ERCP在治疗腹腔镜胆囊切除术后胆管并发症中的应用

ERCP在治疗腹腔镜胆囊切除术后胆管并发症中的应用 ERCP在治疗腹腔镜胆囊切除术后胆管并 发症中的应用 ? 858?四川医学2009年6月第3O卷(第6期)SichuaaMedicalJournal,2009,Vo1.30,No.6 ERCP在治疗腹腔镜胆囊切除术后胆管并发症中的应用 杨楠,邹波,徐成新 (自贡市第一人民医院肝胆外科,四川自贡643000) 论着 【摘要】目的探讨ERCP在治疗腹腔镜胆囊切除术后胆管并发症中的应用价值.回顾性近6年 (2002年1月,2008年4月)问腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石行乳头括约肌切开及气囊扩张术取石34例,LC术 后胆漏行鼻胆管引流(ENBD)13例,胆管狭窄行胆管球囊扩张,放置胆管内支架4例.结果34例胆总管残余结石患者 经乳头括约肌切开及气囊扩张术取石,其中有2例经2次操作取净结石.13例胆漏患者经鼻胆管引流6一l1d后,胆漏 均闭合,无严重并发症发生.4例胆管狭窄患者经胆管球囊扩张,放置胆管内支架治愈.结论ERCP在治疗腹腔镜胆 囊切除术后胆管并发症中具有重要应用价值,是腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石,胆漏及胆管狭窄的有效介入方 法. 【关键词】ERCP;腹腔镜胆囊切除术;胆总管残余结石;胆漏;胆管狭窄 【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1004-0501(2009)06-0858-03 TheapplicationforERCPintherapyofpost—laparoscopiccholecystectomybiliarycomplications.YANGNan,ZOU Bo,XUCheng—xin.TheFirstPeople'sHospitalofZigong,Zigo~g,Sichuan643000,China 【Abstract】ObjectiveToexp1orethevaluesofERCPintherapyofpost— laparoscopiccholecystectomybiliarycomplica- tions.MethodsTotally51casestreatedwithERCPwereanalyzedretrospectively.including34patientswithcboledocholithre? sidualafterlaparoscopiecholecystectomy(LC)giventheESTorEPBDtakeouteholedocholith,13patientswithbiliaryfistulas afterLCgiventheendoscopicnasobiliarydrainage(ENBD)and4patientswithbiliarytractstrictureafterLCtreatedbybileBal? loondilatatio,endoscopicstentinginbiliaryduets.Results34patientswitheholedoeholithresidualafterLCgiventheESTor EPBDtakeoutcholedocholith,includingtwocasesofthetwooperationstotakeoutcholedocholith.ThereWasnoseriouscompli? cationsin13patientswithbiliaryfistulasandthebiliaryfistulashealedcompletelybyENBDafter6,l1dThe4patientswith strictureofbileductswerecuredbybileBalloondilatatio,endoscopicstentinginbiliary.ConclusionERCPisoneoftheimpor- tantmethodtherapyofpost?laparoscopiccholecystectomybiliarycomplications. 【Keywords】 ERCP;Laparoscopiecholecystectomy;eholedocholithresidual;biliaryfistulas;biliarystricture 腹腔镜胆囊切除术(LC)由于损伤小,术后康复 快,住院期短,受到医师及患者的欢迎.