳。⑤急性期可有关节肿胀。⑥关节间隙压痛，压痛点固定而局限。⑦股四头肌萎缩，以股内侧肌明显。 3．特殊检查：膝关节过屈试验、膝关节过伸试验、旋转挤压试验、半月板前角挤压试验、Apley试验、半月板重力试验、摇摆试验、盘状半月板弹拨试验等。    4．辅助检查 (1)X线：膝关节正侧位片对鉴别诊断有重要意义，可排除骨软骨损伤、关节内游离体、骨肿瘤等，同时对决定是否手术也有重要意义，如骨性关节炎严重者一般不宜关节镜手术。 (2)CT检查：在半月板撕裂的诊断中的作用较局限，且准确率较低，已为MRI检查取代。半月板撕裂在CT上表现为形态和密度的改变。撕裂部位出现一处或多处不规则的线状低密度区。 (3)MRI：当半月板内出现线样高信号到达其游离缘或关节面时，可诊断为半月板撕裂。根据半月板内信号异常改变的程度与病理改变的关系，可将MRI图像的半月板退变和撕裂的不同程度和形态的异常分为三级信号。通常三级信号改变在病理上可见纤维软骨断裂，因此在半月板的一个片断上看到三级信号，并伴有形态的不规则，即可诊断为半月板撕裂。   (5)关节镜：当半月板损伤只有临床高度怀疑而经体检、辅助检查无法肯定或排除时可进行关节镜检查。近年来关节镜从单纯用于诊断发展到诊治兼顾，在行关节镜探查时可以将病变半月板同时处理。 二、中医治疗方案（参考孙树椿、孙之镐主编的高等中医药院校教材《中医筋伤学》第二版） （一）中医辨证分型、整体论治 1、手法复位： （1）    适应证：适合于急性半月板损伤伴有关节交锁。 （2）操作方法：可利用内外翻加旋转予以解锁，但切忌暴力，尤其是强迫伸直，容易造成韧带及关节软骨损伤在试行解锁无效的情况下，应行小重量皮肤牵引，在肌肉痉挛缓解，疼痛减轻的情况下，由患者自己活动患膝，以解除交锁。  2、固定与练功方法：急性损伤期用支具或者石膏托固定于膝关节于170°休息位3-4周，并鼓励患者同时进行下肢肌肉主动收缩锻炼（如股四头肌收缩、踝泵），防止肌肉萎缩。去除外固定后，可指导进行膝关节伸屈活动和步行锻炼。 3、口服中药治疗 （1）气滞血瘀型：膝关节肿痛明显，关节交锁不易解脱，局部压痛明显，动则痛甚。舌暗红，脉弦或细涩。 治则：活血化瘀、消肿止痛。 方剂：桃红四物汤加减。 处方：桃仁10克、红花6克、川芎10克、当归10克、赤芍10克、生地15克、枳壳9克、香附10克、延胡索10克。 （2）痰湿阻滞型：损伤日久或手术后膝关节肿胀明显，酸痛乏力，屈伸受限。舌淡胖，苔腻，脉滑。 治则：温化痰湿，舒筋活络。 方剂：二陈汤加减。 处方：法半夏10克、陈皮10克、茯苓15克、甘草6克、川芎10克、伸筋草10克、千年健10克、牛膝15克、当归10克、白芍10克。 （3）肝肾亏损证：无明显外伤史或轻微扭伤，肿痛较轻，静时反痛或损伤日久，肌肉萎缩，膝软无力，弹响交锁频作。舌红或淡，少苔，脉细或细数。 治则：补益肝肾，养血舒筋。 方剂：健步虎潜丸加减。 处方：熟地黄15克、龟板15克、枸杞子10克、菟丝子10克、补骨脂10克、杜仲炭10克、党参15克、黄芪15克、秦艽10克 、防风10克、当归10克、白芍10克、木瓜 10克。 4、中药外敷 外用药种类很多，包括各门各类的中药外敷熏洗剂、酊剂、膏药等。我院制剂舒筋外洗颗粒及101药膏、102药膏、温通膏、疗伤膏、关节炎贴膏、健步止痛油局部外用可取得较好的疗效。 5、针灸治疗 （1）适应证：适合于慢性半月板撕裂无明显关节交锁者，及半月板过度活动、半月板周围炎、单纯盘状半月板而无明显损伤者。 （2）操作方法：可取阿是穴、足三里、曲池、阴陵泉、天井等穴。 （二）手术治疗 随着关节镜手术不断发展完善，关节镜下半月板手术已成为半月板损伤手术治疗的金。 1、关节镜下半月板修补术： （1）适应证：一般认为适用于撕裂长度大于1cm，位于周边20％-30％所谓红区的不稳定撕裂，靠近红白区结合处的撕裂主要由手术医师判断。