[资料]喉罩套囊充气量和大小的选择

[资料]喉罩套囊充气量和大小的选择 喉罩套囊充气量和大小的选择 摘 要 截止2001年，全世界已有近一亿多人次病人使用了喉罩。为了进一步提高其临床使用的成功率和安全性，将最近研讨有关合适的喉罩大小和其套囊充气量的选择综述如下。 关键词 器械;喉罩;通气道 截止2001年，全世界已有一亿多人次病人使用了喉罩。现在，英国 [1][2]至少有30%，美国至少有20%的病人麻醉时使用喉罩。由于这种装置简便易行，在处理困难气道方面优于面罩和气管插管，所以很快普遍应用于临床。在许多情况下，一旦认为插管和通气较困难时，喉罩能安全使用且具有一定优点。如喉罩可用于增殖腺扁桃体切除术，且其血液误 [3]吸等并发症较气管插管少。尽管喉罩失败率和并发症发生率较低，为了进一步提高其临床使用的成功率和安全性，最近研讨了有关喉罩套囊合适的充气量和喉罩大小的选择。 1. 喉罩的大小 起初认为儿童或体重>25kg身高矮小的成年人应用3号，一般成人用4 [4]号或更大号。介绍5号喉罩后，建议使用尽可能大的的喉罩。尽管如此，女性病人常用3号喉罩，男性病人常用4号。可能的原因是认为较大的喉罩较难置入，且易导致咽喉损伤。 许多研究者试图得出选择喉罩合适大小的方法，在控制通气中气密 [5]性更好。Voyagis等发现与性别相关所选择的喉罩(女性:4号，男性:5号)比用体重相关的选择(<70kg:3号，70-90kg:4号，>90kg:5号) [6]在控制呼吸过程中的气密性较好。Berry等发现除了3号以外，4号和5号在置入的难易、气密性、胃膨胀和解剖位置方面均较理想。认为基于性别的喉罩选择较体重为好，较大的喉罩(女性:4号，男性:5号)与较小的(女性:3号，男性:4号)相比，以前者为较好的选择。Asai 等[7]发现较大号的喉罩(女性:4号，男性:5号)比较小号的(女性:3号，男性:4号)气密性常更好，且不论性别为何，置入的难易或加给 [8]咽喉部的压力两者无显著性差别。Brimacombe和Kellrr报道，在男性中，5号较4号气密性更好;而在女性中，5号和4号喉罩位置及给予咽部压力相似，都能提供足够的气密性。总之，上述研究明以性别为基础的喉罩大小选择是合适的。在男性中以5号比4号更好，在女性中5号与4号两种大小均合适，但在成人中不应选用3号。一些人认为5号可能因太 [6]大而难以置入。但研究表明并非如此，即使5号在女性也较易置入。 但是，仅以性别为基础选择大小有不足之处。其中的一个问题是尽 管较大的喉罩比较小的气密性好，但较大的喉罩有时会凸入较矮病人的口中。由于喉罩的是适应下咽部(近喉部)的，其套囊近端部分应 [9]位于下颌骨支和扁桃体水平的尾端，因此病人张嘴时不应看到套囊。如果套囊在口腔中，可能会干扰扁桃体切除和理论上增加咽痛或舌神经的缺血性变化的危险。有研究表明，当应用大号喉罩时，在身高较矮的 [10]病人中(男性:<165-170cm，女性<160cm)，常可在口底见到套囊。 [6]这与另一个研究相一致，即病人身高<165cm时， 4号较5号更合适。现在看来较合理的结论似乎是先用较大的喉罩，如果在口底可见套囊，再换用较小的喉罩。如进行增殖腺扁桃体切除术时，选用小号的可能更好。 2. 套囊的充气量 制造商建议套囊以最小量空气使套囊充气，提供有效的气密性，在用NO麻醉期间，间歇抽吸气体以维持该气量。但是，实际应用都以推荐2 [11]充气量(3号:20ml，4号:30，5号:40ml)，称之为“推荐气量”。最近研究指出，套囊以最大充气量可能造成许多临床问题。其中一个问题是以最大气量充气可能并不产生最佳的气密性。如用4号或5号喉罩时，大约1/3或2/3推荐的套囊最大充气气量时气密性最好，随后气量再 [12]增加，气密性反会下降。同样，当套囊囊内压为60cmHO时，气密性明2 [13]显比囊内压为180cmHO好。认为当套囊充气至最大时，套囊越僵硬，2 [12]对咽部各种形状的适应性越差。如果超过推荐的最大气量和偶尔有未估计到的小咽喉病人时，套囊可能会从咽部移位，突然出现漏气。套囊 [14]过度充气时，胃膨胀的发生率也会增加。 另外一个潜在的问题是引起口咽部粘膜缺血。当喉罩对咽部的压力超过平均毛细血管灌注压时，就会有粘膜缺血的危险。当给予粘膜压力从24增加至57mmHg时，咽后壁毛细血管灌注压呈进行性下降。当套囊充以最大气量时，囊内压开始就>100mmHg，当应用NO时，囊内压逐步增加，2 [15]随着长时间手术可能会超过200mmHg。相反，当套囊充以最小有效气 [7]量时，囊内压比充以最大气量时的压力低得多。高囊内压本身并不一 [7]定意味着对咽部的压力过高，因为囊内压对咽部压力并无明显关系。事实上，在某些部位，当囊内压升高时，对咽部压力可能不变或甚至下[16]降。因此，最佳的囊内充气量应该以对咽部压力为基础来确定，而不是以囊内压。 在早期的研究中，对咽部的压力是通过计算得到的。两个喉罩套囊充以相同气量，分别测定在体内和在体外中的囊内压，两者之差即为对 [7]咽部的压力。