诊断学基础(完结)

1 第 1章 常见症状 一、发热 1、发热的临床分度 1）低热：37.3℃~38℃ 2）中等热度：38.1℃~39℃ 3）高热：39℃~41℃ 4）超高热：41℃以上 2、病因 1）感染性发热：各种病原体 2）非感染性发热：①无菌性坏死物质的吸收；②抗原抗体反应；③内分泌与代谢疾病；④皮肤散热减少； ⑤体温调节中枢功能失常；⑥自主神经功能紊乱 3、热型及临床意义 1）稽留热：T39～40℃以上，达数天或数周，T波动 <1℃/24h，见于大叶性肺炎、伤寒 2）弛张热：T39℃以上，T波动>2℃/24h，最低时 T仍高于正常，见于败血症、风湿热等 3）间歇热：高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等 4）回归热：高热期与无热期各持续若干天后规律性交替出现，见于回归热、霍奇金病、周期热 5）波状热：T渐↑→39℃或以上→T渐↓，反复多次，见于布氏杆菌病 6）不规则热：发热体温曲线无一定规律，见于结核病、风湿热、使用解热药等 二、胸痛 1、胸痛常见病因的鉴别诊断 胸壁疾病 胸膜病变 心绞痛、心肌梗死 食管、纵隔疾病 部位 固定于病变处，带状疱疹沿 神经走向，不越过正中线 患侧腋中线 肺底部 胸骨后或心前区， 可牵涉至左肩，左臂内侧 胸骨后 性质 隐痛或剧痛，带状疱疹 呈刀割样痛或灼痛 干性胸膜炎为 尖锐刺痛 压榨样伴窒息感，心肌梗死时 更剧烈 食管炎为烧灼痛 纵隔肿瘤为闷痛 持续 时间 不定，带状疱疹可持续数周 粘连性胸膜炎为 长期钝痛 心绞痛短暂（＜15min） 心肌梗死时间长 纵隔肿瘤呈持续 性且逐渐加重 影响 因素 压迫局部或 胸廓活动时加剧 咳嗽、呼吸时加剧 心绞痛诱因明显，含硝酸甘油 可迅速缓解，心肌梗死诱因不 明显，含硝酸甘油不缓解 吞咽食物时出现 或加重 三、咯血 1、病因 1）呼吸系统疾病： ①支气管疾病：最常见支气管扩张症 ②肺部疾病：最常见肺结核（我国最常见的咯血原因） 2）心血管疾病： ①风心病—二尖瓣狭窄 ②先心病—肺动脉高压 ③急性左心衰—急性肺水肿 3）全身性疾病：①血液病；②急性传染病 2、咯血量及其性状 1）大量咯血：肺结核空洞、支气管扩张症、肺脓肿（>500ml∕d或 100~500ml∕次） 2）中等量咯血：二尖瓣狭窄（100~500ml∕d） 3）小量咯血：见于肺淤血、慢性支气管炎（<100ml∕d） 4）多次反复小量咯血：肺癌 5）咯粉红色泡沫痰：急性左心衰 6）铁锈色痰：见于肺炎 三、呕血 1、概念：是指屈氏韧带以上的消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出，呕血常伴黑便 2、临床上呕血三大病因：消化性溃疡、肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变 稽留热 弛张热 间歇热 不规则热 2 3、估计出血量 1）5～10ml/d —粪隐血试验阳性 2）50～70ml/d—黑便 3）250～300ml/胃积血量—呕血 4）＜400ml/次—无全身症状 5）＞400ml/次—失血性贫血 6）＞800～1000ml—失血性休克 四、呼吸困难 1、病因：①肺部疾患；②循环系统疾患；③全身中毒；④血液系统疾患；⑤神经精神及肌肉病变；⑥腹部疾病 2、临床表现 1）肺源性呼吸困难：①吸气性呼吸困难：三凹征；②呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘；③混合性 2）心源性呼吸困难：左心衰时：劳累性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难 3、伴随症状 1）伴中度以上发热、胸痛、咳嗽、咯痰或咯血，多见于肺炎、胸膜炎、肺结核 2）伴有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦，多见于肺结核、结核性胸膜炎 3）伴有意识障碍，主要见于肺性脑病、肝性脑病 五、水肿 1、全身性水肿 1）心源性水肿：下垂性水肿，从足部开始，向上延及全身，伴心功能不全病征：心脏增大、心脏杂音、 肝肿大、静脉压升高等 2）肾源性水肿：眼睑、颜面开始，蔓延全身，伴有高血压、蛋白尿、血尿、管型尿 3）肝源性水肿：伴有肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹壁静脉曲张、脾肿大等 4）内分泌源性水肿：甲状腺功能减退等黏液性水肿，按压形成后的皮肤凹陷在按压结束后很快恢复 2、局部性水肿：见于各种炎症、静脉阻塞、淋巴回流受阻及血管神经性水肿 六、黄疸 1、概念：是由于血清中胆红素的浓度升高，使皮肤。黏膜、巩膜黄染的现象 2、隐形黄疸：总胆红素浓度在 17.1～34.2μmol/L，临床上尚未出现黄染 3、显性黄疸：总胆红素浓度超过 34.2μmol/L，出现皮肤、黏膜、巩膜黄染 3、分型及鉴别 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性（阻塞性）黄疸 病史 有溶血因素和类似病史 （败血症、蚕豆病、疟疾） 肝炎、肝硬化病史，肝炎接触 史，输血，服药史 结石者反复腹痛并黄疸，肿瘤 者常伴消瘦，或寄生虫感染 症状与体征 贫血、血红蛋白尿、脾肿大 肝区肿胀或不适，消化道症状 明显，肝脾肿大 黄疸波动或进行性加深，胆囊 肿大，皮肤瘙痒 胆红素测定 非结合胆红素增多 非结合及结合胆红素均增多 结合胆红素增多 尿胆红素 （－） （+） （+ +） 尿胆原 增加 轻度增多 减少或消失 ATT、AST 正常 明显增高 可增高 ALP 正常 可增高 明显增高 其他 网织红细胞增多 肝功能异常 影像学检查胆囊梗阻病变 七、意识障碍 1、嗜睡：是最轻的一种意识障碍，患者处于一种病理性的睡眠状态，表现为持续性睡眠，轻刺激等可以将其 唤醒，并能正确回答问及或作出各种反应，但答语缓慢、反应迟钝，停止刺激，则很快再次入睡 2、昏睡：患者接近人事不省，处于熟睡状态，不易唤醒，强刺激可以将其唤醒，醒时答语含糊或答非所问， 且很快再次入睡 3、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，强刺激也不能将其唤醒，但对疼痛刺激可有痛苦表情或肢体退 缩等防御性反应，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球转动存在 4、深昏迷：意识全部丧失，对疼痛等各种刺激均无反应，深反射均消失，可有病理反射，全身肌肉松弛 5、伴随症状： 1）发热：先发热后出现意识障碍—严重感染；先出现意识障碍后发热—脑出血、脑肿瘤、脑外伤 2）呼吸缓慢：吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压等 3）高血压：脑出血、肾炎等 4）呼吸深大：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 5）脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血 6）瞳孔散大：酒精中毒、癫痫、低血糖；瞳孔缩小：海洛因、吗啡、巴比妥类、有机磷等中毒 【参考值】 总胆红素（STB）3.4～17.1μmol/L 结合胆红素（CB）0～6.8μmol/L 非结合胆红素（UCB）1.7～10.2μmol/L 3 第 2章 问诊 1、问诊：是医师通过与患者或知情者交谈，了解疾病发生、发展的过程 2、问诊的内容： 1）一般项目 2）主诉：是指患者感受最主要的痛苦或者最明显的症状或体征及其持续时间 