手术风险评估表

手术风险评估表 科别 姓名 年龄 岁 性别 床号 住院病历号 实施手术名称 1.手术切口清洁程度 2.麻醉分级(ASA 分级) 3.手术持续时间 I 类手术切口,清洁手术, P1:正常的患者,除局部病0 0 T1:手术在3小时内完成 0 变外～无系统性疾病 手术野无污染,手术切口周边无炎 症, P2:患者有轻微的临床症状,T2:完成手术～超过3小时 1 患者没有进行气道、食道和/或尿道有轻度或中度系统性疾0 插管, 病 患者没有意识障碍。 随访:切口愈合与感染情况 II 类手术切口,相对清洁手术, P3:有严重系统性疾病～日 0 常活动受限～但未丧失1 切 口:甲级愈合? 上、下呼吸道～上、下消化道～泌工作能力 尿生殖道或经以上器官的手术, 切口感染:浅层感染? P4:有严重系统性疾病～已患者进行气道、食道和/或尿道插 深层感染? 丧失工作能力～威胁生1 管, 命安全。 患者病情稳定, P5:病情危重～生命难以维注:在与评价项目相应的框内或行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的1 持的濒死病人。 患者。 “?”打钩“?”后～分值相加III 类手术切口,清洁-污染手P6:脑死亡的患者 即可完成: 1 1 术, 开放、新鲜且不干净的伤口, 4.手术类别 前次手术后感染的切口, 手术中需采取消毒措施的切口。 1.浅层组织手术 ? IV 类手术切口,污染手术, 1 2.深部组织手术 ? 严重的外伤～手术切口有炎症、组 织坏死～或有内脏引流管。 3.器官手术 ? 4.腔隙手术 ? 急诊手术 ? 手术医生签名: 麻醉医师签名: 巡回护士签名: 手术风险评估:手术切口清洁程度, 分,+麻醉ASA分级, 分,+手术持续时间, 分,, 分 NNIS分级:0-? 1-? 2-? 3-?