理想的手术指征是年轻患者，损伤位于半月板外缘3cm，长度在2cm范围之内的边缘纵行撕裂。 （2）操作方法：手术取硬膜外阻滞麻醉。修复的方式有开放式、关节镜下全封闭式、关节镜下自内而外式及关节镜下自外而内式四种。在修复前应将撕裂的两缘扩创，以利愈合。 （3）手术要点：常规内外侧入路置入关节镜,探查整个膝关节。对于确定要缝合的半月板损伤,首先需要用探针了解损伤的范围、长度,用半月板锉刀修整创面,使陈旧性的创面变成新鲜的粗糙面,对于嵌顿的桶柄样撕裂,需要将桶柄样撕裂 的半月板复位。用半月板深度探针测量半月板滑膜缘边缘至缝合进针点的距离,剪去Fast-Fix套管前方相应的长度,使Fast-Fix缝合针露出与探针测量相同的长度,将裂隙套管前方的连接部分剪开,将Fast-Fix缝合针插入裂隙套管,在关节镜下引导下将裂隙套管插入膝关节腔,将Fast-Fix缝合针置于预先指定的半月板缝合位置,垂直于半月板的纵向撕裂插入缝合针直至深度限制器的底部,将第一个固定器推入,退出缝合针,向前滑动扳机将第二个固定器推入针槽前部,在与第一针间隔5～7 mm再次插入Fast-Fix缝合针,直至深度限制器的底部,将裂隙套管连同缝合针一同退出膝关节腔,留下缝合线的游离端,拉紧线端使缝线的滑结贴至半月板表面,并用可减线的线结推进器来进一步压紧线结,再剪断U. S. P线。 Fast-Fix是最新研究的全镜内半月板缝合新技术,其缝合强度与传统的缝合线比较生物力学性能更优。 2、关节镜下半月板成形术(部分切除)： （1）适应证：适用于半月板内侧2／3不稳定性的撕裂并引起机械性症状者，及部分半月板囊肿、盘状半月板撕裂。 （2）操作方法：手术取硬膜外阻滞麻醉。手术切除所有不稳定撕裂瓣，仔细修整，使之形成一个相对平滑、稳定的边缘，但也不宜过度追求边缘光滑，一定要保护好半月板关节囊结合处。 3、关节镜下半月板切除术： （1）适应证：适用于毁损性损伤如体部横断等，或症状明显的半月板过度活动。 （2）操作方法：手术取硬膜外阻滞麻醉。完整切除半月板。 4、异体或人工半月板移植术： （1）适应证：适用于半月板毁损性损伤需全切者。 （2）操作方法：尚处于探索阶段，疗效尚不确切。 5、术后药物治疗 (1)中药治疗： ①内服药：初期内服活血消肿止痛汤药，如损伤早期方加牛膝、木瓜以及中成药三七接骨丸；继服养血通络止痛中药，如损伤中期方；后期内服舒筋活络，滋补肝肾之晶，如损伤后期方、六味地黄丸。 ②外用药：应用活血化瘀、舒筋止痛中药，如101、102大膏药外敷，温通膏外涂；中药熏洗药用制川、草乌各10g，伸筋草、透骨草、海桐皮、木瓜、威灵仙、络石藤、三棱、莪术、牛膝、防风、艾叶各20g，细辛15g。舒筋洗剂外洗以通经活络，亦可用海桐皮汤熏洗。 (2)西药治疗：关节镜术前30分钟可给予预防性应用抗生素，术后抗生素应用一般不超过3天。 6．术后固定与康复治疗 (1)术后棉花腿加压包扎固定3天，之后拆除棉腿，必要时采用支具固定于膝关节于170°休息位3-4周，术后3天可下地扶拐适当行走，于床上可被动活动膝关节。 （2）功能锻炼：术后早期的制动导致的股四头肌粘连，加之关节内积血机化后的关节内 粘连等，对膝关节的术后功能影响较大，故初始就应注意膝关节的功能锻炼，即筋骨并重原则。术后早期即应加强足踝部的屈伸活动及股四头肌的收缩，预防髌股关节粘连。 (2)物理疗法： ①电疗：中频+静电等； ②其他物理疗法：冷疗、超级光疼痛治疗等。 （三）临床疗效判定标准： 治愈 膝关节疼痛肿胀消失，无关节弹响和交锁，膝关节旋转挤压和研磨试验(—)，膝关节功能基本恢复。 好转 疼痛肿胀减轻，关节活动时有弹响和交锁，膝关节旋转挤压试验和研磨试验(±)。 未愈  膝关节疼痛无改善，有弹响及交锁，关节功能障碍，或合并膝关节滑膜炎，骨性关节炎。 文档已经阅读完毕，请返回上一页！