但LC术后胆 管并发症如胆总管残石,胆漏,胆管狭窄等并不少见, 随着我国腹腔镜胆囊切除术的迅速开展,特别是基层 医院的大量开展,以及LC适应证的扩大,胆管并发症 发生率有上升趋势.传统外科治疗常需再次手术治 疗,给患者带来很大的痛苦和经济上的负担.我科 2002年1月一2008年4月对我院及外院的LC术后 34例胆总管残余结石,13例胆漏,4例胆管狭窄进行 治疗性ERCP,取得了良好效果,现报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料:本组共48例,男32例,女16例.年 龄22—84岁,术前诊断结石性胆囊炎42例,胆囊息肉 4例,非结石性胆囊炎2例.均行LC术,从行LC到行 ERCP的时间为4d一6个月,其中胆总管残余结石34 例.胆漏13例,其中2例合并胆总管残石.胆管狭窄 4例,3例为LC术中发现损伤胆总管遂开腹行对端吻 合术后,术后2,11个月开始反复出现黄疸发热等症 状,1例为LC术中诊断为Mirizzi综合征,行开腹胆总 管修补,术后胆漏,经腹腔引流管引流3周后胆漏停 止,术后4个月出现反复黄疸. 1.2手术器材:ERCP器械采用OLYMPUSjTF160R 电子十二指肠镜,细斑马超滑导丝,造影导管,鼻胆管, 弓状及针状乳头切开刀,取石篮,8.5,12Fr圣诞树塑 料支架,支架推送器,胆管扩张气囊. 1.3治疗方法 1.3.1胆总管术后残余结石:首先行ERCP,显示结 石部位,大小及数量.23例行经内镜乳头括约肌切开 术(EST),11例行乳头柱状气囊扩张术(EPBD).以 网篮取石及气囊导管取出结石,3例因结石较大行机 械碎石器碎石后取出.对2例碎石后未能1次取净结 石者,放置鼻胆管引流,于5—7d后行第2次取石. 1.3.2术后胆漏:本组】3例有4例在ERCP治疗前 已行B超引导下于胆汁集聚处穿刺置管引流,有3例 尚保留术中所置小网膜孑L引流管.l3例均行ERCP, 造影剂自胆管外溢处为胆漏部位.本组胆漏部位位于 胆总管7例,胆囊颈管4例,右肝管2例.在导丝引导 四Jil医学2009年6月第30卷(第6 期)Siz'huahMedicalJournal,2009,Vo1.30,No.6?859? 下插管,导管越过胆漏部位行鼻胆管引流(ENBD),将 鼻胆管固定,连接负压引流袋,进行胆汁持续负压引 流.2例发现胆总管有残余结石,行EST取石后再放 置鼻胆管引流.术后禁食24—48h,给予抗感染,支持 治疗,维持水,电,酸碱平衡,定期复查B超和经鼻胆 管造影.待腹腔引流管内无明显液体流出,B超未见 明显积液时,拔除腹腔引流管.待经鼻胆管造影无明 显渗漏,腹痛症状基本消失后拔除鼻胆管. 1.3.3术后胆管狭窄:经ERCP明确胆管狭窄部位, 狭窄段长度及狭窄程度,导丝越过狭窄段后,在导丝引 导下应用扩张管及胆管柱状扩张气囊逐级扩张后,放 置1—2根塑料内支架(1OF,12F)支撑引流.支架放 置6,12个月后拔除.如果发生支架阻塞引起相关f临 床症状,予更换支架. 2结果 32例胆管残余结石1次ERCP操作结石取净,2 次操作结石取净2例.术后发生急性胰腺炎2例,均 为行乳头气囊扩张术后患者,经内科保守治疗痊愈. 行ENBD后l3例患者腹腔引流管内胆汁均明显 减少或消失.发热腹痛症状逐渐消失,局部腹膜炎体 征逐渐消失,肝功能项目逐渐恢复正常.鼻胆管引流 量150,450ml/d,腹腔引流管拔除时问为ENBD术后 3,6d,平均5d;鼻胆管拔除时问为ENBD后6,l1d, 平均8d.13例经鼻胆管造影,证实胆漏已愈合,无残 余结石,胆红素基本正常.治疗过程中除1例引起一 过性血尿淀粉酶升高外,其他未见明显并发症出现. 13例均痊愈出院. 4例胆管狭窄患者,2例行内镜下置入胆管塑料支 架,2例经内镜球囊扩张+置人胆管塑料支架,放置 6,l2个月,1例于放置支架后5个月后发生支架堵 塞,更换支架,拔除后胆管通畅,黄疸消退.随访9个 月一4年,无黄疸及发热. 3讨论 腹腔镜胆囊切除术(LC)后胆总管残余结石临床 上较为常见.文献报道LC胆总管残留结石发生率为 0.3%一0.7%,发生原因是术前对胆囊结石继发性胆 总管结石漏诊及术中将细小的胆囊结石挤人胆总管, 常发生于胆囊管直径粗大,胆囊结石细小的患者…. 隐匿的胆总管结石细小,位于胆总管下端,无嵌顿,加 上胆囊对胆系压力的调节和缓冲作用,患者可无明显 症状,胆总管不扩张或轻度扩张,术前常规B超检查 受十二指肠气体的干扰,易致漏诊.胆囊切除后,胆囊 失去对胆系压力的调节和缓冲机制,括约肌功能紊乱, 原胆管内的平衡被打破,结石活动,嵌顿引起术后胆绞 痛发作,出现黄疸等,严重者可导致胆囊管残端漏.