3）现病史：①起病情况；②主要症状的特点；③病因与诱因；④病情的发展与演变；⑤伴随症状； ⑥诊治经过；⑦一般情况 4）既往史 5）个人史 6）婚姻史 7）月经史及生育史 8）家族史 第 3章 基本检查法 1、触诊（腹部） 1）浅部触诊法（1cm）：检查体表浅在病变；检查腹部有无触痛、抵抗、搏动、肿块、脏器肿大 2）深部触诊法（2cm）：①深部滑行触诊法：检查腹腔深部包块和胃肠病变 ②双手触诊法：检查肝、脾、肾和腹腔肿瘤等 ③深压（插入）触诊法：确定腹腔压痛点 ④冲击（浮沉）触诊法：大量腹水患者触肝、脾或包块 2、叩诊音 1）清音：正常肺组织 2）过清音：肺气肿 3）鼓音：腹部、胃泡鼓音区 4）浊音：被肺遮盖的心脏、肝脏 5）实音：实质脏器如心脏、肝脏 3、呼吸味 1）刺激性蒜味：有机磷农药中毒 2）烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 3）氨水味：尿毒症 4）肝腥味：肝昏迷 第 4章 一般检查 第 1节 全身状态检查 一、体温（T） 1、测量方法和正常范围 1）口测法：正常值：36.3～37.2℃ 2）肛测法：正常值：36.5～37.7℃ 3）腋测法：正常值：36～37℃—10min 2、体温异常 1）体温升高：T>37.5℃称为发热 2）体温降低：T<36℃ 二、脉搏（P） 1、脉率 1）正常范围：成人：60～100次/分；3岁以下：>100 次/分；新生儿 130次/分 2）脉搏过速：成人：＞100 次/分；3岁以下：>150次/分 3）脉搏过缓：成人：＜60 次/分 4）脉搏短绌：脉率<心率 2、节律 1）窦性心律不齐：吸气时脉搏增快，呼气时脉搏减慢，见于正常儿童和青年 2）脉律不齐：快慢不一或有间歇，见于早搏 3）脉律绝对不齐：节律不整，强弱不一， 脉搏短绌，见于房颤 4）脱落脉：心搏出现脱漏，见于二度房室传导阻滞 3、强弱 1）强而大（洪脉）：脉压增大 2）弱而小（细脉）：脉压减小 5min 口测法较为准确 肛测法较为稳定 腋测法较为简便，但易受外界因素影响 4 三、血压（BP） 1、间接测量法：采用袖带加压法，常用汞柱式血压计 2、记录方法：收缩压/舒张压 mmHg 3、血压正常 1）成人：收缩压：90～139mmHg 舒张压：60～89mmHg 脉压：30～40mmHg 2）儿童：收缩压＝80＋年龄×2mmHg 舒张压＝2/3收缩压 4、血压异常 1）高血压：血压≥140/90mmHg 2）低血压：血压＜90/60mmHg 3）脉压增大：脉压>40 mmHg，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、严重贫血 4）脉压减小：脉压<30 mmHg，见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎 四、发育判定 1、临床上成人体型有三种 1）无力型（瘦长型）：体高肌瘦，腹上角小于 90° 2）超力型（矮胖型）：体格粗壮，腹上角大于 90° 3）正力型（匀称型）：匀称适中，腹上角 90°左右 2、巨人症：发育成熟前，脑垂体前叶功能亢进，体格异常高大 3、侏儒症：垂体功能减退，体格异常矮小 五、体位检查 1、自动体位：身体活动自如，不受限制，见于正常人、轻病或疾病早期 2、被动体位：患者不能随意调整或变换体位，需别人帮助才能改变体位，见于极度衰弱或意识丧失的患者 3、强迫体位：患者为减轻疾病所致的痛苦，被迫采取某些特殊体位 1）强迫仰卧位：急性腹膜炎 2）强迫仰卧位：脊柱疾病 3）强迫侧卧位：一侧胸膜炎和大量胸腔积液 4）强迫坐位：心功能不全 5）强迫蹲位：发绀型先天性心脏病 6）辗转体位：胆石症、胆道蛔虫、肠绞痛 7）角弓反张位：破伤风、脑炎及小儿脑膜炎 六、步态检查 1、醉酒步态：见于小脑病变、酒精中毒等 2、慌张步态：见于震颤麻痹 3、间歇性跛行：行走时，因下肢突发疼痛而停止前行，休息后继续前行，见于严重下肢动脉硬化等 第 2节 皮肤检查 1、颜色 1）苍白：红细胞和血红蛋白含量减少、末梢血管痉挛，只有指端苍白者，见于雷诺病 2）发红：红细胞和血红蛋白含量增多、末梢血管扩张 3）发绀：①还原血红蛋白量增多（＞50g/L）—缺氧；②异常血红蛋白衍生物 4）黄染：黄疸：胆红素（TB）浓度增高（>34.2μmol/L）所致 5）色素沉着：黑色素增多，皮肤色泽加深 6）色素脱失：酪氨酸酶缺乏，皮肤色素减少 2、皮下出血 1）特点：①皮肤或粘膜下出血；②用手压之不褪色 ③出血直径：<2mm—出血点；3～5mm—紫癜；>5mm—瘀斑；片状出血伴皮肤显著隆起—血肿 2）意义：见于血液病、重症感染等 3、蜘蛛痣 1）概念：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称为蜘蛛痣 2）特点：上腔静脉分布区域内：上半身；压迫中心，血管网消失，去除压迫后复现；直径针帽到数厘米不等 3）意义：见于急、慢性肝炎或肝硬化 分类 收缩压 舒张压 正常高值 120~139 和（或） 80~89 高血压 ≥140 和（或） ≥90 1级高血压 140~159 和（或） 90~99 2级高血压 160~179 和（或） 100~109 3级高血压 ≥180 和（或） ≥110 单纯收缩期 ≥140 和 ＜90 5 4、水肿 1）手指按压后凹陷不能很快恢复—凹陷性水肿 2）黏液性水肿及象皮肿（丝虫病所致）手指按压后无组织凹陷—非凹陷性水肿 5、皮下气肿：按压时气体在皮下组织内移动，有一种柔软带弹性的振动感，称为捻发感或握雪感，见于肺部 外伤或肢体有产气杆菌等 第 3节 浅表淋巴结检查 1、浅表淋巴结分布在：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋 窝、肱骨滑车上、腹股窝、腘窝 2、检查内容：位置、数目、大小、质地、移动度、表面是否光滑、有无红肿、压痛和波动，是否有疤痕、溃 疡和瘘管等 3、淋巴结肿大的临床意义 1）局部淋巴结肿大：①非特异性淋巴结炎—最常见；②淋巴结结核；③恶性肿瘤淋巴转移 常见癌症淋巴结转移部位：①胸部肿瘤—右锁骨上窝；②腹部肿瘤—左锁骨上窝；③鼻咽癌—颈部； ④乳腺癌—腋窝；⑤宫颈癌或阴茎癌—腹股沟 2）全身淋巴结肿大：两组以上淋巴结同时肿大。①感染性疾病；②非感染性疾病，见于白血病、淋巴瘤 第 4节 头部检查 一、 头颅检查 1、小颅：婴幼儿前囟过早闭合可引起小头畸形，同时伴有智力障碍，见于痴呆症 2、方颅：前额突出，头顶平坦而呈方颅畸形，见于小儿佝偻病、先天性梅毒 3、巨颅：由于颅内高压，压迫眼球，形成双目下视、巩膜外露的特殊面容，称为落日现象，见于脑积水 二、眼部检查 1、眼睑 1）上睑下垂 ①双上眼睑下垂见于重症肌无力、先天性上眼睑下垂 ②单侧上眼睑下垂常见于能引起动眼神经麻痹的各种疾病，如脑炎、脑脓肿、蛛网膜下腔出血、白喉、 2）眼睑水肿：多见于肾炎、肝炎、贫血、营养不良、神经血管性水肿等 3）眼睑闭合不全：双侧眼睑闭合不全常见于甲状腺功能亢进症；单侧眼睑闭合不全常见于面神经麻痹 2、结膜、巩膜、角膜 3、瞳孔 1）瞳孔缩小（＜2mm）：常见于虹膜炎、有机磷农药中毒 2）瞳孔扩大（＞5mm）：见于外伤、濒死状态、阿托品、可卡因等药物影响 3）瞳孔大小不等：见于脑外伤、脑肿瘤 三、耳部检查 1、外耳：耳廓、外耳道 2、鼓膜：注意观察鼓膜有无病变，检查时先向后上牵拉耳廓，在插入耳镜进行观察 3、乳突：化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延到乳突而形成乳突炎，表现为耳廓后皮肤红肿，乳突压痛，有时可 形成瘘管或瘢痕，严重时可导致耳源性脑脓肿或脑膜炎 四、鼻部检查 1、鼻翼扇动：是高度呼吸困难的表现，见于肺炎链球菌肺炎、支气管哮喘、心源性哮喘等 2、鼻窦：额窦、筛窦、上额窦、蝶窦，统称为鼻窦。