北京市工伤劳动能力鉴定申请表

北京市工伤劳动能力鉴定#表# 市( 区县)( 年)劳鉴第 号 姓名: 性别: 年龄: 申 身份证件类型:1.居民身份证? 2.其它? 请 近期一寸 鉴 证件号码:?????????????????? 免冠彩色 定 照 片 联系电话:(手机) (固话) 人 联系地址: 员 邮编:?????? 信 认定工伤决定书编号: 工伤证号: 息 受伤害部位或职业病名称: 用 单位名称: 人 联系地址: 单 邮编:?????? 位 信 联系人: 联系电话:(手机) (固话) 息 申请鉴定原因:1.工伤评残? 2.延长停工留薪期确认? 3.配置辅助器具确认? 4.其 它? 申请鉴定类型:1.初次鉴定? 2.再次鉴定? 3.复查鉴定? 4.委托鉴定? 申请主体:1.用人单位? 2.工伤职工或其近亲属? 3.社会保险经办机构? 诊治医疗机构: 申 1.受伤及诊治过程简述: 报 事 项 确 认 2.目前状况: 申请 鉴定 人员 本人 意见 签 字 年 月 日 用人 单位 意见 盖 章 年 月 日 备 注 注意事项: 一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料: (一)北京市工伤劳动能力鉴定申请表; (二)《认定工伤决定书》原件和复印件; (三)有效的医疗诊断，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料; (四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件; (五)申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件; (六)劳动能力鉴定委员会提供的其他材料。 二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在?内打 ?选择。 三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。 四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。 五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。