6 脑病科 脑积水（正常压力脑积水）中医临床路径 (2017年版)

脑积水（正常压力脑积水）中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为正常压力脑积水的住院患者。一、脑积水（正常压力脑积水）中医临床路径住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为脑积水。西医诊断：第一诊断为正常压力脑积水（ICD-10编码：G91.251）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：国家中医重点专科脑积水（正常颅压脑积水）协作组制定的“脑积水（正常颅压脑积水）中医诊疗”作为诊断标准（2010年）。（2）西医诊断标准：特发性正常压力脑积水诊断标准：参照2013年中国医师协会神经外科医师分会制定《中国脑积水化治疗专家共识》。继发性正常压力脑积水诊断标准：根据原发病的不同，参照特发性正常压力脑积水诊断标准。2.证候诊断参考国家中医药管理局印发的“脑积水（正常压力脑积水）诊疗方案（2017年版）”。脑积水（正常压力脑积水）临床常见证候：水瘀互结，壅塞脑窍证脾虚水泛，脑窍不通证脾肾阳虚，瘀阻脑窍证肝肾亏虚，髓海失养证（三）治疗方案的选择参考国家中医药管理局印发的“脑积水（正常压力脑积水）诊疗方案（2017年版）”。1.诊断明确，第一诊断为脑积水（正常压力脑积水）。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤60天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合中医诊断为脑积水，西医诊断为正常压力脑积水的住院患者。2.由脑肿瘤引起的脑积水、急进型脑积水患者可不进入本路径。3.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1.必需的检查项目头颅影像学检查（CT或MRI）、血常规、尿常规、便常规、乙肝五项、肝功、肾功、胸部X线片、脑电图、心电图。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，脑脊液常规及生化、测颅压，泌尿系B超、心脏彩超、颈部血管B超、24小时脑电图、甲状腺功能、凝血系列、头颅MRA或CTA等。（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）水瘀互结，壅塞脑窍证：化瘀利水，通络开窍。（2）脾虚水泛，脑窍不通证：健脾利水，芳香开窍。（3）脾肾阳虚，瘀阻脑窍证：温补脾肾，化瘀开窍。（4）肝肾亏虚，髓海失养证：补益肝肾，填髓开窍。2.辨证选择静脉滴注中药注射液3.其它中医特色治疗（1）外治法（2）针刺治疗（3）拔罐治疗4.康复疗法5.诊疗设备6.西医治疗7.护理调摄要点（九）出院标准1.病情稳定，步态不稳，认识功能障碍及小便失禁等主要症状改善。2.影像学检查无加重或有所好转。3.无需继续住院的并发症。4.初步形成具有中医特色的个体化的康复治疗方案。（十）变异及原因分析1.颅压增高或脑室进行性扩大，病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。二、脑积水（正常压力脑积水）中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为脑积水（正常压力脑积水）（TCD编码：BNV200、ICD-10编码：G91.251）患者姓名：性别：年龄：　　　　住院号：发病时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤60天实际住院日：天 时间 年月日（第1天） 年月日（第2～3天） 主要诊疗工作 □询问病史与体格检查□进行神经功能缺损程度评估、危险性评估等□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和首次病程记录□初步拟定诊疗方案□完善辅助检查□密切观察、防治并发症，必要时监护□与家属沟通，交代病情及注意事项 □病重患者继续监护□采集中医四诊信息□中医证候判断，根据证候辨证治疗□防治并发症□完成病历书写和病程记录□上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案□完成入院检查 重点医嘱 长期医嘱□中医脑病科护理常规□Ⅱ级护理□高蛋白低脂饮食□中医辨证口服中药□其它中医特色疗法（□外治法□针刺疗法□拔罐疗法）□康复治疗□设备疗法临时医嘱□完善入院检查□血常规、尿常规、便常规+潜血□乙肝五项、肝功、肾功□心电图□头颅影像学检查（CT或MRI）□胸部X线片□脑电图 长期医嘱□中医脑病科护理常规□Ⅱ级护理□高蛋白低脂饮食□其它中医特色疗法（□外治法□针刺疗法□拔罐疗法）□康复治疗□设备疗法临时医嘱□继续完善入院检查□主要评定指标的测评 主要护理工作 □护理常规□完成护理记录□Ⅱ级护理□观察并记录病情变化□了解患者及家属对病情的认识□了解患者并发症□静脉抽血 □配合临床治疗□制定规范的护理□生活与心理护理□根据患者病情指导患者的康复和锻炼 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 责任护士签名 医师签名 　 　 时间 年月日（第4天～14天） 年月日（第15～30天） 主要诊疗工作 □三级医师查房□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□防治并发症□预后评估□根据患者对治疗的适应情况确定具体治疗措施 □上级医师查房，调整治疗措施。□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□加强中医康复评价与实施□防治并发症□明确合并症危险因素□强调健康宣教□疗效评估 重点医嘱 长期医嘱□中医脑病科护理常规□Ⅱ级护理□高蛋白低脂饮食□中医辨证口服中药□其它中医特色疗法（□外治法□针刺疗法□拔罐疗法）□康复治疗□设备疗法临时医嘱□复查异常检查□病情变化时随时进行中医辨证 长期医嘱□中医脑病科护理常规□Ⅱ级护理□高蛋白低脂饮食□中医辨证口服中药□其它中医特色疗法（□外治法□针刺疗法□拔罐疗法）□康复治疗□设备疗法□复查异常检查□病情变化时随时进行中医辨证 主要护理工作 □配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导患者的康复和锻炼□配合康复 □配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导患者的康复和锻炼□配合康复□配合健康宣教 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 责任护士签名 医师签名 　 时间 年月日（第31天～60天） 年月日（出院日） 主要诊疗工作 □上级医师查房，调整治疗措施。□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□加强中医康复评价与实施□防治并发症□明确合并症危险因素□强调健康宣教□疗效评估 □向患者交待出院后注意事项和随访方案，预约复诊日期□形成个体化的家庭康复方案，将“出院”交给患者□强调健康宣教 重点医嘱 长期医嘱□中医脑病科护理常规□Ⅱ级护理□高蛋白低脂饮食□中医辨证口服中药□外敷中药□物理治疗□针刺治疗□中药外洗治疗□拔罐治疗（脾肾亏损，瘀阻脑窍）临时医嘱□复查异常检查□病情变化时随时进行中医辨证 出院医嘱□出院带药□门诊随诊 主要护理工作 □配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导患者的康复和锻炼□配合康复□配合健康宣教 □协助患者办理出院手续□出院指导□二级预防教育 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 责任护士签名 医师签名 　(西安中医脑病医院)