胰十二指肠切除术手术知情同意书-（word可编辑）

胰十二指肠切除术手术知情同意-（word可编辑） 龙马潭区红十字医院胰十二指肠切除术手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 手术目的: ?进一步明确诊断 ?切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他) ?缓解症状 ?其他 预期效果: ?疾病诊断进一步明确 ?疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ?症状完全缓解/部分缓解/未缓解 ?其他 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 一、我理解任何手术麻醉都存在风险。 二、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 三、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 术中可能问题: 1.麻醉意外。 2.术中术后心脑血管意外，心跳、呼吸骤停，有致死、致残的可能。 3.术中根据探查情况、患者生命体征及术中冰冻病理决定术式，拟行胰、十二指肠切除术，有行开关手术、胆管切开“T”管引流术、胆囊-空肠吻合术、胆囊切除胆管-空肠吻合术、部分肝切除断面引流术、肝内胆管引流术可能，有终生带“T”管可能，术中冰冻良性病变仅行“减黄”手术可能。 4.术中腹腔脏器、神经、血管损伤致术后相应并发症。有二次手术的可能。如伤及输尿管，有输尿管再植、终生带尿管可能。 5.术中大出血致失血性休克、多器官功能衰竭、DIC等，致死、致残的可能。 6.术后患者麻醉未醒或病情较重，有入ICU可能，费用昂贵。 7.术后出血、胰管狭窄、胰瘘、急性重症胰腺炎、胆道感染、胆管狭窄、结石形成、胆漏、胆汁性腹膜炎、急性肝功能衰竭、肝昏迷、肝肾综合症、肾功能衰竭及多脏器功能衰竭、DIC等，有死亡可能、二 次手术可能，有血液过滤、长期透析、肾移植、肝移植可能。 8.术后吻合口瘘、吻合口狭窄、空肠残端瘘、输入袢梗阻、输出袢梗阻、应激性溃疡出血、胃肠功能障碍，有死亡可能、再次手术可能、长期静脉营养可能，恢复慢、花费高。术后营养吸收障碍、贫血，有慢性衰竭死亡可能。 9.术后胰腺内、外分泌功能减低或丧失，致相应并发症。有长期注射胰岛素和口服胰酶片替代治疗的可能。 10.术后肝脓肿、膈下脓肿，腹腔积液、感染、脓肿形成二次手术可能。感染中毒性休克危及生命。11.术后肠粘连、肠梗阻有二次手术可能。 12.术后切口积液、感染、切口裂开、不愈，或切口疝形成有二次手术可能。 13.术后继发呼吸系统、泌尿系感染，双下肢静脉炎、深静脉血栓形成，若栓子脱落有致重要脏器如心、肺、脑等栓塞，致残、致死的可能。 14.术中冰冻良性病变、术后石蜡病理恶性可能，二次手术可能。术后肿瘤复发、转移，有二次手术可能，有术后放疗、化疗及综合治疗可能。 15.术中、术后出现其它意想不到的情况。麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 16、其他: 四、.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 五.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日