肾上腺腺瘤样瘤1例报告及文献复习

肾上腺腺瘤样瘤1例报告及文献复习 肾上腺腺瘤样瘤1例报告及文献复习 临床泌尿外科杂志200堡旦箜鲞箜塑 破裂大出血,采取择期手术治疗更显重要.B超和 CT的广泛应用对HK的早期发现起到重要作用. HK一经确诊,应采取以下措施:?对肿瘤直径在4 cm以下且无症状或症状不重者,可定期0.5,1年 随诊检查(B超,CT或MRI).如出现症状加重,有 明显病灶改变,则采用选择性肾动脉栓塞术或肿瘤 切除术和肾部分切除术.?如肿瘤直径大于4cm 且症状明显,常有高度自发破裂与大量出血的危 险.一经确诊,应行手术治疗或行选择性肾动脉造 影及栓塞术..?如果一旦发生无法控制且威胁 生命的大出血时,应果断的进行肾切除术. [参考文献] ?465? 1YamakadoK.TanakaN,NakagawaT,eta1.Renalan— giomyolipoma:relationshipsbetweentumorsize'aneu— rysmformationandruptureEJ].Radiology,2002,225 (1):78. 2ZubarevAV,NasnikovaII,KOZlOVVP,eta1.Ultra— soundangiography:newperspectivesindiagnosisofre— nalmasslesions[J].TerArkh,2001,73(8):46. 3IgarashiA,MasuyamaT,WatanabeK,eta1.Long— termResultofthetranscathterarteria1embolizationfor rupturedRenalangiomyolipomaEJ3.NipponHinyokika GakkaiZasshi.2002,93(6):702. (收稿日期:2005-06一l3) 肾上腺腺瘤样瘤1例报告及文献复习 王维佳杨金瑞易路王龙顾栋华杨罗艳 [摘要]目的:探讨肾上腺腺瘤样瘤(AT)的特点及临床诊治方法.方法:回顾性分析l例肾上腺AT患者 的临床资料,并结合文献复习就其诊治方法予以讨论.结果:患者经腹腔镜手术治疗痊愈.术后病理检查见肾上 腺肿瘤组织内由大量不规则管腔样结构构成,大部分内衬单层扁平细胞;免疫组织化学分析CK(+),MC(+). 术后随访6个月无复发.结论:肾上腺AT为一来自间皮组织的良性肿瘤,影像学及实验室检查无特征性改变; 细针穿刺活检有助于诊断,但易误诊为原发性或转移性恶性病变.确诊需要病理组织检查.外科手术治疗效果 满意. [关键词]肾上腺肿瘤;腺瘤样瘤 [中图分类号]R736.6[文献标识码]A[文章编号]1001—1420(2006)06—0465—03 腺瘤样瘤(Adenomatoidtumor,AT)常见于男 女生殖系统,而肾上腺腺瘤样瘤临床极其罕见,国 外报道不足20例,国内仅有1例报道".2004年, 我科收治肾上腺腺瘤样瘤患者1例,现报告如下, 并结合文献复习就其诊治方法予以讨论. 1病例资料 患者,男,42岁.因左腰部胀痛不适5个月,加 重6天,于2004年l1月10日入院.无肉眼血尿, 无尿频,尿急,尿痛,无发热,曾于10年前在当地医 院健康体检时CT发现"左肾上腺肿瘤".体检:血 压150/95mmHg(1mmHg==:0.133kPa),体温 37?,全身皮肤正常,无异常色素沉积.面部正常, 毛发分布正常均匀.左肾区无隆起,有压痛叩击 痛.实验室检查:血电解质正常,24h尿17一酮类固 醇(17一KS)正常,17一羟皮质类固醇(17—0H)正常, 24h尿3一甲氧基一4一羟苦杏仁酸(VMA)增高. KUB加IVP示左肾下盏结石,左肾功能正常.B 超示左肾下盏结石,左肾上腺有14mm×llmm稍 低回声结节,形态规则,无明显包膜,实质性肿块; 右肾上腺正常.CT示左肾中极背侧有3.5cm类 中南大学湘雅二医院泌尿外科(长沙,410011) 圆形低密度影,边清未见钙化.左肾上腺内侧肢部 可见向上方突出的混杂密度结节影,约2.0cm× 1.8cm,欠规则,内见两点状钙化.左肾下极肾盏 内有结石影.