在 ERCP介入以前,胆管残石患者面临二次手术,因为前 次手术局部粘连严重,解剖不清,容易发生胆管损伤等 并发症,医患双方均不愿接受.随着ERCP技术的发 展,通过EST取出胆总管结石,可以避免再次开腹取 出结石,如结石<10mm,可通过乳头括约肌球囊扩张 术取石从而到达到保留乳头括约肌功能的目的,但球 囊扩张后发生急性胰腺炎的发生率较EST多.应用 碎石篮等器械则可以取更大的结石.如大结石碎石后 结石未取净,可常规放置鼻管引流,5—7d后再次取 石.EST取石具有微创,安全,有效的优点,避免再次 手术的打击是治疗胆总管残余结石的首选方法J. 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的发生率为1.7%,其 发生原因可为胆囊管残端钛夹脱落或夹闭不全;肝外 胆管电凝热灼伤,胆囊床迷走胆管漏胆,胆总管下段残 余结石等J.胆漏可能导致胆汁性腹膜炎,将增加患 者的痛苦,住院时间和经济费用.如不及时处理,可能 会致患者感染性休克甚至死亡.解决胆漏问应掌握 3个环节,降低胆管内力,引流胆汁和控制感染.我们 对LC术后胆漏患者在腹腔引流同时,应用ENBD进 行持续负压引流胆汁,其治疗的主要目的是使胆管内 压力下降,使胆汁较少流经或不流经漏口,从而加速漏 口闭合.相对于传统-y-.~治疗腹腔镜胆囊切除术后胆 漏而言,ENBD处理胆漏具有诊断准确,创伤小,愈合 时间短等优点,尤其是在胆漏发生的早期,避免短期内 再次手术的风险及并发症.本组l3例均行ENBD 治疗,无1例出现严重并发症.因此,我们认为ENBD 治疗术后胆漏具有疗效好,疗程短和安全等特点,是治 疗术后胆漏的首选方法之一.但对于胆囊切除术后并 发胆管横断所致胆漏,ERCP检查有诊断价值,但EN— BD作用不大,应选择最佳手术时机及手术再次手 术. 腹腔镜胆囊切除术后胆管狭窄常见原因为:术中 发现损伤胆管,行修补或对端吻合术后狭窄;术中电凝 传导至胆总管所致热损伤,导致术后胆管狭窄;术后胆 漏未及时诊断及治疗,导致胆管狭窄,偶见于解剖部位 缺血.LC术后胆管狭窄高于开腹胆囊切除术,早期症 状体征不明显,狭窄较重时才表现为胆管炎的症状和 体征,如发热,寒战,腹痛和黄疽,有时仅表现为不明原 因的发热.MRC或ERCP可以明确诊断.传统的治 疗为以胆肠吻合为主的外科治疗.手术修补后长期随 访发现70%,90%的患者长期有效,但是相关并发症 (18%,51%)和病死率(4%,13%)高.为此非手术 治疗得到发展,在近十年来,内镜治疗患者逐渐增多. 经ERCP确定狭窄部位后,可根据情况选择胆管球囊 扩张,放置胆管内支架.常用的治疗策略为放置2个 ? 860?四川医学2009年6月第30卷(第6期)SichuanMedicalJournal,2009,l/o1.30,No.6 急性高容血液稀释联合低中心静脉压在髋关节置换术中的应用 屈晓玲,张朝贵,刘雪茹 (宜宾市第二人民医院麻醉科,四川宜宾644000) 论着 【摘要J目的探讨急性高容血液稀释(AHH)联合低中心静脉压(LCVP)在髋关节置换术中的安全性和有效性. 方法择期ASAI,?级的髋关节置换术患者41例,随机分为两组,组1为对照组(n=20),组2为试验组(=21).试 验组使用30ml/kg的琥珀酰明胶在LCVP下进行AHH,对照组按常规麻醉管理进行.围术期持续监测平均动脉压 (MAP),心率(HR),ECG,CVP,血氧饱和度(SpO),分别于AHH前(JID,组1为麻醉诱导前),AHH后1h(Tl,组1为麻 醉诱导后lh),手术结束时(,I2)记录血红蛋白(Hb),血细胞比容(Het)和动脉血乳酸(LAC)等指标,记录术中出血量,尿 量,输血量.结果组内及组间比较,两组患者LAC值无统计学意义(P>0.05);而试验组出血量(482~122V8932+263) 和输血量(206~105VS536~153)都明显低于对照组(P<0.01),尿量(835~160V8565+82)明显高于对照组(P<0.01),不 输血患者明显增加(16/21VS8/20,P<0.05).结论AHH联合LCVP技术能够安全的用于髋关节置换术,并能减少术 中出血和输血. 