【doc】后颅窝远外侧入路的应用解剖学研究

【doc】后颅窝远外侧入路的应用解剖学研究 后颅窝远外侧入路的应用解剖学研究 ?258? ? 应用解剖? 一岳,口 ChinJMicrosurg,Nov.1996,Vo】19No4 颅窝远外侧人路的应用解剖学 李捷水涛高永中 研究 弓比, R2,J A【摘要】目的;为后颅窝蟊外铡人路的临床应用提供解韶学基础.方法:模拟该^路对30例(60 佣)国^成年带颈头颅标幸,在手术显徽镜下进行了解翻和攫I量.结果:处理阻碍术野曲乙状窦(SS),椎 动脉(VA),寰枕关节(A0J)是关键步骤结果:SS横,纵径均约10mm,枕髁长约23mm,舌下神经营内 口趾枕髁厚约7m不h该内口至AoJ后缘约12mm.结论马蹄形皮切口,向后下方牵移VA,结扎切断 SS,磨除枕髁后1/3(厚度小于7mm)及依病变位置采用不同操作间隙较为安全而实甩. 【关键词】外侧人路乙状窦颈静脉结节寰枕关节椎动脉西}弓l1……IJ MlCROSURGlCALANATOMYOFFARLATERALAPPROACH0FTHEPOSTFOSS ALeeJie. ShuiTao,GaoYongzhong?PepartmentofNeurosurgerytGeneralHospitalofTiaHAledical Univers~ 廿,T/anJ,300052. [ABSTRACT]0bjective:TheauthortriedtOobservetheanatomicalbaseofthefarlateralap— proachofpost— fossa.Methods:Microsurgicalanatomyandmeasurementhavebeenpedormedinboth sidesof30adultcadaver'sheadsaccordingtotheproceduresofthisapproachunderthesurgicalmicro- scope.Results}DealingwiththebarrierstOthesurgicalviewsucha3sigmoidalrhlus(SS),vertebral artery(VA),atlas— occipitaljunction(AOJ)werethekeymanipulationsinthisapproach,theanatomical measurementshowedthatthereare;10mm(dinmeterofSS).23miTt(1engthOfAOJ),12mm(internal entranceofhypoglossusnervetubetOposterioredgeofAOJ),7mm(thicknessofoccipitalcondylarin wheretheinternalentranceofhypoglossus/lervetubeseats.).respectively.Conclusions:Horse—shoe shapedakinincision,inferior— posteriordirectionofVAstretch,sectionoftheSS,removingtheposterior l/30fA0Jaresafeandreasonable. [KEYWORDS]FarlateralapproachSigmolda1.sinusJugulartubercleAtlas-occipitaljLira- tionVertebralartery 后颅窝远外侧人路由于克服椎动脉 (VA),乙状窦(SS)及寰枕关节(AOJ),颈静脉 结节(JT)和寰椎侧块(LM)等骨性结构对外侧 术野的影响,已成为进行颅颈交界区腹外侧面 手术较为理想的人路.一.但此人路缺乏明确 的定义及详细解剖学资料,本文旨在弥补以上 不足. 辩 材料和方法 福尔马林固定国人成年带颈部头颅标本 作者单位300052天津市.天津医科大学总医院抻鳋外 3O侧(60侧).在4,25倍手术显微镜下进行解 剖学观察.并用游标卡尺测量.解剖方法参照有 关文献报道的手术操作过程,结果进行方差齐 性检验和,检验. 结果 一 ,皮肤切口与肌肉分离 选择马蹄形皮肤切口:从颈外侧下颌角水 平,沿胸锁乳突肌(SCM)前缘稍后方,向上越 过乳突.沿上项线达后正中线再下行止于第四 颈椎棘突(附图).翻起皮瓣,见浅层由外向内依 次是SCM,颈夹肌,头夹肌和斜方肌.切断肌肉 在上项线的附着部,暴露中层的头晟长肌与头 中华显锚外科泉志1996年11月第19卷第4期 半棘肌,再沿上项线切断,探层见由上,下斜肌 和头后大直肌围成的枕下三角,椎动脉第三段 即在三角内.切断上,下斜肌于C横突附着部. 在后颅窝用牵开器将上述肌肉向左,右侧牵 拉. 买线马蹄彤切口一虚线改昼切口 附图皮肤切口图示 二,处理椎动脉 以上操作可暴露枕骨后方,C,C后弓及 AOJ,LM,VA等结构.C,C椎体问的VA段 位置表浅.仅由一层薄的脂肪和筋膜组织覆盖. 