全麻,腹腔镜下行左肾上腺肿瘤切 除,左肾囊肿去顶减压,左肾取石术.术中肿瘤位 于肾上极内侧,包膜不甚明显,与周围组织粘连,分 离过程中无血压增高.术后肿瘤送病检.临床诊 断为肾上腺腺瘤(非功能性). 2结果 术后患者恢复良好,随访6个月,无复发.病 理检查:(左肾上腺)送检组织2cmx2cm×2cm, 包膜不明显.肿瘤组织由大量不规则管腔样结构 构成,管腔大部分内衬单层扁平细胞,灶性为单层 立方或柱状细胞,部分管腔内有黏液分泌物;灶性 细胞小片状增生;极少部分细胞胞质内有大小不一 的空泡,A/P染色(+),间质纤维增生伴玻璃样变, 多灶钙化.肿瘤组织周边残存少许正常肾上腺组 织.瘤细胞免疫学表型:CK(+),EMA(+),MC (+),CD34(一),F8(一),Vi(+/一),S100(一), Syn(一),HHF35(一),CgA间质少许残留肾上腺 细胞(+),支持肾上腺腺瘤样瘤.病理检查诊断为 左肾上腺腺瘤样瘤. ? 466? 3讨论 3.1发病特点 AT在男性多见于附睾和精索,在女性则多见 于子宫,输卵管和卵巢,其他部位罕见.有人报 告有的发生于心脏,肠系膜,网膜,胸膜,疝修补 术切除标本,肾上腺等H.本人所收集的文献中, 肾上腺AT国外报告19例,国内仅报告1例.发 病男性多于女性,左侧多于右侧,平均年龄45岁. 本例为男性,42岁,于32岁时发现病变,位于左侧. 3.2组织来源 AT的组织来源颇有争议,来自于浆膜表面的 间皮,间皮包涵体,多潜能的间充质,体腔上皮等. Isotalo等认为,肾上腺AT的来源来自于多潜能的 间充质以及相关的苗勒管?.无论其来源如何, AT在组织学,免疫组化,超微结构均表现为间皮分 化. 3.3病理特点 文献报道肿瘤直径1.7,10CITI不等,切面光 滑,略呈灰白色,质实,一般无出血坏死.表现为大 量的不规则的腔隙,且腔隙内壁可见内皮细胞被 覆,管腔被覆上皮,除扁平内皮样外,还有立方形, 柱状等,并且可含有印戒细胞?.免疫组织化学表 现细胞角蛋白CK(+),波形蛋白VIM(+),钙 视网膜蛋白(+),间皮细胞MC(+).CD15,, CD31,CD34,CK20,MOC31,癌胚抗原CEA均为 (一).电镜超微可见肿瘤细胞桥粒,胞质内纤维呈 网状结构,腔内长有大量丛密微绒毛,可伴有灶 性钙化.本例间质纤维玻璃样变,多灶钙化. 3.4临床表现 文献报道的大多数肾上腺AT无症状.Kim 等报道1例以高血压为首发表现(排除原发血管 性高血压).Denieol等报道1例合并同侧肾结 石,主要表现为肾绞痛.Varkarakis等报道1例 以右上腹疼痛为表现(患肾结石).Schadde等报 道1例以腹痛为首发表现.Evans等?报道1例 以无痛肉眼血尿为首发表现.本例有高血压病史 近10年,但首次发现左肾上腺占位性病变是在10 年前,伴有24h尿VMA增高.至于高血压与AT 的关系还难以确定.本例肾上腺AT并发同侧.肾 囊肿及肾结石,更为罕见.文献报道的大多数患者 是例行体检或因并发症症状就医时发现肾上腺肿 物的. 3.s诊断 肾上腺AT无特殊的临床表现,实验室检查亦 无特殊.Varkarakis等?报道的患者有24h尿 VMA增高,为正常值的2倍.本例24h尿VMA 仅高于正常值5/~mol.所以,实验室检查意义不 大,主要靠影像学检查发现肾上腺占位性病变,再 经手术后病理检查确诊.尽管MRI可以鉴别大多 JournalofClinicalUrology!J"!!: 数肾上腺良性病变,但并不能于术前确定诊断.肾上 腺AT.因缺乏特异性影像学征象,仅靠影像学 难以鉴别肾上腺AT与肾上腺腺癌,转移性腺癌以 及嗜铬细胞瘤"".大多数肾上腺AT术前难以确 定肿物性质,只能经手术后病理检查确诊.Angel— es—Angeles等报道1例AIDS患者的尸体检查, 发现并确诊为肾上腺AT.lsotalo等"报道在行 结肠手术过程中发现.肾上腺肿物.还报道1例患 者术前细针穿刺活检,所得标本病理报告为转移性 腺癌,手术切除后的标本经病理检查报告为肾上腺 AT.所以,术前明确诊断肾上腺AT有很大难度. 3.6治疗及预后 文献报告的病例均采取手术治疗.