这些研究表明，当套囊充以最大推荐气量时，对咽部的 [15]压力常比毛细血管灌注压高。 但是，计算对咽部的压力有两个不足。首先，由于计算所得的压力是喉罩套囊对接触面的平均压力，而不是对咽部的压力(套囊加给接近面罩与导管交接处的压力)。其次，它无法得到喉罩的背面或导管压向 [16]咽部的压力。Brimacombe通过直接测定数个部位的压力发现测量值一般比计算值较低。还发现压力并没有均匀分布到咽部，且套囊在导管近端部分的压力明显提高。这部分说明了为什么计算值要比测量值高。不 [12]过直接测量的压力一般是随套囊充气量增加而增加的。当套囊充以最 [12]大或接近最大推荐气量时，产生的压力可超过毛细血管压。高压通过导管的背面施加于咽后壁，通过套囊的前面施加于舌底。因此，口咽部是最易于出现粘膜缺血。 粘膜缺血的危险性理论上可通过调整套囊的充气量，避免充以最大气量来降低。有报道3号或4号套囊充气量固定为10ml，可降低计算所得 [17]的对咽部压力低于毛细血管灌注压。但是，这也可能会降低其气密性，利于液体弄污或积聚于口咽部。较好的方法是充最小有效气量。与充最 [7]大气量的套囊相比，最小有效气量对口咽部的压力明显降低。当4号或5号套囊充气约30ml时，直接测量粘膜压，表明套囊压力比毛细血管要[8]低。需要记住的一个重要问题是当套囊充以最大气量时，大喉罩对口 [7]咽部造成的压力比小喉罩要高。相反，当套囊充以最小有效气量时， [7]则在两种喉罩造成的压力并无明显差异。因此，套囊的充气量应给最小有效气量，尤其在用大号喉罩时为然。 为了获得临床上可接受的气密性，3号、4号或5号喉罩套囊充气量 一 [6]般在10-15ml。大多数病人在气道峰压<15cmHO时可通气良好。但如果2 [18]误吸危险性较高时，保持气密性的囊内压应>15cmHO。尸体研究套囊2 充气量范围，表明喉罩能减少从食管流至咽部的液体，并且能保护气道 [18]免受污染。 总之，合理可行的方法是开始给套囊充以10-15ml空气，如果气道压<15cmH2O，喉罩周围有漏气，再增加5-10ml空气。当应用NO时，用压力2 [19]计监测囊内压或触诊套囊，调整套囊气量，达最小有效气量为佳。 3. 喉罩大小和套囊充气量与临床的关系 选择相对较大的喉罩和以最小有效气量给套囊充气须考虑以下两个主要因素:对咽部压力和间歇正压通气时喉罩周围漏气的发生率。自主呼吸时应用喉罩存在漏气可能与临床关系不大。咽部缺血的可能性在临床上也不重要，因为使用喉罩的时间通常较短。当套囊过度膨胀时，可能会增加麻醉或恢复期中并发症的发生率，如咳嗽或心率加快，因为套囊过度膨胀会刺激咽喉部。但有报道套囊充以高气量或低气量，在恢复 [20]期中心肺并发症并无明显差异。调整套囊气量似可改变术后咽痛的发生率。一些研究表明，将气量调整至1/2最大充气量或恰好保证气密性 [20]与充以最大气量套 囊相比，咽痛的发生率显著降低。因此，表明通过调整套囊充气量，可降低对咽部的压力从而减少术后咽痛。但也有研究发现，一组囊内压调整至持续30mmHg时，另一组调整至180mmHg，术后咽痛的发生率两组相似[21]。对于喉罩的大小差异是否改变术后咽痛还不清楚。有研究者称，在女性中3号喉罩(在2.5号、3号和4号中)或在男性中4号(在3号、4号和5号中)，咽痛发生率最低[22]。大号喉罩并不一定比小号喉罩对咽部压力高，但大号喉罩在置入时可能产生较大范围的擦伤。用大号喉罩一个严重的并发症是口咽部神经麻痹。尽管很少，但有报道暂时或永久的舌、舌下或喉迷走神经麻痹，认为是由于喉罩对咽部压力太高而出现的并发症。有意思的是大部分都是发生在用3号喉罩的成人中。这也可能由于过度充气以获得有效的气密性所致。Brain[23]则认为这些并发症是由于喉罩位置不当所引起，因为正确地置入喉罩不应该与上述神经和血管走行区相接触。不管怎么说，调整套囊充气量，即使喉罩位置不当和压迫到神经，也可能避免并发症的发生。 结论 就目前所知，喉罩大小的选择应基性别为主(男性:5号，女性:4或5号)。以前手册曾指出应以体重为基础选择喉罩大小，但以任何一种单独因素作为选择喉罩大小的特异指标都不一定合理，因为性别、体重、身高和体质指数与口咽的大小和形状并无明显的关系。当选择了大小合适的面罩后，套囊的充气量应调至最小有效气量。如果气密性不理想，再选用较大号喉罩。对喉罩大小的选择和套囊充气量已提供有一致的结果，允许术中遇有情况进行合理调整，不应认为喉罩是越大越好和套囊应充以最大气量。 现在对喉罩彻底了解还很不够，还有许多问题待解释。如胃食道返流发生率(0—80%)相差甚大[24]。喉罩用于儿童不如成人有效，而也有人没有发现这种差异。麻醉深度和操作技巧也可能会造成差异。目前未见有研究在儿童中如何选择合适的喉罩大小和套囊充气量对胃食管返流的影响。 参考文献: [1] Verghese C et al. 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