鼻窦区压痛多为鼻窦炎 五、口腔、腮腺检查 1、口腔黏膜：出现蓝黑色的色素沉着多见于肾上腺皮质功能减退 2、牙齿：注意有无龋齿、缺齿、义齿、残根，牙齿的颜色、形状 3、舌：正常舌呈粉红色，大小薄厚适中，活动自如，舌面湿润，并覆盖着一层薄白苔 1）草莓舌：见于猩红热或长期发热者 2）牛肉舌：见于糙皮病（烟酸缺乏） 3）镜面舌：见于恶性贫血、缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎 4、扁桃体肿大 3度：I 度不超过咽腭弓；II度超过咽腭弓，介于 1，3度之间；III度达到或超过咽后壁中线 额窦 蝶窦隐窝 蝶窦 额窦 筛窦 上颌窦 6 第 5章 颈部检查 1、颈部血管检查 1）颈静脉怒张：卧位时颈静脉充盈度超过正常水平或坐位与半卧位时颈静脉明显充盈 意义：提示静脉压增高，见于右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等 2）安静状态下看到明显的颈动脉搏动，提示脉压增大，见于发热、甲亢、高血压、主动脉瓣关闭不全等 2、甲状腺检查 1）甲状腺肿大分度：I 度看不出肿大但能触及；II度能看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内 III度肿大超过胸锁乳突肌 2）肿大的临床意义： ①生理性肿大：见于女性青春期、妊娠或哺乳期 ②病理性肿大：A.甲状腺功能亢进症：震颤、血管音；B.单纯性甲状腺肿；C.慢性甲状腺炎； D.甲状腺肿瘤（甲状腺癌、甲状腺腺瘤） 3、气管移位的临床意义： 1）向健侧移位：见于大量胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大 2）向患侧移位：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连等 第 6章 胸部检查 第 1节 胸廓、胸壁与乳房的检查 一、异常胸廓 1、桶状胸 1）特点：①胸廓呈桶状，前后径：横径=1:1；②肋间隙增宽饱满；③腹上角>90° 2）意义：见于肺气肿及支气管哮喘发作 2、扁平胸 1）特点：①胸廓扁平，前后径：横径=1:2；②腹上角<90° 2）意义：见于慢性消耗性疾病如肺结核 3、佝偻病胸 1）特点：①鸡胸：胸骨下部前凸，肋骨侧壁塌陷，胸廓前后径增大，横径缩小 ②佝偻病串珠；③肋膈沟；④漏斗胸 2）意义：见于佝偻病 二、胸壁 1、胸骨压痛及叩击痛—白血病 2、胸壁静脉：上腔静脉受阻时，胸壁静脉血流方向自上向下；下腔静脉受阻时，胸壁静脉血流方向自下向上 三、乳房检查 1、视诊：应注意乳房的大小、对称性、外表、乳头状态及有无溢液等 2、触诊：触及乳房包块时，应注意其部位、大小、外形、硬度、压痛及活动度。良性肿块一般较小，形状规 则，表面光滑，边界清楚，质不硬，无粘连而活动度大。恶性肿瘤以乳癌最常见，多见于中年以上 的妇女，肿块形状不规则，表面凹凸不平，边界不清，压痛不明显，质坚硬、晚期易向腋窝等处淋 巴结转移，可有“橘皮样”征、乳头内陷及血性分泌物 第 2节 肺和胸膜的检查 一、视诊 （一）呼吸频率及节律 1、呼吸频率 1）正常：成人 12～20次/分钟，呼吸：脉搏=1:4；新生儿 44次/分钟 2）呼吸过速：R>24 次/分钟 3）呼吸减慢：R<12 次/分钟 2、呼吸节律 1）潮式呼吸（陈—施氏呼吸）特点：呼吸浅慢→呼吸深快→呼吸浅慢→呼吸暂停（约 5~30 秒），重复 意义：见于中枢神经系统疾病 2）间停呼吸（比奥氏呼吸）特点：呼吸与呼吸暂停交替出现；常为临终前的危急征象 正常前后径：横径=1:1.5 7 3、呼吸深度 1）酸中毒大呼吸：又称库斯莫尔（Kussmaul）呼吸，节律整齐，深大而快的呼吸 提示代谢性酸中毒，见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 二、触诊 （一）触觉语颤 1、产生机理：声波传导 2、病理意义： 1）增强：①肺实变：大叶性肺炎 ②压迫性肺不张：胸腔积液上方受压的肺 ③较浅而大的肺空洞：肺结核空洞、肺脓肿 2）减弱或消失：①肺泡内含气量增多：肺气肿、支气管哮喘 ②支气管阻塞：阻塞性肺不张 ③声波传导障碍：胸腔积液、气胸等。大量胸腔积液、严重气胸是，语颤可消失 ④体质衰弱 （二）胸膜摩擦感 1、产生机理：胸膜有炎症时，两层胸膜因有纤维蛋白沉着而变得粗糙，呼吸时壁层和脏层胸膜互相摩擦而产 生震动引起胸膜摩擦感 2、检查部位：以腋中线 5~7肋间隙最易感觉到 三、叩诊 1、正常肺下界：锁骨中线、腋中线、肩胛线分别在第 6、8、10肋间 2、病理情况： 1）下降：见于肺气肿 2）上升：见于肺不张及膈肌上抬 3、肺下界移动度：正常人两侧肺下界移动度为 6~8cm，移动度减小见于阻塞性肺气肿、胸腔积液、气胸、肺 不张、胸膜粘连、肺炎及各种原因所致的腹压增高 4、胸部病理性叩诊音 ：正常肺部清音区出现清音以外的其他叩诊音 1）浊音与实音：①肺含气量减少：如肺实变（肺炎）；②肺内不含气的病变：肺肿瘤； ③胸膜疾病：胸腔积液；④胸壁疾病：胸壁水肿 2）鼓音：见于气胸、浅在而大的肺空洞（直径>3~4cm） 3）过清音：见于肺气肿、支气管哮喘发作 四、听诊 （一）正常呼吸音 1、肺泡呼吸音：正常肺组织 2、支气管呼吸音：在大气管分布区域；喉部、胸骨上窝、背部第 6颈椎至第 2胸椎附近 3、支气管肺泡呼吸音（混合呼吸音）：在肺遮盖大气管区域；胸骨角、肩胛间区第 3、4胸椎及右肺尖 （二）异常呼吸音 1、异常肺泡呼吸音 1）肺泡呼吸音减弱或消失：机理：①进入肺内的空气量减少；②呼吸音传导障碍 2）肺泡呼吸音增强：双侧增强见于运动、发热、甲亢等 2、异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音区域内听到支气管呼吸音 3、异常支气管肺泡呼吸音 （三）啰音 1、湿啰音（水泡音） 1）机理：气流通过气管、空洞内稀薄液体产生的水泡破裂音 2）特点：①数个水泡音成串或断续发生；②吸气时明显；③数量可有增减 ④部位较恒定，性质不易改变；⑤大、中、小水泡音可同时存在 2、干啰音 1）机理：气流通过狭窄支气管管腔形成漩涡而产生 2）特点：①音调较高，持续时间较长；②呼气时明显；③数量可明显增减 ④部位不恒定，性质易于变化；⑤几种不同性质的干罗音可同时存在 8 （四）胸膜摩擦音 1、部位：最常见胸廓下侧沿腋中线处，在吸气末或呼气开始时较为明显 2、意义：①胸膜炎症；②原发性或继发性胸膜肿瘤；③肺部病变累计胸膜；④胸膜高度干燥—严重脱水 ⑤其他：如尿毒症等 （五）听觉语音 1、支气管语音：听觉语音增强而响亮，字音清楚，见于肺实变、肺空洞等 五、肺部常见疾病体征 疾病 视诊 触诊 叩诊 听诊 胸廓 呼吸动度 气管 语颤 呼吸音 啰音 听觉语音 肺实变 对称 减弱 居中 患侧增强 浊或 实音 减弱，病理性 支气管呼吸音 湿啰音 患侧增强 阻塞性 肺气肿 桶状胸 减弱 居中 减弱 过清 音 减弱 呼气延长 无 减弱 气胸 患侧饱满 患侧减弱 或消失 健侧 移位 患侧减弱 或消失 鼓音 减弱或消失 无 减弱或消 失 胸腔 积液 患侧饱满 患侧减弱 健侧 移位 患侧减弱 或消失 实或 浊音 减弱或消失 无 减弱或消 失 第 3节 心脏检查 一、视诊 （一）心尖搏动 1、正常心尖搏动：正常位置：左侧第 5肋间隙锁骨中线内侧 0.5～1.0 cm，搏动范围 2.0～2.5cm 2、心尖搏动的位置改变—病理因素： 心脏因素 左心室增大 右心室增大 全心增大 移位方向 向左下移位 向左移位 向左下移位 3、强度与范围改变 1）增强：①甲亢、发热及重症贫血；②左心室肥大—抬举性心尖搏动 