有人行开 放性患侧肾上腺切除术,腹腔镜.肾上腺切除, 术后随访最长177个月?,最短4个月,无局部复 发及远处转移的报告.尽管Isotalo等报道肾上 腺AT局部浸润皮质,髓质以及肾周脂肪组织,但 肾上腺AT良性的生物学特征,已被证实没有局部 复发与转移,局部切除可以达到满意的治疗效 果.本例采用后腹腔镜行肿物切除,术中见肿瘤 无明显包膜,与周围组织粘连.完整切除肿物,手 术顺利.在术前未完全明确肿瘤性质,但肿瘤直径 小于6,7CITI,且影像学没有局部明显浸润时,可以 首选腹腔镜手术切除?. [参考文献] 1钟雪云,孙艳花,蒋光愉.左肾上腺腺瘤样瘤一例EJ3.中 华病理学杂志,2003,32(6):515. 2KimJY,JungKI,SungNK,eta1.Cysticadenoma— toldtumoroftheuterus[J].AJRAmJRoentgenol, 2002,179:1068—1070. 3NatarajanS,LuthringerDJ,FishbeinMC.Adenoma— toidtumoroftheheart:reportofacase[J].AmJSurg PathoI,1997,2l:1378一l380. 4IsotaloPA,KeeneyGI,SeboTJ.Adenomatoidtumor oftheadrenalgland:aclinicopathologicstudyoffive casesandreviewoftheliterature[J].AmJSurg Pathol,2003,27(7):969—977. 5KimMJ,RoJY.Pathologicquizcase:a33一year-old manwithanincidentallyfoundleftadrenalmassduring workupforhypertension.Adenomatoidtumorofadrenal gland[J3.ArchPatholLabMed,2003,127(12):1633, l634. 6VarkarakisIM,MufarrijP,StudemanKD.Adenoma— toidoftheadrenalgland[J].Urology,2005,65(1):175. 7DenicolNT,LemosFR,KoffWJ.Adenomatoid tumorofsupra-renalgland[J].IntBrazJUrol,2004, 30:313—315. 8VarkarakisIM,MufarrijP,StudemanKD.Adenoma— toidoftheadrenalgland[J].Urology,2005,65(1):175. 9SchaddeE,MeissnerM,KroetzM.Adrenaladenoma— toidtumor.Arareclinieopathologieal-entity[J].Chiru? I临床泌尿外科杂志2006篷旦笙鲞笙塑 rg.2003.74(3):248—252. 10Evans【,P.VaccaroJA.StorrsBG,eta1.Suprarenal occurrenceofanadenomatoidtumor[J].JUrol,l988. 139:348—349. 1lRodrigoGasqueC.MartiBonmatiI,DosdaR.MRim agingofacaseofadenomatoidtumoroftheadrenal gland[J].EurRadiol,l999,9(3):552554. 12Angeles—AngelesA,ReyesE,Munoz—Fernandez1. ?467? Adenomatoidtumoroftherightadrenalglandinapa— tientwithAIDS~J].EndocrPathol,1997,8(1):59— 64. 