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null中国脑血管病防治指南 中国脑血管病防治指南 中国脑血管病防治指南编写委员会 第二节 脑梗死null脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为110／10万人口，约占全部脑卒中的60％一80％。脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。一、诊断 一、诊断 (一)临床特点 1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现。 2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 (二)辅助检查 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。null2、影像学检查 脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要。 (1)头颅计算机断层扫描(CT) 头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。 在超早期阶段(发病6小时内)，CT可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。null(2)磁共振(MRI) 的MRI序列(T1、T2和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有50％以下的患者出现异常，弥散加权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88％～100％，特异性达到95％～100％。灌注加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散－灌注不匹配区域为半暗带。 MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。最近有—些报道显示应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技术可以观察到急性脑实质出血。 null(3)经颅多普勒超声(TCD) 其优点是无创，检查费用低，可以到床边检查，对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。 (4) 血管影像 虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影(DSA)检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险。 磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是无创的检杏，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。null(5)正电子发射断层扫描(PET) PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧—15—PET可以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示局部组织脑血流(rCBF)下降，氧吸收分数(OEF)增加，氧代谢相对保留。PET显示的半暗带改变有临床应用价值，但PET的费用和操作问题限制了其临床的应用。 (6)氙加强CT 通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注CT通过图形显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分布。两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织的可逆性或不可逆性。这两种技术优点是检查比较快，用普通CT就可以完成，患者不需要再次搬动。但处是还需要更多的研究以确定这些方法的临床价值。 null(7)单光子发射计算机断层扫描(SPECT) 是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分可逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应，但影响因素较多、有时同位素稀疏区不一定是责任病灶。 (三) 临床分型(OCSP分型) 由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别。这就要求在急性期，尤其是超早期(3—6h内)迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究(OCSP)分型不依赖影像学结果，常规C丁、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。nullOCSP临床分型标准： 1、完全前循环梗死(TACI)：表现为三联征，即完全大脑中动脉(McA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)； 同向偏盲；对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。多为McA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。 2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACT局限。提示是McA远段主干、各级分支或AcA及分支闭塞引起的中、小梗死。null3、后循环梗死(PoCI）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。为椎－基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。 4、腔隙性梗死(LAcI)：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙－构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。 二、治疗二、治疗脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2—6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。 null(一)内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控(参见第九章) (二)抗脑水肿、降颅高压(参见第九章) (三)改善脑血循环 脑梗死是缺血所敌，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。null1、溶栓治疗 梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗死是血栓拴塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下： 1)溶栓治疗的指征： (1) 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS 7—22)。 (2) 开始治疗应该在症状出现3—6小时之内。 (3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据 null(4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。 (5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于110mmHg)。 (6) 没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR≤1.5；48小时内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计数≥100000mm3。 （7）血糖浓度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。 （8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。 (9) CT没有明显梗死征象。 (10) 患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。null2) 静脉溶栓 (1) 尿激酶 我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6小时内，150万单位，30分钟内静脉点滴。 适应证：年龄小于75岁；发病6小时内；cT排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180／100mmHg以下；排除TIA。 禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39°C以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。 但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。