抬举性心尖搏动：心尖搏动强而有力，用手指触诊时，可使指端抬起片刻 2）减弱：①心肌收缩力下降；②心包积液、缩窄性心包炎；③左侧胸腔积液、气胸、肺气肿 3）负性心尖搏动：粘连性心包炎 心脏常见震颤的临床意义 二、触诊 （一）震颤（猫喘） 1、意义：提示心脏大血管有器质性病变 1）先心病：室间隔缺损、动脉导管未闭 2）瓣膜狭窄：二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄 （二）心包摩擦感 1、意义：提示干性心包炎，见于结核性、化脓性心包炎 2、部位：通常在胸骨左缘第 4肋间最易触及，在心脏收缩期和舒张期均可触及，以收缩期明显 三、叩诊 （一）心脏叩诊法 1、心界叩诊方法 1）体位：仰卧位或坐位，平静呼吸 2）方法：间接叩诊法 3）顺序：外→内，下→上，左→右 4）板指：与心脏边缘平行或垂直 5）叩心左界：自心尖搏动外 2～3cm开始 6）叩心右界：自肝浊音界上一肋间开始 （二）心脏浊音界 1、相对浊音界：外→内叩，清音→浊音时的心脏界限，反映心脏实际大小 2、绝对浊音界：继续内叩，浊音→实音时的心脏界限，为心脏裸区，右心室所在 外→内，清音→浊音确定心浊 音界，依次上移至第 2肋间 时期 部位 临床意义 收缩期 胸骨右缘第 2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 3、4肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第 2肋间及其附近 动脉导管未闭 9 （三）心脏浊音界的改变 1、左室大：①心界向左下扩大；②心腰部相对内陷；③靴形心；④见于主动脉瓣关闭不全 2、肺动脉段及左心房增大：①心腰部饱满或膨出；②梨形心（二尖瓣型心脏）③见于二尖瓣狭窄 3、心包积液：①心界向两侧扩大；②心界随体位而变动；③坐位—三角烧瓶形心脏，卧位—近似球形心脏 ④常见于心包炎等 四、听诊 （一）常用心脏瓣膜听诊区（M→P→A→E→T） 1、二尖瓣区（M）：心尖部。第五肋间隙左锁骨中线内侧 2、主动脉瓣区： 第一听诊区（A）：胸骨右缘第 2肋间 第二听诊区（E）：胸骨左缘 3、4肋间 3、肺动脉瓣区（P）：胸骨左缘第 2肋间 4、三尖瓣区（T）：胸骨体下端近剑突偏左或右 （二）听诊内容 1、心率（HR）：每分钟心跳的次数 1）正常：成人 60～100次/分；三岁以下>100次/分；新生儿 140次/分 2）窦性心动过速：成人>100 次/分；三岁以下>150次/分 3）窦性心动过缓：成人<60 次/分 2、心律 1）窦性心律不齐：吸气时心率增快，呼气时心率减慢，屏住呼吸时心率变为整齐 2）过早搏动：提早出现的异位心搏 听诊特点：①提前心搏，后有间歇；②S1增强，S2减弱；③规律性：二联律、三联律 3）心房颤动：心房肌迅速微弱而不规则的颤动。 听诊特点：①心律完全不规则，心率快慢不等；②心音强弱不等；③脉搏短绌：脉率<心率 3、心音 1）第一与第二心音区别 鉴别点 第一心音 第二心音 产生机理 二尖瓣、三尖瓣关闭 主动脉瓣、肺动脉瓣关闭 意义 标志心室收缩开始 标志心室舒张开始 声音特点 音强、调低、时限较长 0.1s 音弱、调高、时限较短 0.08s 最强部位 心尖部 心底部 与心尖搏动关系 同时出现 不同时稍迟出现 心音之间距离 S1→S2(收缩期)较短 0.35s S2→下次 S1 (舒张期)较长 0.45s 2）心音的改变及意义 ①心音强度改变： 第一心音改变：增强：二尖瓣狭窄 （拍击性第一心音）、发热、甲亢等 减弱或消失：二尖瓣/主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、心肌收缩力减弱 强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞（大炮音）、早搏 第二心音改变：S2增强 A2增强：高血压、主动脉粥样硬化；P2增强：肺动脉压升高 S2减弱 A2减弱：低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全引起的主动脉内压力降低 P2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭 ②心音性质改变： A.钟摆律：心肌受损时， 第一心音失去原有特征与第二心音相似，收缩期=舒张期，HR>100次/分 B.胎心律：心肌受损时， 第一心音失去原有特征与第二心音相似，收缩期=舒张期，HR>120次/分 3）额外心音：①舒张期奔马律：在 S2之后出现病理性 S3或 S4，当心率快时与原有的 S1、S2组成类似马 奔跑时的蹄，心尖部最容易听到，提示心脏严重的器质性病变 ②开瓣音（二尖瓣开放拍击音）：见于二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，是二尖瓣分离术适 应症的重要参考条件 ②喀喇音：收缩早期喀喇音：肺动脉瓣区：见于肺动脉高压、轻中度肺动脉瓣狭窄 （心底部最清楚）主动脉瓣区：见于高血压、主动脉瓣狭窄或关闭不全 收缩中、晚期喀喇音：心尖部及其稍内侧最清楚，见于二尖瓣脱垂 E P M T A E P 10 4、心脏杂音 1）产生机理：心脏血管结构异常或血液动力学改变→湍流或漩涡→心壁或血管壁震动→杂音 ①血流加速：运动后、发热、贫血、甲亢 ②瓣膜口狭窄：器质性：二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄 相对性：心室腔或大血管扩大，瓣膜无病变 ③瓣膜关闭不全：器质性：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全 相对性：心室腔或大血管扩大，瓣膜移位 ④异常通道：室间隔缺损、动脉导管未闭 ⑤心腔内漂浮物：心内膜炎或腱索断裂 ⑥大血管瘤样扩张：动脉瘤 2）杂音特征 ①最响部位：杂音最响处瓣膜有病变 ②出现时期：A.收缩期杂音（SM）；B.舒张期杂音（DM）；C.连续性杂音（CM） （SM病理性或功能性；DM及 CM病理性） ③性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样 3）强度与形态：≥3/6级多为器质性；≤2/6级为功能性或相对性 4）传导方向：①二尖瓣关闭不全 SM：M区（最响）→左腋下、肩胛下角 ②主动脉瓣狭窄 SM：A 区（最响）→颈部 ③主动脉瓣关闭不全 DM：E区（最响）→胸骨下端左侧、M区 5）杂音与呼吸的关系：深吸气时可使三尖瓣、肺动脉瓣杂音增强；深呼气时可使二尖瓣、主动脉瓣杂音增强 6）杂音的临床意义 ①收缩期杂音： A.二尖瓣区：器质性二尖瓣关闭不全：粗糙吹风样 SM；功能性常见于运动、发热、妊娠、甲亢 B.主动脉瓣区：器质性主动脉瓣狭窄：粗糙的喷射样 SM；功能性见于升主动脉扩张 C.肺动脉瓣区：先天性肺动脉瓣狭窄 ②舒张期杂音： A.二尖瓣区：器质性二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样中晚期 DM B.主动脉瓣区：器质性主动脉瓣关闭不全：叹气样 DM C.