[策划书]肺真菌感染

[书]肺真菌感染 近年来，随着广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物应用日益增多，肿瘤、器官移植及行介入性操作患者的增加，肺部真菌感染的发病率逐年上升。临床实践中，一些医生对肺部真菌感染不太熟悉，处理上亦不尽合理，下面将国内外治疗方面的主要进展介绍如下。 常见的病原 对人类致病的真菌主要是条件致病性真菌，分布在外界环境(如空气、尘埃、土壤)，人体(如皮肤、口咽、消化道、阴道)和医疗器械中。 常见的致病性真菌主要有:(,)念珠菌属(;,,,,,,)包括白色念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等，白色念珠菌最多见。(,)曲霉菌属?,,,,,,,,,,,?包括烟曲霉菌、黄曲霉菌、土曲霉菌等，其中烟曲霉菌最重要。(,)新型隐球菌(;,,,,,;,;;,, ,,,,,,,,,,)。(,)毛霉菌目(,,;,,,,,,)包括毛霉菌、根霉菌等。(,)组织胞浆菌(,,,,,,,,,,,)。 常用的抗真菌药物 目前常用的抗真菌药物较多，根据化学结构可分为(,)多烯类:包括两性霉素,(,,,,,,,,,;,, ,，,,,)和两性霉素,脂质体(,,,,,,,,, ,,,,,,,,,;,, ,? ,,,,)。,,,对许多深部真菌(念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌等)感染均有良效，但由于其肝肾功能损害等毒副作用较大，近年来已倾向于被不良反应较小的,,,,代替。,,,,是两性霉素,和脂质体组成的复合体。,,,通过与脂质体结合，增加对真菌细胞膜麦角固醇的亲和力，降低对宿主细胞膜胆固醇的亲和力，从面提高抗菌活性，减少对人体器官的损害。(,)嘧啶类:主要有,,氟胞嘧啶(,,,,)，常和,,,等联合应用治疗念珠菌、隐球菌严重感染等。此类药物尚有制霉菌素、灰黄霉素、联苯苄唑等，一般用于浅部真菌感染。(,)唑类:包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑(,,,,;,,,,,,,)、咪康唑、克霉唑等，后二者一般用于浅部真菌感染。氟康唑抗菌谱广，对白色念珠菌和新型隐球菌疗效较好，克柔念珠菌、光滑念珠菌可能天然耐药，对曲霉菌无效。伊曲康唑对曲霉菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、白色念珠菌等有效，对其它念珠菌属尤其是耐氟康唑的克柔念珠菌、光滑念珠菌也可考虑应用此药。伏立康唑是第,代唑类抗真菌药，主要用于治疗侵袭性曲霉菌病以及对氟康唑耐药的严重侵入性念珠菌病。国外经验提示该药耐受性好，不良反应主要有发热、头痛、恶心、呕吐等。(,)烯丙胺类:特比萘芬等。(,)吗啉类:阿莫罗芬等。(,)、(,)主要用于浅部真菌感染。(,)其它:如卡泊芬净(;,,,,,,,,,,)、环吡喹酮等，后者主要用于浅部真菌感染。卡泊芬净是一种新型的抗真菌药，主要适用于念珠菌病以及其它药物(如,,,、,,,,、伊曲康唑等)治疗无效的侵袭性曲霉菌病，常见的不良反应有皮疹、皮肤潮红等。常用抗真菌药物的作用机制包括:(,)破坏真菌细胞膜，如多烯类、唑类等;(,)破坏真菌细胞壁，通过抑制真菌细胞壁的主要组成成分β?,(,?,,,葡聚糖的合成从而杀灭真菌，如卡泊芬净;(,)干扰真菌核酸合成，如,,,,;(,)其它。 对严重深部真菌感染患者可考虑联用,,,种作用机制不同的药物以增加抗菌活性，多年来应用最多且公认具有相加作用的是,,,，,,,,，近年来,,,，氟康唑、,,,,，氟康唑、唑类，,,,,等应用渐多。 