心内科常见疾病诊疗常规

一、高血压诊疗常规 1、定义：原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今是心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。 2、高血压分级诊断：   收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 1级高血压（轻度） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压（中度） 160-179 100-109 3级高血压（重度） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 ＜90 临界收缩期高血压 140~149 ＜90       3、高血压危险度的分层诊断： 低危组： 高血压1级，不伴有下列危险因素（见注），治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。 中危组： 高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。 高危组： 高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人，但无其他危险因素。 极高危组： 高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。     注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平（1~3级），男性，女性（大于55），吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 4、症状、体征： 大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。 心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。 肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。 眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 5、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。可进一步查眼底、超声心动图等。 6、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 7、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。 需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。 8、高血压的治疗： [一般治疗] 如果超重则减轻体重 限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司（30ml）的酒精{例如， 24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml)的威士忌}。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎司(15ml) 增加有氧体力活动（一周大约每天30-45分钟） 限制钠盐摄入少于每天6g 保证摄入足够的钾（大约每天90mmol） 保证摄入足够的钙和镁 戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康   [抗高血压药物治疗] 如无禁忌症必须服用的药物： 适应症 药物 糖尿病（1型）合并蛋白尿 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 心衰 ACEI，利尿剂 单纯收缩期高血压（老年） 利尿剂（优选），钙离子拮抗剂（长效二氢吡啶类） 心肌梗死 -受体阻滞剂（无ISA），ACEI     对伴随症状有好处 适应症 药物 心绞痛 -受体阻滞剂，钙离子拮抗剂 房性心动过速和房颤 -受体阻滞剂，钙离子拮抗剂（非二氢砒碇类） 糖尿病（1、2型）合并蛋白尿 ACEI（优选），钙离子拮抗剂 糖尿病（2型） 小剂量利尿剂 脂质代谢障碍 -受体阻滞剂 原发性房颤 -受体阻滞剂 心衰 卡维地尔（-受体阻滞剂），氯沙坦（血管紧张素Ⅱ型受体阻断剂） 甲状腺机能亢进 -受体阻滞剂 偏头疼 -受体阻滞剂（非心脏选择），钙离子拮抗剂（非二氢砒啶类） 心肌梗死 钙离子拮抗剂（非二氢砒啶类） 骨质疏松症 噻嗪类 术前高血压 -受体阻滞剂 前列腺病 -受体阻滞剂 肾功能不全（除外肾血管性高血压和肌酐≥265.2μmol/L或3mg/dl） ACEI     二、心绞痛的诊疗常规 [诊断标准] 1、劳累性心绞痛： 疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。 1）稳定型心绞痛  指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化，用硝酸甘油同样发生疗效。 2）初发型心绞痛  过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到1个月，也列入其中。 3）恶化型心绞痛  原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。 2、自发性心绞痛： 疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关，而与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解。 1）卧位型心绞痛  休息时或熟睡时发生，常在半夜偶在午睡或休息时发作。不易被硝酸甘油所缓解。 2）变异型心绞痛  临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联ST段抬高。