肺动脉瓣区：肺动脉扩张导致肺动脉瓣相对性关闭不全 ③连续性杂音：动脉导管未闭：粗糙的机器样 CM 5、心包摩擦音与胸膜摩擦音的鉴别： 鉴别点 胸膜摩擦音 心包摩擦音 屏住呼吸 消失 仍可听到 听诊部位 胸廓下侧腋中线 胸骨左缘第 3、4肋间 6、常见循环系统病变体征： 疾病 望诊 触诊 叩诊 听诊 二尖瓣 狭窄 心尖搏动向左移位 心尖搏动向左移位，心 尖部舒张期震颤 梨形心 S1↑、OS、P2↑分裂，房颤；M区隆 隆样 DM，P 区格-斯氏杂音，T 区 吹风样 SM 主动脉 瓣关闭 不全 心尖搏动左下移位； 颈动脉搏动明显、头 部节律性运动 心尖搏动左下移位呈 抬举性；毛细血管搏动 征；水冲脉 靴形心 S1↓、A2↓；E 区叹气样 DM，M区 奥-弗氏杂音；枪击音，杜氏双重杂 音 注：表格中“ ”为周围血管征 第 7章 腹部检查 一、视诊 （一）腹部外形 1、腹部膨隆：全腹膨隆：①腹内积气—气腹；②腹腔积液—蛙状腹；③腹腔内巨大肿瘤—球形腹 2、腹部凹陷：全腹凹陷—舟状腹：见于严重失水、显著消瘦及恶病质 11 乙 左锁骨中线 前正中线 1 丙 2 丁 3 戊 甲 （二）腹壁 1、腹壁静脉曲张：门静脉或上、下腔静脉循环受阻，侧支循环形成导致腹壁静脉呈现迂曲、扩张状态 2、意义： 1）门静脉阻塞：曲张静脉以脐为中心向四周伸展，血流方向同正常 2）下腔静脉阻塞：曲张静脉分布于腹壁两侧，脐以下静脉血流方向向上 3）上腔静脉阻塞：曲张静脉分布于上腹壁或胸壁，脐以上静脉血流方向向下 二、触诊 1、腹壁紧张度增加： 1）全腹壁紧张度增加 ①板状腹：见于急性弥漫性腹膜炎 ②揉面感：见于结核性、癌性腹膜炎 2）局部腹壁紧张度增加 ①右上腹：急性胆囊炎 ②右下腹：急性阑尾炎 ③上腹或左上腹：急性胰腺炎 2、反跳痛：在检查压痛时，如突然移去手指，患者腹痛加剧，提示炎症已波及到腹膜壁层 腹膜刺激征：腹壁紧张，伴压痛和反跳痛，见于急性腹膜炎 3、波动感（液波震颤）： 诊断腹水＞3000ml 4、脏器触诊—肝脏触诊 1）触诊方法：右手单手、双手触诊法 ①患者仰卧位，两腿稍屈曲使腹壁松弛 ②医生位于患者右侧，用左手托住患者右侧后腰部，大拇指固定于右肋下缘 ③右手平放于脐部右侧，示指与中指桡侧缘对着肋弓，自下而上，向右肋缘移动 ④与患者的腹部呼吸运动相配合 2）触诊内容：①大小；②质地；③表面形态；④压痛 肝颈静脉回流征：按压右心衰患者右上腹部肿大的肝脏时，颈静脉充盈更加明显 5、脏器触诊—胆囊触诊：墨菲征阳性—见于急性胆囊炎（胆囊点：右侧腹直肌外缘与肋弓交界处） 6、脏器触诊—脾脏触诊 1）脾肿大分度及意义： ①轻度肿大：≤肋下 3cm；见于急慢性肝炎、伤寒等 ②中度肿大：肋下 3cm→脐水平线；见于肝硬化等 ③高度肿大（巨脾）：超过脐水平线或腹中线；见于慢粒、淋巴瘤等 7、脏器触诊—肾脏触诊 1）常用压痛点 ①肋脊点：第十二肋与脊柱相交点 ②肋腰点：第十二肋与腰肌相交点 肾脏炎症性疾病 ③季肋点：第十肋骨前端 ④上输尿管：脐水平线与腹直肌外缘相交点 ⑤中输尿管点：髂前上棘连线与腹直肌外缘相交点 三、叩诊 1、肝脏叩诊 1）正常浊音界：右锁骨中线：上界第 5肋间；下界右肋缘；肝上下径 9-11cm 2）意义：①上移：右肺不张、膈肌上升 ②下移：右侧胸腔积液、气胸、肺气肿 ③扩大：肝肿大 ④缩小：肝缩小、肠麻痹 ⑤消失变成鼓音：胃肠穿孔、人工气腹 ⑥肝区叩击痛：肝炎、肝脓肿 2、胃泡鼓音区：上界为膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘 意义：①明显扩大—幽门梗阻；②明显缩小—脾肿大、左侧胸腔积液；③消失—急性胃扩张或溺水患者 输尿管疾病 12 中枢性 中枢性 周围性 周围性 3、腹水的叩诊—移动性浊音 1）检查方法：用间接叩诊法 仰卧位：腹两侧—液体—浊音；腹中部—肠管—鼓音； 侧卧位：下侧腹部—液体—浊音；上侧腹部—肠管—鼓音 这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音 2）意义：诊断腹水，提示游离腹水＞1000ml 腹水见于肝硬化、右心衰、缩窄性心包炎、肾病综合征、腹膜炎、腹膜转移癌等 四、听诊 1、肠鸣音意义：正常 4~5次/分，在脐部或右下腹部听得最清楚 1）活跃：＞10次/分钟，见于急性肠炎等 2）亢进：次数增多声音响亮，见于机械性肠梗阻 3）减弱：1次/3~5分钟，见于低血钾 4）消失：听不到/3~5分钟，见于肠麻痹 2、振水音：冲击触诊法。餐后或饮入多量液体时，上腹部可出现振水音。 餐后 6~8小时仍有振水音，则提示胃内有液体潴留，见于胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多等 五、腹部常见疾病的体征 病变 视诊 触诊 叩诊 听诊 肝硬化 腹部膨隆（蛙状腹）， 脐疝，腹部呼吸运动 减弱，腹壁静脉曲张 波动感，脾肿大 移动性浊音， 肝浊音区缩小 肠鸣音减弱或消失，脐 周或剑突下静脉嗡鸣音 急性腹膜炎 腹部膨隆，腹部呼吸 运动减弱或消失 腹膜刺激征：压痛，反 跳痛，肌紧张，板状腹 移动性浊音， 肝浊音区缩小 肠鸣音减弱或消失 注：表格中“ ”为腹水体征 第 8章 神经系统检查 1、动眼神经麻痹的临床意义： 1）眼球不能向上、下、内转动 2）眼球向外下方斜视，复视 3）上眼睑下垂 4）瞳孔扩大 5）对光、调节聚合反射消失 2、中枢型与周围型面瘫 中枢型面瘫 周围型面瘫 病变部位 面神经核以上受损 面神经核或面神经受损 临床表现 病变对侧，面下部表情肌瘫痪 病变侧，整个面部表情肌瘫痪 两者鉴别 额纹存在，闭眼正常 额纹消失，不能闭眼 临床意义 脑血管病 受寒、耳部感染 3、中枢型与周围型舌瘫 中枢型舌瘫 周围型舌瘫 病变部位 舌下神经核以上受损 舌下神经核或神经受损 临床表现 病变对侧舌肌瘫痪 病变侧舌肌瘫痪 伸舌方向 病变对侧 病变侧 两者鉴别 无舌肌萎缩 有舌肌萎缩 临床意义 脑血管病等 多发性神经炎等 4、中枢性与周围性瘫痪的鉴别 鉴别点 中枢性瘫痪 周围性瘫痪 病变部位 上运动 N 元 下运动 N 元 肌张力 增强 降低 肌萎缩 不明显（失用性萎缩） 明显 腱反射 增强或亢进 减弱或消失 病理反射 阳性 阴性 13 巴宾斯基征阳性 奥苯海姆征阳性 戈登征阳性 查多克征阳性 巴宾斯基征阴性 5、瘫痪类型： 1）皮质型：对侧中枢性单瘫 2）内囊型：对侧偏瘫，“三偏”综合征 3）脑干型：交叉瘫（同侧周围瘫，对侧中枢瘫） 4）脊髓型：①颈膨大损害—四肢瘫；②腰膨大损害—截瘫；③胸髓损害—高位截瘫 6、神经反射检查 1）浅反射 ①腹壁反射：见于锥体束损害 ②提睾反射：一侧反射消失：见于锥体束损害 ③角膜反射： A.直接、间接反射均消失：受刺激侧三叉神经损害 B.直接反射消失，间接反射存在：受刺激侧面神经损害 C.直接反射存在，间接反射消失：受刺激对侧面神经损害 2）深反射：肱二头肌反射；肱三头肌反射；桡骨膜反射；膝反射；跟腱反射 3）病理反射（锥体束征）：是指当锥体束损害时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而出现的异常反射 ①巴宾斯基征；②奥苯海姆征；③戈登征；④查多克征；⑤霍夫曼征 4）脑膜刺激征—脑膜受激惹的体征：颈强直；凯尔尼格征；布鲁津斯基征 脑膜刺激征临床意义：见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等 5）拉塞格征（Lasegue）：坐骨神经受刺激征（直腿抬高试验）正常＞70°，＜30°出现放射性疼痛（+） 7、肌力评级标准 0级：肌力完全消失，无活动 1级：肌肉能收缩，关节不活动 2级：肌肉能收缩，关节稍有活动，但不能对抗肢体重力。 3级：能对抗肢体重力使关节活动，但不能抗拒外来阻力 4级：能对抗外来阻力使关节活动，但肌力较弱 5级：肌力正常 凯尔尼格征 布鲁津斯基征 第 9章 实验室诊断 一、血液检查 1、血红蛋白的测定和红细胞的计数 【参考值】血红蛋白（Hb）：成年男性，120-160g/l；成年女性 110-150g/l；新生儿 170-200g/l 红细胞计数（RBC）：成年男性(4.0-5.5)×1012/l；成年女性(3.5-5.0)×1012/l；新生儿(6.0-7.0)1012/l 1）红细胞与血红蛋白增多的临床意义 ①相对性增多：因血浆容量减少，使红细胞相对增加、血液浓缩所致，如严重呕吐、大量出汗、大面 积烧伤 ②绝对性增多：A.