地中海贫血临床路径

地中海贫血临床路径 （2016年版） 一、地中海贫血临床路径住院 (一) 地中海贫血诊断 A. 目的 确立地中海贫血（Thalassanemia，简称地贫）一般诊疗的标准#操作#，确保患者诊疗的正确性和性。 B. 范围 适用于地贫患者的诊断及其治疗 C. 诊断依据 根据《血液病诊断及疗效标准》（ 第三版，科学出版社）及《血液病学》（第三版，人民卫生出版社）。 D. 进入路径标准 （1） 第一诊断为地中海贫血 （2） 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 E. 分型 （1） α珠蛋白生成障碍性贫血（α地中海贫血）是α珠蛋白链合成不足的结果，α珠蛋白基因缺失数目多少与α珠蛋白链缺乏程度及临床现严重性平行。当正常人与α地中海贫血基因携带者结合，或是夫妇双方都是α地中海贫血基因携带者，就会产生四种表现型： a) α+基因与正常α基因携带者结合，α/β链合成比值基本正常，产生静止型α地中海贫血(α2杂合子)。 b) α0基因与正常α基因携带者结合，α/β链合成比值减少到0.7，产生α地中海贫血特征(α1杂合子)。静止型携带者及α地中海贫血特征者无任何症状及特征。 c) HbH病(α1与α2双重杂合子)：HbH患者出生时与正常婴儿一样，未满1岁前多无贫血症状，随着年龄增长逐渐出现典型的HbH病特征，表现为轻至中度的慢性贫血，约2/3以上患者有肝脾肿大，无地中海贫血外貌，生长发育正常。 d) Hb Bart’s胎儿水肿综合征：α0基因的纯合子，往往在妊娠30~40周成为死胎，流产或早产后胎儿绝大部分在数小时内死亡。 （2） β珠蛋白生成障碍性贫血（β地中海贫血）是由于β珠蛋白基因突变导致β珠蛋白链合成不足而引起的溶血 。 a) 轻型β地中海贫血：为杂合子β地中海贫血，多数患者无贫血，贫血可因感染、妊娠等情况加重，脾脏可轻度肿大。 b) 中间型β地中海贫血：不依赖输血，临床表现介于重型与轻型β地中海贫血之间的β地中海贫血患者。 c) 重型β地中海贫血：为纯合子β地中海贫血，β珠蛋白链合成完全被抑制（β0地中海贫血），须定期输血维持生命。发育缓慢，肝脾进行性肿大，贫血进行性加重，身体矮小、肌肉无力，骨骼变形，头颅增大，形成典型的“地中海贫血外貌”。 F. 病史采集 现病史应包括患者症状（贫血、感染等相关症状），初始时间、严重程度以及相关治疗情况。既往史个人史应详细询问有无家族史（非常重要），询问其他重要脏器疾病史。体检应包括：贫血、出血相关体征，有无面容、躯体畸形，有无感染病灶等。 G. 检查项目 1. 常规 1.1、血常规（含网织红细胞计数及白细胞分类） 1.2、尿常规试验 1.3、大便常规 1.4、血型 1.5、病毒感染相关标志物检测 2  溶血相关检查 2.1、外周血涂片瑞氏染色（观察成熟红细胞形态） 2.2、血浆游离血红蛋白（FHb）、血浆结合珠蛋白（HP）测定 2.3、酸化血清溶血试验（Ham’s）、Coombs试验（直接、间接），如为阳性，则测定亚型 2.4、红细胞盐水渗透脆性试验（EOF），含孵育后EOF 2.5、酸化甘油溶血试验（AGLT50） 2.6、蔗糖高渗冷溶血试验（SHTCL） 2.7、葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）、丙酮酸激酶（PK）、葡萄糖磷酸异构酶（GPI）、嘧啶5’-核苷酸酶（P5’N）活性测定 2.8、热不稳定试验（HIT） 2.9、异丙醇试验（IPT） 2.10、高铁血红蛋白还原试验（MHb-RT） 2.11、抗碱血红蛋白测定（HbF）、血红蛋白A2定量（HbA2） 2.12、血红蛋白电泳 2.13、α/β肽链合成比例分析 2.14、SDS-PAGE红细胞膜蛋白电泳 2.15、地中海贫血基因缺陷全套分析 3、骨髓 3.1、形态学分类 3.2、骨髓病理活检+嗜银染色 3.3、N-ALP(血涂片)、有核红细胞PAS染色、铁染色 3.4、骨髓透射电镜检查（有核红细胞超微结构异常） 3.5、染色体核型 4、生化检查 4.1、肝肾功能、血糖 4.2、电解质六项 4.3、乳酸脱氢酶及同工酶 4.4、血清铁四项 4.5、血清铁蛋白、叶酸、VitB12水平 5、免疫学 5.1、免疫学全套检查（抗核抗体、ENA抗体谱、循环免疫复和物、抗链O、类风湿因子、C反应蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、C4） 5.2、淋巴细胞亚群 5.3、甲功全项 6、其他 6.1、心电图  6.2、胸片  6.3、腹部超声 6.4、泌尿系超声 6.5、心脏彩超 6.6、心脏、肝脏MRI,评价脏器铁负荷 (二) 地中海贫血的治疗 α地中海贫血分型治疗： 1.1静止型携带者静止型携带者及α地中海贫血特征无需治疗 HbH病患者有急性溶血症状、贫血严重时可以输血。 1.3贫血不严重的无需治疗，贫血严重、经常发生感染或溶血加重者可考虑作脾切除术或脾动脉栓塞治疗，疗效良好。 Hb Bart’s胎儿水肿综合征多于出生前死亡，目前无治疗办法，重点在于预防 β地中海贫血分型治疗： 轻型β地中海贫血无需治疗， 中间型及重型β地中海贫血采用以下措施治疗： 2.2.1. 输血  维持患儿的正常血红蛋白水平，以防慢性血氧不足。重型β地中海贫血主张采用高输血法维持患者Hb在100~120g/L之间。中间型β地中海贫血大多数平时无需依赖长期规则输血，若感染后，暂时的Hb下降，输血后可回升，对孕妊期间的中间型β地中海贫血患者，需规则输血。 2.2.2. 铁鳌合剂治疗  长期反复输血及骨髓红系细胞造血过盛，体内铁负荷过重，引起血色病。