治 疗 ,、肺念珠菌病(,,,,,,,,, ;,,,,,,,,,,):是由念珠菌属引起的支气管肺部感染，可分为支气管炎型和肺炎型二种。诊断此病要求连续,次以上痰涂片镜检发现真菌、孢子及菌丝，痰真菌培养有念珠菌属生长。一般认为，健康人痰中约,,,,,,,可见到念珠菌，因此宜注意正确留取痰标本。轻症患者在治疗原发病及去除诱因后，病情常能逐渐好转。病情较重者可选用氟康唑,,,,,,, ,,,,，疗程,,,周或视病情而定。重症病例可选用,,,，首次宜从小剂量开始，先给, ,,试验剂量，如无反应，,(, ,,,?,,?,?溶于,,,,中，避光缓慢静滴(,,,)，次日起逐渐增加剂量至,(, ,,,?,,?,?，疗程,,,周。除试验用药外，应用,,,前半小时给予解热镇痛药、抗组胺药、小剂量地塞米松可减轻不良反应。 ,、肺曲霉菌病(,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,)，是由曲霉菌引起的肺部感染，可分为变态反应性支气管肺曲菌病(,,,,)、曲菌球和侵袭性肺曲菌病(，,,)三种。,,,,患者应脱离过敏原，应用糖皮质激素(泼尼松)和支气管扩张剂。泼尼松的用法为,(, ,,,,,，开始每日,次，二周后改为隔日,次，然后逐渐减量，疗程一般为,个月。曲菌球应用抗真菌药物疗效不佳，伴反复咯血者可手术治疗。，,,病情凶险，死亡率高，宜首选,,,,,,,,，,,,,。,,,的用药尚不统一，可第一天先给, ,,试验剂量，随后,(,,,(, ,,,,,，次日为,(,,,(, ,,,,,，,,,,, ,内用完，以后每天,(,,,(, ,,,,,维持治疗，总量为, ,。,,,,首次剂量为, ,,，,,,天内逐渐增至,,,,,, ,,,,。,,,,可用口服制剂，每天,,,,,, ,,,,,，分,次口服。总疗程不少于,周。伊曲康唑也有良效。有报道,,,,，伊曲康唑，,,,,联合治疗可取得较好疗效。另外，也可选用新药伏立康唑、卡泊芬净等。 ,、肺隐球菌病(,,,,,,,,, ;,,,,,;,;;,,,,)是由新型隐球菌引起的肺部感染，部分患者的影像学表现可酷似肺部肿瘤。美国感染病学会(，,,,)建议对免疫功能正常的肺隐球菌病患者:?无症状，但肺组织隐球菌培养阳性，可不用药，密切观察;或氟康唑,,,,,,, ,,,,，,,,个月;?症状轻至中度，培养阳性，氟康唑,,,,,,, ,,,,，,,,,个月;或伊曲康唑,,,,,,, ,,,,，,,,,个月。若不能口服，可给予,,, ,(,,,(, ,,,?,,?,?，总剂量,,, ,。对免疫功能异常的严重肺隐球菌病宜采用治疗隐球菌性脑膜炎的方法:,,, ,(,,,(, ,,,?,,(,?，合用,,,, ,,, ,,,?,,?,?，,周，然后再用氟康唑,,, ,,,,，至少,,周。 近年来国内应用LAmB+5-FC+氟康唑方案治疗隐球菌性脑膜炎也取得了满意疗效。 ,、肺毛霉菌病(,,,,,,,,, ,,;,,,;,,,,)是由毛霉菌目致病菌引起的肺部感染，常有糖尿病等基础疾病，死亡率高。早期诊断合理治疗是提高生存率的关键。,,,或,,,,为首选。亦可选用氟康唑,,,,,,, ,,,,。 ,、肺组织胞浆菌病(,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,)是由组织胞浆菌引起的肺部感染。对非,，,,、轻至中度的播散性组织胞浆菌病，可选用伊曲康唑,,,,,,, ,,,,。严重的播散性组织胞浆菌病，,,,,,,,,是最好的选择，显效后换用伊曲康唑，疗程至少,个月。对,，,,合并播散性组织胞浆菌病者可选用,,,,,,,,治疗，临床显效后换用伊曲康唑,,, ,,,,，疗程,周以上，最后伊曲康唑,,, ,,,,维持终生