null(2)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案： ①静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量10％推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。 ②患者收到加强病房或者卒中单元监测。 ③静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。 ④要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入rtPA，急诊复查头颅CT。 ⑤前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟测血压，此后每小时测血压，直至24小时。 null⑥要是曾经有收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，检查血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。 ⑦如收缩压在180～230mmHg，1～2分钟内静脉推注10mg labetalol，必要时，每10一20分钟可以重复使用一次，最大总剂量为300mg。另一种方法为开始剂量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为2—8mg/min。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。 ⑧舒张压大于140mmHg，开姑使用硝普钠，0.5mg/kg/min。 ⑨不要太早放置鼻留管、导尿管或者动脉插管。null溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有： ①第一次头颅c T已经显示有水肿或占位效应。 ②就诊时卒中症状严重，NIHSS＞22分。 ③年龄大于75岁。 ④治疗时血压大于l85／110mmHg。 ⑤早期合并使用抗凝药 null（3）其他溶栓治疗药物 静脉链激酶溶栓治疗，有3个研究因为治疗期间患者的结果不好或者死亡率增加而终止。但是这些研究使用的剂量为150万单位，入组的标准为6小时以内， 治疗观察的患者病情也太重。因此不能肯定，也不能否定链激酶溶栓治疗缺血性脑血管病的效果。只是至今没有链激酶治疗缺血性卒中成功的研究。 有报道使用reteplase，anistreplase， 葡激酶等治疗急性缺血性卒中也有效果，但是均缺乏大样本的研究，所以至尽尚无定论。 null3)动脉溶栓 动脉溶栓是治疗急性脑梗死的另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的结论。 有一个前瞻性、随机、安慰剂对照的II期临床研究观察了动脉内给重组尿激酶原(r—proUK)加肝素治疗的效果。血管再通率明显提高，但是颅内出血增加。另一个随机对照多中心研究观察了大脑中动脉堵塞患者动脉内溶栓治疗的效果，使用的也是r—proUK， 同时加用肝素。90天时Rankin评分O一2的患者在r－ProUK治疗组为40％，对照组25％，统计学有显著意义(P＝o.043)(I级)。r—prouK治疗血管再通达66％，对照组18％(P＜0.001)。null24小时颅内出血伴有临床症状加重患者，在r—proUX治疗组中为10％，对照组为2％(P＝o.06)。两组的死亡率没有显著差别。 有研究显示先给予小剂量静脉溶栓，再给动脉溶栓，可以加快给药的时间窗，增加血管再通率，也比较安全。 动脉内溶栓使用的药物有rtPA、尿激酶、链激酶和r－proUK。国外使用较多的是rtPA，在我国使用最多的是尿激酶。 总之，动脉溶栓效果尚未得到公认。但是，确实是溶栓的另一条途径。目前主要应用于缺血性卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。null建议： （1）再急性脑梗死发病3小时内，可以静脉使用尿激酶或rtPA进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，3～6小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有的单位进行，选择患者应该更严格。 (2) 发病6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。 (3) 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，建议不要使用。null2、降纤治疗 很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。 (1) 降纤酶 近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒中的复发率，发病6小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。 null (2) 巴曲酶 国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗死疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。 (3) Ancrod 有一个研究观察了ancrod治疗3小时内缺血性卒中，实验结果显示患者的纤维蛋白原控制在100mg/dl，结果预后好。另一项欧洲的试验(6小时以内未得到同样的结果。 null建议： (1) 脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤维治疗。 (2) 应严格掌握适应证、禁忌证。 3、抗凝治疗 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。 null(1) 普通肝素(unfactionated heparin，UFH) 虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。 (2) 低分子肝素(Low Molecular Weight，LMW) 国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中10天，大剂量组6个月时死亡率降低，但另3个临床试验没有同样的结果。 (3) 类肝素 美国的TOAST试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。 null 建议： (1) 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。 (2) 溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂，以后可考虑使用低分子肝素。 (3) 下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂： ① 容易复发卒中的心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。 ② 缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅内外动脉狭窄患者。 ③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。null4、抗血小板制剂 已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。 (1)阿司匹林 两个大型研究结果(IST、cAsT)显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。 (2)其它抗血小板制剂 已经有单独使用或者联合糖蛋白IIb／IIIa受体抑制剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还是安全的。 null建议： (1) 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内)开始使用阿司匹林。 (2) 溶栓的患者应在溶栓24时后使用阿司匹林。 (3) 推荐剂量150一300mg／d，4周后改为预防剂量。 5、扩容、升压 对一般缺血性脑梗死患者，目前尚无随机对照的临床研究证明扩容升压可改善预后，但对脑血流低灌注所致的分水岭梗死可酌情考虑扩容升压治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。 null6、中药治疗 动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗摄、改善脑血流、降低血粘滞度等作用， 以及具有神经保护作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有大样本随机对照研究显示临床效果和安全性。 null(四) 神经保护剂 已经进行了许多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效梁。目前除胞二磷胆碱外，钙通道阻滞剂、NMDA受体拮抗剂、谷氨酸盐拮抗剂、GABA激动剂、，氨基乙酸拮抗剂，神经营养因子、神经节苷脂、过氧化酶抑制剂、ICAM-1单克隆抗体在动物试验有一定效果，但临床疗效尚无定论。亚低温可能时有前途的治疗，有关研究正在进行。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚没有成功的临床研究。 （五）外科治疗 （六）血管内治疗：参见第八章