接受输血10~20单位红细胞或血清铁蛋白浓度在1000ug/L以上时应开始应用去铁治疗。目前可选择的铁鳌合剂有：去铁胺(Desferrioxamine, DFO)，去铁酮(Deferiprone,L1)，及地拉罗司（Deferasirox，Exjade）。 2.2.3. 脾切除及脾动脉栓塞  对巨脾或及脾功能亢进者可行脾切除术或脾动脉栓塞术，以减轻溶血。 2.2.4. 抗氧化剂  如维生素E50mg/d，维生素C100~200mg/d；阿魏酸纳(当归的成份之一)，剂量为150~300mg/d等能稳定红细胞膜，减轻溶血。 2.2.5. γ珠蛋白基因活化剂  如羟基脲（Hydroxycarbamide）剂量为25~50 mg/kg.d，5-氮胞苷（Azacytidine，5-Aza）、白消安（Busulfan）、丁酸钠类等药物，能活化γ珠蛋白基因的表达，增加γ珠蛋白链的合成，增加HbF的合成，改善贫血症状。该类药物对中间型β地中海贫血效果较好，但对重型β地中海贫血效果较差。 2.2.6. 造血干细胞移植  异基因骨髓移植、外周血干细胞移植及脐带血移植是目前根治重型β地中海贫血的唯一方法。 （三）标准住院日为8-10天内 （四）治疗开始于诊断后第1天 （五）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 六．变异及原因分析。 溶血危象、再障危象、常规治疗无效、发生严重并发症等，则退出该路径。 二、地中海贫血临床路径表单 适用对象：第一诊断为地中海贫血 患者姓名：            性别：    年龄：门诊号：        住院号： 住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日：8-10天内 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 对症支持治疗 □ 病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书 □ 患者家属签署输血及骨穿知情同意书 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 骨髓穿刺术（形态学检查） □ 继续对症支持治疗 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及其注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 血液病护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 视病情通知病重或病危 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规、网织及分类、网织红细胞、尿常规、大便常规+隐血、输血前的感染相关标志物 □ 肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、抗“O”、C反应蛋白、血型、输血前检查 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ 输注红细胞（有指征时） □ 其他医嘱 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规及网织 □ 骨穿：骨髓形态学 □ 输注红细胞（有指征时） □ 溶血相关检查：网织红细胞、血浆游离血红蛋白和结合珠蛋白、HBF、HBA2等、胆红素、尿胆原、尿含铁血黄素；免疫球蛋白和补体、抗人球蛋白试验、冷凝集试验；单价抗体测红细胞膜附着的IgG、A、M和C3；冷热溶血试验 □ 地中海贫血基因全套检查 □ 凝血功能 □ 病原微生物培养、影像学检查（必要时） □ 其他医嘱 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 l 观察患者病情变化 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名     医师 签名           时间 住院第3–9天 住院第7-10天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 复查血常规及网织红细胞，观察血红蛋白变化 □ 根据体检、辅助检查、骨髓检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 □ 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病 □ 开始治疗，积极处理并发症 □ 保护重要脏器功能 □ 完成病程记录 □ 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱（视情况可第一天起开始治疗）： □ 如有感染，积极控制 □ 贫血严重，积极输血 □ 如有必要，开始祛铁治疗 □ 重要脏器保护：抑酸、补钙等 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 复查血生化、电解质 □ 对症支持 □ 其他医嘱 出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 监测血常规和网织红细胞 主要护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名     医师 签名