【关键词】急性高容血液稀释;低中心静脉压;髋关节置换术:血液保护 【中图分类号】R687.4【文献标识码】A【文章编号】1004-0501(2009)06-0860-03 TheappHcafionofcombiningtheacutehypervolemichemodihtionwithlowcentralvenousp ressureonhipreplace- ment口Xiao—ling,ZHANGChao-,IJUXue— rlz.TheNo.2PeopleHospitalofHbin.Yibin,Sichnan6440OO,China IAbstract】 ObjectiveTodetectthesafetyandefficacyoftheapplicationofcombiningtheacutehypervolemiehemedi— lution(AHH)withlowcentralvenouspressure(LCVP)onhipreplacement.Methods41patientswhoacceptedhiprepheement withASAI, n.wererandomlydividedintotwogroups:controlgroup(groupI.n=20)andtrialgroup(group?.n=21).The patientsintrialgroupwerereceived30ml/kgsuecinylatedgelatininjectionforAHHbeforeoperationwithLCVP.Thepatientsin controlgroupwerereceivedconventionalanesthesia.Meanaorticpress~e(MAP).centralvenouspressure(CVP)-heartrate (HR)-ECGandSpo2wecontinuouslyrecoMedduringopemtlon;haematoerit(Hot),bemoglobin(Hb)andbloodlactate wererecordedbeforehemodillon(TO,thetimebeforeinductionofanesthesiaingroupI),atlhourafterhemodilutionfT1.the timeafterinductionofanesthesiaforlhouringroupI),andatthetimethatoperationwasover(12);bloodlossandblood ?通讯作者 支架,每3个月更换1次,共放置1年,1年后经ERCP 证实胆道通畅后可拔除J.最近有研究发现:通过放 置2个支架1年,在长期随访中(平均随访4.8—9.1 年),狭窄复发率为0%一20%.狭窄复发后使用扩张 和放置内支架仍有效.在内镜支架置人术后的数个月 内,70%的腹腔镜胆囊切除术后良性胆管狭窄患者可 获得长期疗效J. 综上所述,ERCP诊治腹腔镜胆囊切除术后胆总 管残石,胆漏,胆管狭窄等胆管并发症具有微创,安全, 有效的优点,避免再次手术的打击等优点,取得了满意 效果,可代替部分外科手术,值得进一步推广. 参考文献: [1]陈训如,田伏洲,黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京:军事 医学科学出版社,2000,211-212 姚礼庆,徐美东.内镜在胆总管残留或复发性结石治疗中的应用 540 价值[J].中国实用外科杂志,2000,20(9):537, KimuraT,SumkiK,UmeharaY,ela1.Featuresandmanagement0f bileleaksafterlaparoscopieeholeeysteetomy[J].JHepatobfliaryPan? ereatSurg,2oo5,12(1):61,64 ChristofordisE,GoulimarisI.TsalisK.口a/.Theendoscopicmanage- Inerttofpersistentbileleakageafterlaparoseopiecho/ecystectomy [J].SurgEndosc,2002,16(2):843—846 CostamagnaG,PandolflM,MutignaniM,elaLL)fIg?termresultsof endoscopicmanagementofpostoperativebileduetstrictureswithIn? creasingnumbersofstents[J].GastrointestEndose,2001,54(2): 162—168 BergmanJJ,BurgemeisterL,BrunoMJ,etaLIJ0ngtermfollow-upafter billarystentplacementforpostoperativebileduetstenoais[J].G鹪- trointestEndose,2001,54(2):154—161 (收稿13期:2008?12-22) ]]]]】 .!.