成为最先被识别与暴露的部位.但本组见到1 例左侧VA主干从C,C:构成的椎问孔直接人 ? 259 硬膜,故应细心操作.再切除C半舰I后弓并打 开其横突孔,分离VA前壁,将其完全游离出来 并牵向后内下方.此部VA均包绕有丰富的静 脉丛. 三,骨切除术 (1)处理SS:由于SS对外侧术野的阻碍, 术中常需对其处理:先行枕下开颅术,骨窗范围 上选横窦下缘,下及AOJ后缘,内选后中线,外 侧暴露全段SS.此时可向前推移SS.甚至在其 垂直部与水平部交界处结扎切断以扩大术野 固定后的SS在此交界部的横,纵径均约10 mmo (2)处理AOJ,JT,IM:A0J是枕髁与C. 上关节面构成的椭圆关节,矢状方向为其长轴, 关节面由后上向前下倾斜.枕髁也随之增厚. AOJ构成了枕骨大孔水平对外侧术野的阻碍. 应予部分至全部磨除,操作中注意保护穿行于 枕髁前方的舌下种经.本组测量了枕髁的长, 宽,厚(舌下种经管内口至关节面的垂距)及其 后缘至舌下神经管内口的距离以指导操作.需 注意23(7铡双侧)的舌下种经管存在骨性分 隔.应细心剥除.JT与IM分别是枕髁上,下方 的骨性结构,术中因其阻碍术野可一并磨除.上 述指标的测量结果见表1. 表1AOJ,JT,LM的测量结果x(miax),mm 注:JT剐量是以隆起干颈静脉孔内缘与舌下抻经管内口所构成的平面为标准;LM 测量指横突孔内缘至椎管 外壁的距离}0.01<<0.05 四,打开硬膜与硬膜内操作 在小脑半球后方放射状切开硬膜,牵向术 野外.距VA5mm环形切开其周围硬膜,以增 加其活动余地.继而打开蛛网膜下腔,暴露第V , ?对颅神经,VA,部分小脑前,后下动脉,脊 髓后动脉,第一齿状韧带与小脑半球后外侧面, 脑于及高颈髓盟外侧面及第l,2颈神经.VA 人硬膜处常伴有肯髓后动脉与第1颈神经一同 ? 260? 穿过,关系复杂.依需要可切断齿状韧带与第 1,2颈神经以去除其对颈髓,VA的固定,增加 暴露握E以上处理,使脑干腹外侧面与颅底前壁 chlnJMicrosurg,Nov.1996.v0】.19No4 问晾不断加大,此时可通过第V,?对颅神经 问腺,直接操作于脑干腹外侧面体现操作问隙 的各组颅神经间的相互距离,见表2. 表2相邻颅神经间距测量结果x(min--max),IIIm 注.d;人硬膜处es:出脑干处 x与?指相邻间隔最大的副神经根丝之一至其主干的最大距离 'P<O.01 讨论 远外恻人路是在治疗颅颈交界区硬膜内 外,脑干腹外侧病变时,对传统后外侧人路的改 良,它处理了多个结构的阻碍,使术野更趋外 侧,从而避免了术中牵拉脑干和上颈髓.有关该 人路的名称与操作方法文献报道不尽相同: Seeger.磨除了AOJ,称为极外侧人路(ex- treme1atera1);George0主张处理SS与VA, 仍精用外侧人路(Iatera1);而Bertalanffy尚 磨除了JT与LM,称之为经髁人路 (transcondylar),术中死亡率为零,全切率在 6O,100,均获良好效果.本文根据该人路 解剖特点并总结前人观点,建议将其定义为:凡 为暴露颅颈交界区脑干腹外侧面病变而进行了 包括:(1)完整暴露SS并切断;(2)磨除JT;(3) 去除部分至全部AOJ;(4)打开C.横突孔游离 并牵移VA.其中之一操作的手术人路,都可称 为后颅窝远外侧人路. 该人路的皮肤切口应以尽量靠近外侧而不 易伤及重要结构为原则.马蹄形皮肤切口暴露 广泛,不必用力牵拉,便于逐层分离与缝合肌 肉,术野清晰.在开颅前首先处理VA,易于控 制术中的意外出血,而牵拉VA至后下方,能充 分暴露AOJ,LM,使以后操作较安全并去除了 VA对外侧术野的阻碍.术中不必打开VA周 围的静脉丛,因其实为对VA的天然保护.SS 是颅内重要的血液回流通道,因此应通过术前 造影等手段慎重筛选后方能结扎切断,我们的 测量结果仅能提供福尔马林固定后标本的解剖 学参考.结扎切断SS可使操作向前,向内均推 进约10mm,极富实用价值.在SS以下水平, AOJ,LM及JT位于外侧术野上.测量显示,枕 髁全长约23mm,而其后缘至舌下神经管内口 约12mm,因此磨除后1/3以内的AOJ不会伤 及舌下神经,又因枕髁向前逐渐增厚,其厚度可 作为接近舌下神经的提示,我们发现切除枕髁 边缘的厚度小于7mm,不会损伤该神经.LM 实为AOJ向下方的延续,依需要可予磨除.JT 个体差异较大,过高的J,r严重妨碍操作,但其 邻近颈静脉孔及舌下神经,磨除之有一定危险 性.远外侧人路对阻碍外侧术野的各结构进行 了尽可能的处理,目前无法更外侧地开骨窗,但 多者认为骨窗大小应依病变的纵向延伸程 度而定,根据病变高低不同可选择相应的操作 步骤". 去除了各结构的阻碍后,可按术者习惯打 开硬膜.放射状切口利于被牵拉,术野宽广,但 不宜严密缝合.在VA周围环切硬膜,可灵话牵 拉VA至术野外,这种牵移运动还利于VA的 中华显赦外平斗杂志19年1】月第19卷第期 辨认及其与病变组织的分离.