13KazuoSuzuki.Adrenallaparoscopicsurgeryformalig— nantadrenaltumors[J].BiomedPharmacother,2002, 56:l39144. (收稿日期:2005—11—2O) 后腹腔镜下切除左肾上腺巨大嗜铬细胞瘤1例报告并文献复习 汪志民吴铁球.陈湘.孙建华盛战宇谭龙. [摘要]目的:探讨后腹腔镜下肿瘤切除术治疗左侧肾上腺巨大嗜铬细胞瘤的疗效.方法:采用后腹腔镜下 肿瘤切除术治疗左侧肾上腺巨大嗜铬细胞瘤患者l例,术中颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP),桡动脉穿 刺置管监测平均动脉压(MAP).结果:手术用时l70min,术中出血约600ml,输同型血l200ml.术后患者高血 压及代谢紊乱症状基本消失.结论:只要术前准备充分,腹腔镜手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤是安全有效的.随着 术者经验的积累,操作技术水平的提高及设备的不断改进和完善,腹腔镜手术可成为治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的首 选方法. [关键词]腹腔镜术;肾上腺肿瘤;嗜铬细胞瘤 [中图分类号]R572;R736.6[文献标识码]A[文章编号]100l一1420(2006)06—0467—03 我科收治1例左侧肾上腺巨大嗜铬细胞瘤患 者,于2005年12月21日行后腹腔镜下肿瘤切除 术,疗效满意,现报告如下. 1资料与方法 1.1临床资料 患者,女,41岁.因左上腹隐痛7天,于2005 年11月26日人院.无畏寒,发热,无头晕,头痛等 不适,伴心悸,腹泻,呕吐,大汗.既往体质差,1年 前发现糖尿病,高血压病(III级,极高危),服用优降 糖,卡托普利,寿比山等药物治疗,不规则服药,未 定期监测血压,血糖.体检:体温37.3?,呼吸22 次/min,脉搏90次/min,血压130/70mmHg(1 mmHg=0.133kPa).神清,消瘦,贫血貌,g,ll*无 异常,左上腹可扪及一5cm×8cm包块,质硬,轻 压痛.双肾区无叩痛.B超示左中上腹部可见大 小152mm×98mm混合性块影,边界清楚,其内回 声不均匀.CT示腹膜后巨大肿块,考虑肾上腺来 源可能性大.心脏彩超示"梗阻型肥厚性心肌病". 实验室检查:24h尿香草基苯乙醇酸(VMA)为 248.5ttmol(正常成人参考值10,30mol/24h). 1.2术前准备 术前控制高血压,改善心功能和扩充血容量. 患者术前常规服用a.一肾上腺素能受体阻滞剂哌唑 嗪,首次3mg/d,以后逐渐加量,直至20mg/d,每 长沙市第一医院泌尿外科(湖南长沙,410005) 中南大学湘雅医院泌尿外科 天2次或4次不等,控制血压至正常或接近正常水 平,连续用药2周.同时服用Ca通道阻滞剂硝苯 地平20mg/d.口服a一受体阻滞剂后心慌明显时, 用美托洛尔(倍他乐克)降低心率.在控制血压后, 术前3天充分扩容,适当补给晶体,胶体等,每天补 液量1500ml以上.这不但可使术中血压平稳,而 且可防止术中因血容量不足而大量快速扩容可能 发生的心衰,肺水肿等并发症,保证肿瘤切除后维 持循环稳定. 1.3术中监测 行颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP), 桡动脉穿刺置管监测平均动脉压(MAP),连续监 测EKG,SpO,PETCO及尿量等,并开通两条以 上静脉输液通道. 1.4手术方法 于全麻下行后腹腔镜下左侧肾上腺嗜铬细胞 瘤切除术.患者右侧卧位,腰桥垫起腰部,以三个 Trocar穿刺人路.第一个穿刺孔在第12肋下缘与 腋后线交界处斜行切开约4cm,在腰背筋膜下与腹 膜后脂肪间用食指尖分出一腔系,插入10mm Trocar,用7号丝线将切口其余部分关闭,注入 coz气体,压力为1.60,2.00kPa.插入观察镜, 直接分离腹膜后间隙.直视下插入第二个Trocar (10mm),位置在髂嵴上缘.第三个穿刺孔位于腋 前线与肋弓下2cm交界处,插入5mmTrocar.直 视下仔细辨认腰大肌,腹膜反折,膈肌脚,肾周脂肪