为冠状动脉发生痉挛所致。 3）急性冠状动脉功能不全(中间综合征)  常为心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠时发生，持续时间较长，可达30分钟到1小时或以上。 4）梗塞后心绞痛  为急性心梗后一个月内又出现的心绞痛。 3、混合性心绞痛： 既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞痛。 4、不稳定性心绞痛： 属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。包括除稳定型心绞痛以外的各种类型心绞痛。冠状动脉造影显示不稳定粥样斑块。 [心绞痛严重程度分级诊断] 根据加拿大心血管病学会分为四级： Ⅰ级：一般体力活动（如步行或登楼）不受限。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。 Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、精神激动或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。 Ⅲ级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。 Ⅳ级：一般体力活动均引起不适。静息时可发生心绞痛。 [心绞痛的鉴别诊断] 急性心肌梗死；严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病等可与原发病鉴别；肋间神经痛；心脏神经官能症；不典型疼痛还需与食管病变、肠疝、消化性溃疡、胆管及胆囊病变颈椎病等鉴别。 [心绞痛的治疗] 一、发作时治疗 休息：发作时立即停止活动，症状即消失。 药物：发作时立即硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化1-2分钟起效，30分钟作用消失；消心痛5-10mg舌下含化，2-5分钟起效，2-3小时作用消失；也有供喷雾吸入制剂。 二、缓解治疗 一般治疗：控制危险因素，如降血压、血脂，减轻体重、控制血糖。 消除诱因：避免情绪激动。必要时在体力活动前含服硝酸甘油或消心痛。治疗并发其他系统疾病，如甲亢、贫血、心衰等。 药物治疗：用药原则：以选用?受体阻滞剂为主，可以合用硝酸酯或钙通道阻滞剂。 1、硝酸异山梨醇酯（消心痛）5-20mg口服，3次/日，半小时起效，持续3-5小时。单硝酸异山梨醇酯（长效消心痛制剂）20-40mg口服，2次/日。作用持续12小时。硝酸甘油贴膜1贴，1次/日。经皮肤缓慢吸收，作用持续24小时。每贴含硝酸甘油25或50mg,24小时释放5mg或10mg。 2、?受体阻滞剂 通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。 3、钙通道阻滞剂 主要扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流，维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率，降低心肌耗氧量。 4、抗血小板聚集  阿司匹林口服150-300mg,1次/日。 5、内科介入治疗和外科血管重建术 [不稳定性心绞痛的药物治疗] 一． 一般内科治疗：UA急性期卧床休息1-3天，吸氧，持续心电监测。 二． 药物治疗： 1. 抗血小板治疗：阿司匹林为首选药物，急性期使用剂量应在150-300mg/d之间，3天后改为小剂量50-100mg/d维持。如存在过敏反应，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。 2. 抗凝血酶治疗：静脉肝素一般用于中危和高危险组的患者。常采用先静注5000U肝素，然后以1000U/h维持静脉滴注。静脉肝素治疗2-5天为宜，后可改为皮下肝素7500U 12h 一次，再治疗1-2天。可采用低分子量肝素（0.4ml bid IH）替代普通肝素。 3. 硝酸酯类药物：心绞痛发作时应口含硝酸甘油。含1片无效，可在3-5min之内追加1次,若连续含硝酸甘油3-4片仍不能控制症状，需应用镇痛剂以缓解症状，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉静滴。硝酸甘油的剂量以5ug/min开始，以后每5-10min增加5ug/min，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最高剂量一般不超过80-100ug/min，维持静脉滴注的剂量为10-30ug/min为宜。硝酸甘油持续静脉滴注24-48h即可。口服药物硝酸异山梨酯（消心痛）和5-单硝酸异山梨酯以每日3-4次为妥。 4. ?-受体阻滞剂：美托洛尔常用剂量为25-50mg每日2次或每日3次，比索洛尔常用剂量为5-10mg每日1次。 5. 钙拮抗剂：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，为变异性心绞痛的首选用药。地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，使用方法为5-15ug/kg/min，可持续静滴至24-48h。(但美国心绞痛治疗指南不提倡用硝苯地平，而用异博定和地尔硫卓) 6. 他汀类调脂药：近年来的研究支持近早使用。 三． 介入治疗：（1）虽经内科积极治疗，心绞痛仍反复发作。（2）心绞痛发作时间长超过1h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。（3）心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定，如低血压、左心衰、严重心律紊乱。可以选用介入治疗。 出院后的治疗：（1）随访1次/月，如病情无变化，随访半年即可。（2）继续服阿司匹林、?-受体阻滞剂、硝酸酯类药物、他汀类调脂药。在冠心病的二级预防中阿司匹林、他汀类调脂药是最重要的。