继发性：生理性增多见于新生儿、高山居民、登山运动员，因缺氧使红细胞生成素 代偿性增加所致；病理性增多见于慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病、发绀型 先天性心脏病 B.原发性：真性红细胞增多症 2）红细胞与血红蛋白减少的临床意义 ①生理性减少：见于儿童、部分老年人、妊娠中、晚期 ②病理性减少：A.红细胞生成减少，如再生障碍性贫血 B.红细胞破坏增多，见于各种溶血性贫血 C.红细胞丢失，见于失血 2、网织红细胞：晚幼红细胞到成熟红细胞之间的未完全成熟的红细胞，由于胞浆中尚残存多少不等的核糖核 酸等嗜碱性物质，在活体染色时，可被煌焦油液染成蓝色细颗粒状，颗粒间又有细丝状联缀 而构成网状结构，故称为网织红细胞 【参考值】成人：百分数 0.5%-1.5%，绝对值（24-84）×109/l 1）反应骨髓造血功能状态：①增多：骨髓造血旺盛，如溶血性贫血、急性失血性贫血 ②减少：骨髓造血减低，如再生障碍性贫血 2）贫血治疗的疗效判定；3）观察病情变化 14 3、白细胞的计数及其分类计数 【参考值】白细胞计数：成人(4-10)×109/l；新生儿(15-20)×109/l；6个月至 2岁(11-12)×109/l 1）白细胞包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞 2）中性粒细胞（N）50%~70% ①中性粒细胞增多：A.生理性：下午较早晨高，妊娠后期及分娩期、剧烈运动或劳动后、饱餐或淋浴 后、高温或严寒等均可引起暂时性增高 B.病理性：1、反应性中性粒细胞增多：①急性感染或炎症（球菌） ②严重的组织损伤或坏死 ③急性溶血、急性失血 ④急性中毒 2、异常增生性中性粒细胞增多：①白血病骨髓增殖性疾病 ②恶性肿瘤 ②中性粒细胞减少：A.感染（阴性杆菌）；B.血液系统疾病；C.药物及理化损伤（甲亢药） D.单核-吞噬细胞系统功能亢进；E.自身免疫性疾病 ③中性粒细胞的核象变化： A.核左移：即外周血中杆状粒细胞增多并出现晚幼粒、中幼粒及早幼粒等细胞，常见于各种病原体 所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术 B.核右移：即中性粒细胞分叶过多，大部分为 4-5叶或更多。核右移常伴白细胞总数的减少。常见 于巨幼细胞贫血及造血功能减退，也可见于应用抗代谢药物之后。炎症恢复期出现一过性核右移 是正常现象 4、淋巴细胞（L）20%~40% 1）淋巴细胞增多：①感染性疾病主要为病毒性感染；②淋巴细胞性恶性疾病；③急性传染病恢复期 ④免疫性疾病（排斥反应）；⑤相对增多 2）淋巴细胞减少：①应用肾上腺皮质激素；②接触放射线及免疫缺陷病等 5、红细胞沉降率（ESR）测定（血沉） 【参考值】男性 0-15mm/h；女性 0-20 mm/h 临床意义：1）生理性加快：儿童、妊娠 3 个月、经期与生理性贫血有关，部分老年人，与血浆中纤维蛋 白原含量逐渐增多有关 2）病理性增快：①各种炎症；②组织损伤及坏死；③恶性肿瘤；④高球蛋白血症 6、红细胞平均值测定 1）平均红细胞容积（MCV）：平均每个红细胞的体积，以飞升（fl）为单位 MCV=HCT×1000/RBC 2）平均红细胞血红蛋白量（MCH）：平均每个红细胞内含血红蛋白量，以皮克（pg）为单位 MCH = Hb/RBC 3）平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）：单位容积红细胞的平均血红蛋白浓度，以 g/L为单位 MCHC =Hb/HCT 7、血小板计数 【参考值】(100~300)×109/L 8、凝血因子检测 1）出血时间测定（BT）【参考值】6.9±2.1分钟 出血时间延长：A.血小板显著减少；B.血小板功能异常；C.毛细血管壁异常；D.某些凝血因子严重缺乏 2）凝血因子检测 ①活化部分凝血活酶时间测定（APTT）【参考值】32-43秒，较正常对照延长 10s以上为异常 —内源性途径的筛选实验 APTT延长：A.血浆Ⅷ、Ⅸ、XI因子缺乏；B.凝血酶原严重减少；C.纤维蛋白原严重减少； D.纤溶亢进；E.是监测肝素治疗的首选指标 ②血浆凝血酶原时间测定（PT）【参考值】32-43秒，较正常对照延长 3s以上为异常 —外源性途径的筛选实验 PT 缩短是检测口服抗凝剂的首选指标；抗凝治疗的适合范围以 INR维持在 2.0-3.0为宜 ③血浆纤维蛋白原测定（Fg）【参考值】2-4g/L Fg增高见于糖尿病、急性心肌梗死、血栓前状态；减低见于 DIC、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化 15 3）纤溶活性检测 ①血浆 D-二聚体测定【参考值】乳胶凝集法：阴性；ELISA 法＜200μg/L 意义：是鉴别原发性和继发性纤溶症的重要指标；原发性—阴性或不高；继发性—阳性或增高 ②血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P 试验）【参考值】阴性 阳性：见于 DIC的早、中期 二、骨髓检查 1、骨髓细胞学检查的临床意义 1）确定诊断造血系统疾病 2）辅助诊断造血系统疾病 3）诊断其他非造血系统疾病 4）鉴别诊断 2、骨髓增生程度分级 级别 增生度 成熟红细胞：有核细胞 常见原因 Ⅰ 极度活跃 1-2：1 白血病 Ⅱ 明显活跃 10：1 白血病、增生性贫血 Ⅲ 活跃 20-30：1 正常骨髓或某些贫血 Ⅳ 减低 50：1 造血功能低下 Ⅴ 严重减低 300：1 再生障碍性贫血 三、肝功能检查 1、蛋白质代谢功能检查 血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定的临床意义 【参考值】血清总蛋白 60-80g/L；白蛋白（A）40-55g/L；球蛋白（G）20-30g/L；A／G：1.5-2.5：1 1）血清总蛋白和清蛋白增高：血清水份减少造成：各种原因导致的血液浓缩 2）血清总蛋白和清蛋白降低：①白蛋白合成功能不全：肝硬化、肝功严重损伤 ②蛋白质摄入不足：慢性胃肠道疾病 ③蛋白质丢失增多: 肾病综合征、严重烧伤 ④蛋白质消耗太多：慢性消耗性疾病如甲亢、恶性肿瘤 3）血清总蛋白和球蛋白增高：①慢性肝病：自免肝，肝硬化 ②M球蛋白血症：多发性骨髓瘤，淋巴瘤 ③自身免疫病：风湿热，系统性红斑狼疮 ④感染性疾病：结核、疟疾 4）A/G 倒置：A/G 比值＜1提示有慢性肝实质性损害 2、胆红素代谢检查（略，见黄疸 P2） 3、血清酶检查 1）血清氨基转氨酶及其同工酶测定【参考值】ALT 10-40 U/L；AST 10-40 U/L；ALT／AST≤1 丙氨酸氨基转移酶（ALT）主要存在于非线粒体中；天门冬氨酸氨基转移酶（AST）主要存在于线粒体中 转氨酶检测的临床意义： ①急性病毒性肝炎：ALT与 AST均显著升高，可达正常上限的 20～50倍，甚至 100倍，以 ALT 升高 更加明显；在急性肝炎恢复期，如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示急性 病毒性肝炎转为慢性；急性重症肝炎，以 AST 升高为主，但病情恶化时，出现“胆 -酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不良 ②慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升(100～200U)或正常，ALT/AST＞1 ③非病毒性肝炎：酒精性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等，转氨酶轻度升高或正常且 ALT/AST＜1 2）碱性磷酸酶及其同工酶测定【参考值】ALP 40-110 U/L 碱性磷酸酶（ALP）ALP1 —肝型、ALP3 —骨型、ALP4—胎盘型、ALP5—小肠型 临床意义： ①肝胆系统疾病：各种肝内、外胆道梗阻：ALP 明显升高，且与胆红素平行升高 ②黄疸的鉴别诊断 ③骨骼疾病：如佝偻病、骨软化症及骨折愈合期，ALP 升高 ④生理性增加：见于生长中的儿童（ALP3）及妊娠中晚期妇女（ALP4） 16 3）γ谷氨酰转肽酶（GGT）及其同工酶测定【参考值】GGT ＜50 U/L 临床意义： ①胆道阻塞性疾病：GGT 明显升高 ②急慢性肝炎、肝硬化：急性肝炎 GGT中度升高；慢性肝炎 GGT正常，若 GGT持续升高，提示病变 活动或病情恶化；肝癌时与 AFP 联合检测可提高诊断正确率 ③酒精性、药物性肝炎：GGT 较明显或明显升高，ALT 和 AST 正常或升高 ④其他疾病：胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤：GGT升高 4）乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶测定【参考值】LDH 104-245 U/L 临床意义： ①肝脏疾病：肝癌尤其是转移性肝癌时 LDH显著升高 ②急性心肌梗死 ③其他疾病：溶血性疾病、恶性肿瘤、白血病等 4、病毒性肝炎标志物检测 1）传染途径：HAV：粪口传播，自限性肝炎，短期内即恢复正常 HBV：经血传播为主，经口传播为次，生活中的密切接触是重要的传播方式，患者血液、 唾液、胆汁、乳汁、尿、精液内均含有病毒。 HCV：经血传播，多隐匿起病，转变为肝纤维化及肝癌的机会多 HDV：D 是缺陷病毒，常与 B型病毒共同感染引起急性和亚急性肝坏死，主要经血传播， 乙型肝炎病毒携带者为易感人群 HEV：粪口传播（水污染） 2）乙肝六项测定 HBsAg—乙肝病毒现症感染标志 抗-HBs—乙肝痊愈，产生保护性抗体 HBeAg—乙肝病毒复制指标 抗-HBe—乙肝病毒复制低下 HBcAg—其外面被 HBsAg所包裹，不易检测，忽略之 抗-HBc—乙肝病毒既往感染或现症感染 3）临床意义 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义 + - + - + 急性或慢性感染（大三阳） + - - + + 乙肝后期或慢性感染（小三阳） + - + - - 潜伏期或急性 - + - + + 乙肝早期 - + - - + 痊愈或恢复期,有免疫力 - + - - - 痊愈，有免疫力 四、肾功能检查 1、肾小球功能试验 1）内生肌酐清除率（Ccr）：是反映肾小球滤过功能最常用的方法，也是反应肾小球滤过功能的主要指标 【参考值】80-120ml/min 评估肾功能损害程度：肾衰竭代偿期 51-80ml/min；肾衰竭失代偿期 50-20ml/min 肾衰竭期（尿毒症早期）19-10ml/min；肾衰竭终末期（尿毒症晚期）＜10ml/min 2）血肌酐（Cr）测定：可作为肾小球滤过功能受损的指标 【参考值】全血 Cr 88-177μmol/L 临床意义：①评估肾功能损害程度：肾衰竭代偿期：血 Cr＜178μmol/L；失代偿期：178-445μmol/L 肾衰竭期：血 Cr＞445μmol/L ②鉴别肾前性和肾实质性少尿：肾前性：血 Cr增高一般≤200μmol/L；肾实质性＞200μmol/L 3）血尿素氮（BUN）测定【参考值】成人：3.2-7.1mmol/L；儿童：1.8-6.5mmol/L ①肾脏疾病：肾小球滤过功能严重损害，BUN持续升高各种原因引起的急、慢性肾功能衰竭 作为肾衰竭透析充分性指标 ②肾前性少尿：A.如严重脱水、大量腹水、心功能衰竭等所致的血容量不足、肾血流灌注不足致少尿 B.蛋白分解（消化道大出血、恶液质等）时，BUN升高 ③肾后性因素：尿路结石、泌尿系肿瘤引起尿路梗阻，BUN 升高 17 4）血 β2-微球蛋白（β2-MG）测定：是反映肾小球滤过功能减退的一项敏感指标 【参考值】β2-MG 1-2mg/L 2、肾小管功能试验 1）尿 β2-微球蛋白（β2-MG）测定：同时检测血 β2-MG，只有血 β2-MG＜5mg/L，尿 β2-MG 增高才有意 义 【参考值】β2-MG＜0.3mg/L 2）血清尿酸（UA）测定：是诊断痛风的主要依据。恶性肿瘤、糖尿病、长期禁食等血 UA 也可增高 【参考值】男性 268-488μmol/L；女性 178-387μmol/L 五、临床常用生化检查 1、糖代谢检查 1）空腹血糖（FBG）检测 【参考值】成人血浆 FBG 3.9-6.0mmol/L 2）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）对糖尿病的诊断有重要意义 3）血清糖化血红蛋白（GHb）测定：可作为糖尿病近 2~3 个月控制程度的监控指标 2、血脂测定 1）血清总胆固醇（TC）测定：TC增高是冠心病危险因素之一 【参考值】合适范围＜5.20mmol/L；增高＞5.72mmol/L 2）血清甘油三酯（TG）测定 【参考值】合适范围＜1.7mmol/L（150mg/dl）；增高≥2.26mmol/L（200mg/dl） 3）血清脂蛋白和载脂蛋白测定 ①高密度脂蛋白（HDL）：增高有利于外周组织清除胆固醇，防止动脉硬化的发生 ②低密度脂蛋白（LDL）：是动脉粥样硬化危险因素之一，LDL增高水平与冠心病发病呈正相关 ③是诊断诊断冠心病敏感指标之一，其血清水平与冠心病发病呈负相关 ④载脂蛋白 B（Apo-B）：其血清水平与动脉粥样硬化、冠心病发病呈正相关 六、肿瘤标志物检测 1、蛋白类肿瘤标志物检测 1）1)甲胎蛋白（AFP）①原发性肝癌患者血清中 AFP 明显升高 ②生殖腺胚胎性肿瘤患者血清中 AFP 可见升高，如睾丸癌、畸胎瘤等 ③妇女妊娠 12周后，血清 AFP 水平开始升高 2）癌胚抗原（CEA）①CEA 水平增高常见于结肠癌、戊肠癌、胰腺癌、胃封、肝癌、肺癌、乳腺癌， 因而可用于作为一广谱肿瘤标志物 ②可用于恶性肿瘤术后的疗效观察及预后判断 ③吸烟者患者中的 CEA含量高于健康人群 3）前列腺特异性抗原（PSA）：监测前列腺癌患者或接受激素治疗患者的病情及疗效，PSA快速下降到 可测水平以下，提示疗效好 2、糖脂肿瘤标志物检测 1）糖类抗原（CA72-4）：胃癌患者血清中表现出 CA72-4水平显著增高，作为胃癌的首选标志物 2）糖类抗原 19-9（CA19-9）：胰腺癌患者血清中表现出 CA19-9水平显著增高 3）糖类抗原 125（CA125）：是卵巢癌诊断首选指标 4）糖类抗原 15-3（CA15-3） 30-50%乳腺癌患者血清中表现出 CA15-3水平显著增高 七、自身抗体检测 1、类风湿因子（RF）：【参考值】乳胶凝集法：阴性；血清稀释度＜1：10 2、抗核抗体（ANA）：【参考值】免疫荧光测定：阴性；血清稀释度＜1：40 意义：多见于未经治疗的系统性红斑狼疮 3、抗甲状腺球蛋白抗体（ATG）：【参考值】间接血凝法：滴度≤1：3 意义：多见于桥本甲状腺炎 4、抗甲状腺微粒抗体（ATM）：【参考值】间接血凝法：阴性 意义：见于桥本甲状腺炎、甲减、甲状腺瘤、单纯甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、SLE 5、C 反应蛋白（CRP）：【参考值】免疫扩散法：血清＜10mg/L 意义：细菌感染、器质性疾病 CRP 增高；鉴别细菌性感染与非细菌性感染、器质性与功能性疾病指标 