切断C.,C神经 后根,齿状韧带能减少对脑干的固定,扩大操作 问隙,对术后功能亦无重大影响.表2在一 定程度上可指导术者选择操作问隙,我们体会: 对较低水平的病变,可选取VA,延髓,颈髓与 颅底,椎管前壁构成的间隙操作;对主要位于 中,下斜坡附近的病变,可选取X与?颅神经 或?,?与?,x颅神经问隙操作,但需强调, ?,?颅神经质脆,紧张,相对易损伤,而其损伤 后果却远不及?,x,?颅神经损伤的后果严 重;由于受到天幕的阻碍且从外侧方向观察V, ?,?,?颅神经相互重合,交错.本人路对中上 斜坡病变暴露不良.但有报道认为使用改良皮 肤切口(附图),合并幕上入路,结扎切断岩上窦 或SS,可从单一方向上处理整个斜坡区与高颈 髓,脑干腹外侧面病变. 参考文献 1SenCNtSekharLNAnextremelateralapproach ?26I? tointradurallesionsolthecervicalspineandIota— Fileiimagnum.Neurosurg,1990t27:197 2SeegerW.Atlasoftopographicalanatomyofthe brainandsuroundingstructures.NewYork} Springer—Verlag/Wien,1978,428~537. 3GeorgeB,DematonsC,CophignonJ.Lateralap— proachtotheanteriorportionoftheforamenmag— nLim.SurgNeuro[-1988t29:484 4BertalanffyH.SeegerW.Thedorsolateral,suhoc— cipitalttranseondylarapproachtothelowerclivus andanteriorportionofthecraniocervica]1utlc— tlonNeurosurgtl991,29:815? 5高永中.姜一.黄建军,等.颅后窝远外侧人路治 疗脑干腹外侧区病变.中华外科杂志,1994,32: l81. 6HerosRC.Lateralsuboccipitalapproachforverte— bralandvertebro—basilararterylesions.JNeuro- surg.1986,64:559. (收稿:1995一]1一1].修匣:19960]05J 作者须知 根据国标曲有关以及我刊在排版格式方面怍了一些更改.请作者在来稿时注意以下几点.并请遵照执行. (一)论文如属国家科学基金项目或省.部级以上重点攻关课题.请在文稿首页脚注中注明"本文为×××基金 资助项目(攻关诨题)".不必在文题上加角注.并附寄一份获基金证书复印件. (二)文露下作者请自行排序,不加单位及角码.而在脚注中注明其单位(fg括第一作者的邮政编码和所在城市 或地区.倒如:作者单位;510080广州.中山医科大学附属第一医院显激外科(陈×,李×),骨科(林×){广州市第 一 人民医院骨科(棣×).手外科(孙×)-o若院(所)名诈能悼现城市名者不必重复.例如:100730北京医院.如果 文{膏只一名作者或几名作者属同一院(所)的同一科室者,脚注只注邮政编码.城市,单位.不必注姓名.作者中的研 究生,进修生或第一作者的工作单位变更时.则用双层括号在其姓名后注出.如:张×(研究生.现在××医院).李 ×]. (三)统}卜学符号按国家标准GB3358—82《统汁学名诃及符号》的有关规定书写.常用者示倒如下:(1)样本的算 术平均数用英文小写.27表示.不用大写x.也不用Mean或M(中位数仍用M)(2)标准差用英文小写s.不用SD. (3)标准误用荚文小写不用SE.也不用SEM.(4检验用英文小写f.(5)F检验用英文大写F.(6)卡方检验用 希文小写.(7)相关系数用英文小写r.(8)自由度用希文小写v(钮).(9)样本数用英文小写n.(10)概率用英 文大写尸.以上符号均用斜体.另:用吸光度(A)代替光密度(0D).正文中首次出现时请写明"吸光度(A.曾称光密 度0D)".和0D均为斜悼. (四)数字的书写,根据《关于出瓶物上数字用法的规定》.实行三位分节法.废除撇分节法(如2.431改写为 2431).但年份.页数,部队番号,仪表型号,标准号不用三位分节法 (五)汁量单位的使用必须规范.注意单位名诈与单位符号不可混台使用.如ng?kg_'?周_'等}单位符号中表 示相陈的斜线也不能多于1条.后者可采用负指数幂的形式表示,如ng/kg/min应采用ng?kg_.?min-'形式:在 同一单位符号列中,斜线和负指数幂亦不可混用.如ng/kg/min也不宜采用ng/kgarain_'表示英文药物商品名 和专有名诃字首字母大写,非专有名词如药名,病名(以姓氏命名者除外)一律小写.德文名诃首字母均太写.均值 和标准差后都要有百分符号,如502士06'i.而不写作50.0士06.表格一律采用横线表.凡用"致谢者应改 为"志谢",放在正文后,参考文献之前. (皋刊蝙辑郜)