18 八、排泄物、分泌物及体液检查 （一）尿液检查 1、一般性状检查 1）尿量：正常人尿量为 1000-2000ml/24h ①多尿：尿量超过 2500ml/24h ②少尿：尿量少于 400ml/24h ③无尿：尿量少于 100ml/24h 2）颜色和透明度 3）气味 4）酸碱反应 5）比重：可以粗略判断肾小管的浓缩稀释功能 2、尿蛋白测定的临床意义：健康成人经尿排出的蛋白总量为 0-80mg/24h，当尿液用常规定性方法检查蛋白呈 阳性或定量检查超过 120mg/24h 者为蛋白尿 1）生理性蛋白尿：剧烈运动、发热和药物等刺激短暂出现蛋白尿 2）病理性蛋白尿见于以下 6种情况： ①肾小球性蛋白尿：原发性肾小球疾病，如：急性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，肾病综合症 ②肾小管性蛋白尿：临床多见于肾盂肾炎，间质性肾炎，中毒性肾病，肾移植术后 ③混合性蛋白尿：慢性肾小球肾炎，肾小管间质疾病后期，糖尿病肾病，系统性红斑狼疮病等 ④溢出性蛋白尿：血红蛋白尿肌红蛋白尿，多发性骨髓瘤等 ⑤组织性蛋白尿：肾小管代谢产生、肾组织破坏分解、及炎症、药物刺激分泌的蛋白质，多见于肾脏炎症、中毒 ⑥假性蛋白尿：泌尿道疾病产生大量脓血，黏液等混入尿中，或阴道分泌物掺入尿中 3、尿糖检查的临床意义 1）血糖增高性糖尿：糖尿病，内分泌疾病：甲亢、嗜铬细胞瘤 2）血糖正常性糖尿：肾小管病变，又称肾性糖尿。常见于慢性肾炎、肾病综合征 3）暂时性糖尿：生理性糖尿，摄入大量糖；应激性糖尿，见于颅脑外伤 4）其他或假性糖尿：乳糖等进食过多或利用下降；维生素Ｃ等还原性药物干扰 4、尿内的各种细胞 1）红细胞：镜下血尿：＞3个 RBC/HP，而尿液外观变化不明显 2）白细胞和脓细胞：平均＞5个/HP，为不正常增多，见于泌尿系统感染、女性生殖系统炎症 3）上皮细胞：①扁平上皮细胞—阴道及尿道；②大圆上皮细胞—膀胱；③尾形上皮细胞—肾盂 ④小圆上皮细胞—肾小管 5、管型 1）透明管型：量大 -肾实质病变 肾毒性药物 2）细胞管型：①红细胞管型：肾小球病变、肾血管病变 ②白细胞管型：肾间质感染性疾病（上尿路感染标志物） ③肾小管上皮细胞管型：肾小管损伤 3）颗粒管型：慢性肾炎、肾毒性药物、肾综 4）脂肪管型：肾综、慢性肾炎急性发作、中毒性病变 5）蜡样管型：肾小管变性坏死（肾衰、肾淀粉样变） 6）肾衰竭管型：肾衰竭 6、结晶体（加酸、加热会消失）：尿酸结晶、草酸钙结晶、非结晶形尿酸盐、酪氨酸结晶 7、尿酮体检测阳性意义：①糖尿病酮症酸中毒；②剧烈呕吐、禁食、长期饥饿、腹泻等 （二）粪便检查 1、一般性状 1）鲜血便：直肠息肉、直肠癌、肛裂及痔疮等均可见鲜血便，痔疮时常在排便之后鲜血滴落，而其他疾 患则鲜血附着于粪便表面 2）柏油样便：见于消化道出血。上消化道出血 50-75ml可出现黑便，隐血试验呈阳性反应；如为柏油样 便且持续 2～3天，说明出血量至少为 500ml 3）白陶土样便：见于胆道梗阻 19 4）脓性及脓血便：痢疾、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠或小肠癌常表现为脓性及脓血便 5）米泔样便：粪便呈白色米泔样，霍乱、副霍乱患者 6）粘液便：单纯粘液便的粘液无色透明，稍粘稠，脓性粘液便则呈黄白色不透明，见于各类肠炎、细菌 性痢疾，阿米巴痢疾等 7）稀糊状或水样便：常因肠蠕动亢进或肠粘膜分泌过多所致，见于各种感染性和非感染性腹泻，尤其是 急性肠炎、服导泻药及甲状腺功能亢进症等 8）细条样便：提示直肠狭窄，多见于直肠癌 2、粪便隐血试验（OBT）：隐血是指胃肠道少量出血，粪便外观颜色无变化，肉眼及显微镜均不能证实出血 1）消化性溃疡：阳性率为 40%-70%，呈间隙阳性 2）消化道恶性肿瘤：如胃癌、结肠癌，阳性率可达 95%，呈持续性阳性，因此，OBT常作为消化道恶性 肿瘤的诊断筛选指标 3）其他：如急性胃粘膜病变、肠结核、Crohn病、溃疡性结肠炎、钩虫病及流行性出血热等，OBT均常为阳性 4）假阳性反应：进食动物血、肉类及进食大量蔬菜均可出现假阳性反应，因此在进行OBT前要求素食 3天 九、浆膜腔积液检查 1、浆膜腔积液分类和发生机制 1）漏出液：①血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等） ②毛细血管内静水压增大：心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞 ③淋巴回流受阻：肿瘤压迫、丝虫病等 2）渗出液：①感染性因素；②创伤、组织破裂；③肿瘤直接或间接侵犯 2、漏出液与渗出液的鉴别 检查项目 漏出液 渗出液 外观 淡黄色、透明或微混 黄色、血性、脓性多混浊 比密 l. 018 l. 018 凝固性 不自凝 能自凝 黏蛋白定性 阴性 阳性 细胞总数 <100×106/L >500×106/L 细胞分类 以淋巴、间皮细胞为主 依病因而定 总蛋白 <25g/L >30g/L 葡萄糖 与血糖相近 常低于血糖 积液/血清 LD 比值 <0.5 >0.5 细菌检查 无细菌发现 可找到病原菌 十、脑脊液检查 1、一般性状检查 1）颜色：正常为无色透明透明度 ①红色：穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血 ②黄色：陈旧性出血、蛛网膜下腔梗阻高胆红素血症 ③乳白色：常见于化脓性脑膜炎 ④微绿色：常见于绿脓杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌感染所致 ⑤褐色或黑色：常见于脑膜黑色素瘤 2）透明度：正常应为清晰透明 ①透明或微浊：病毒性脑膜炎、神经梅毒等疾病；细胞数↑ ②毛玻璃样混浊：结核性脑膜炎；细胞数↑↑ ③乳白色混浊：常见于化脓性脑膜炎；细胞数↑↑↑ 2、常见脑及脑膜疾病脑脊液特点 透明度 蛋白 葡萄糖 氯化物 细胞数 化脓性脑膜炎 乳白色混浊 ↑↑↑ ↓↓↓ ↓ ↑↑↑以 N 为主 结核性脑膜炎 毛玻璃样混浊 ↑↑ ↓↓ ↓↓ ↑以 L为主 病毒性脑膜炎 清晰或微混 ↑ ↑或正常 正常 ↑以 L为主 脑出血性疾病 血性 ↑ ↑ 正常 ↑↑以 RBC为主 3）凝固性：正常时，24h不凝固 ①结核性脑膜炎：12-24h液面有薄膜形成 ②化脓性脑膜炎：1-2h出现凝块与沉淀物 ③蛛网膜下腔梗阻：黄色胶冻状 20 脑肿瘤 无色或黄色 ↑ 正常或降低 正常 正常或↑以L为主 21 22 23 24 第 11章 影像诊断 1、正常胸部正位片 1）双肺野透亮度一致 2）肺纹理分布大致对称 3）双侧胸廓大致对称 4）纵隔居中 2、肺炎：肺内渗出性病灶，密度稍高，边缘模糊，临床表现急、热 3、肺癌：肺内占位，类圆形病灶，边清、分叶、毛刺 4、正常腹部平片：胃肠道可有少许积气，肠道管径不扩张，小肠小于 3，大肠小于 5 5、肠梗阻：肠管扩张，阶梯状气液平面 6、消化道穿孔：膈下游离气体，临床表现腹痛 7、泌尿系结石：双肾区、双侧输尿管走行区、膀胱区密度较高 8、食管癌：食道吞钡见充盈缺损，黏膜破坏，梗阻表现 9、胃癌：上消化道造影见胃内充盈缺损，胃内巨大溃疡，胃黏膜破坏 良性溃疡 恶性溃疡 龛影状态 圆形、卵圆形、边缘光滑整齐 不规则 龛影位置 突出于管腔轮廓外 位于管腔轮廓内 龛影周围和口部 可见黏膜线、项圈征、狭颈征等 皱襞可达龛口、愈近龛口愈细 可见指压迹、尖角征 黏膜皱襞破坏中断，愈近龛口愈粗 附近胃壁 有蠕动，无僵硬 蠕动消失，僵硬 10、颅脑外伤—急性硬膜外血肿：颅骨内板下梭形高密度影，常伴骨折 11、脑出血：基底节、外囊、丘脑，高密度影伴水肿，脑组织受压 12、脑梗塞：低密度改变，皮髓质都累及，临床表现急