切断小斜角肌后臂丛神经功能改变的临床观察

切断小斜角肌后臂丛神经功能改变的临床观察 切断小斜角肌后臂丛神经功能改变的临床 观察 . 828?中国矫形外科杂志2004年6月第12卷第11期OrthopjChin,Vo1.12,No.11June2004 叠参??誊tj薯?j叠;专 切断小斜角肌后臂丛神经功能改变的临床观察 尹望平陈德松方有生陈琳蔡佩琴 摘要目的:观测小斜角肌在TOS患者术中的出现情况,分析切断小斜角肌的临床意义.方法:回顾性分析 下干型TOS共33例,手术中探查切断小斜角肌,其中4例进行术中肌电的监测,比较术前,切断前中斜角肌后,切 断小斜角肌后上臂近段尺神经MNCV,前臂内侧皮神经SNAP和尺神经F反应的变化.结果:术中探查33例下干型 TOS中均有小斜角肌的存在,术后优良率为78.8%.切断前中斜角肌后,切断小斜角肌后,上臂近段MNCV,前臂内 侧皮神经SNAP和尺神经F反应均较术前有改善.结论:小斜角肌在绝大多数下干型TOS患者中均有出现;切断小斜 角肌后下干型TOS患者臂丛神经功能的改善较明显;手术治疗中须探查松解小斜角肌. 关键词胸廓出口综合征;肌;骨骼;解剖学;局部;小斜角肌;肌电扫描术 中图分类号R687文献标识码A文章编号1005—8478(2004)11—0828—05 Theoutcomeofoperativetreatmentbyresectionofscalenusminimusmuscleinpafien~witht horacicoutletsyn- drome(TOS)//YINWang-ping,CHENDe—song,FANGYou—sheng,eta1.DepartmentofOrthopedics,theJinshanhospital ofFudanUniversity,Shanghai200540 AbstractObjective:Toinvestigateclinicalsignificanceoftheresectionofscalenusminimusmuscleontreatmentoftho— racicoutletsyndrome.Method:Aretrospectiveanalysisofresultsoftreatmentweremadein33casesofthoracicoutletsyndrome (TOS).Theresectionofscalenusminimusmusclewasmadeduringtheoperation.Andin4patients,motorneverconductionve— locity(MNCV)ofulnarnerve,sensorynerveactionpotential(SNAP)ofmedialantebrachialcutaneousnerveandFwaveoful— na.rweremeasuredpreandpostresectionofscalenusminimus.Result:ThescaleneminimusmuscleWasfoundin33patients withTOS.AccordingtothecriteriabyRoosandWood.theexcellentandgoodWas78.8%.Motorneverconductionvelocity (MNCV)ofulnarnerve,sensorynerveactionpotential(SNAP)ofmedialantebrachialcutaneousnerveandFwaveofulnar wereimprovedafterresectionofSCalenusminimus.Conclusion:ScalenusminimusmuscleexitsinmostofpatientswithTOS, andthescalenusminimusmuscleshouldbeexploredandresectedduringtheoperation. KeywordsThoracicoutletsyndrome;Muscle;Skeletal;Anatomy;Regional;Scalenusminimus; Electromyography 小斜角肌是下干型胸廓出口综合征(thoracic outletsyndrome,TOS)重要的致病因素之一,术中 探查,切断小斜角肌在下干型TOS的手术治疗中是 非常重要的llJ.本文回顾性分析33例下干型TOS 的疗效,手术切断小斜角肌与否对下干型TOS 手术治疗效果影响;并对手术切断小斜角肌前后术 中肌电的改变作了观测. 1资料和方法 作者单位:复旦大学金山医院骨科,上海200540 复旦大学华山医院手外科 作者简介:尹望平(1965一),男,浙江长兴人,副主任医师,副教授,医学 硕士.研究方向:创伤骨科.电话:(021)57949999转 1.1一般资料 下干型TOS33例,手术中均探查切断小斜角肌,其中男 14例(14侧),女19例(19侧),平均年龄[37?11.7(15 , 62)]岁,4例行小斜角肌切断前后术中肌电监测.随访时 间平均36个月. 1.2诊断? 患者手及上肢酸痛,麻木,乏力及肌萎缩,并有下述情 况之一者: (1)前臂内侧皮神经有明确的感觉障碍; (2)臂丛神经下干支配的运动,感觉障碍; (3)锁骨下动脉或静脉有受压征象(脉搏改变或静脉曲 张); (4)颈椎平片可见颈肋或C,椎横突过长; 中国矫形外科杂志2004年6月第12卷第11期 OrthopJChin,Vo1.12,No.11June2004?829? (5)特殊试验阳性者; (6)肌电检查尺神经锁骨段神经传导速度减慢者. 1.3治疗方法 本组33例以TOS(下干型)诊断入院,均作手术治疗. 切断前,中斜角肌,如有颈肋或C椎横突过长等骨性异常则 将其切除,除上述常规的手术外,术中进一步探查并切断小 斜角肌,其中4例术中行松解前切断前斜角肌后,切断小 斜角肌后均行肌电图监测,检测指标为:上臂近段尺神经的 MNCV(motorneverconductionvelocity,MNCV),前臂内侧皮 神经SNAP(sensorynerveactionpotential,SNAP),尺神经F 反应等指标. 133例患者的主要症状与体征 1.4疗效评定 根据Roos和Wood提出的评定标准,优:症状完全消失, 能胜任原来工作及日常生活;良:症状显着减轻,能胜任原 来工作;可:症状部分缓解,影响工作;差:症状无缓解或 加重. 1.5术中肌电监测方法 (1)仪器采用意大利ESAOTEPHASIS4道神经肌电 图仪. (2)检测参数设置刺激波形为方波0.2ms,频率为 1Hz,刺激强度为超强刺激.记录:扫描速度为5,20ms/D, 灵敏度按波幅大小调整(0.1,1mV/D). (3)电极:刺激电极用自行的带柄双极不锈钢电极 接地电极采用自行设计的单极接地电缆,置于刺激 及电缆. 电极与记录电极之间.用丹迪同芯针电缆记录. (4)检测程序:术中在前,中斜角肌切断前,前,中斜 角肌切断后,小斜角肌切断后分别检测上肢上臂近段尺神经 的MNCV,前臂内侧皮神经SNAP,尺神经F反应. 1.6数据处理 数据用SPSS10.0统计软件包处理. 2结果 2.1术中小斜角肌的出现率 33例下干型TOS术中均发现有小斜角肌存在.小斜角肌 的分类(表2).小斜角肌神经面的分类(表3).小斜角肌 血供的分类(表4). 表2下干型TOS术中小斜角肌的类型(n:33) 表3下干型TOS术中小斜角肌神经面的类型(n:33) 表4下干型TOS术中小斜角肌的血供类型(n=33) 2.2术中肌电监测情况 对4例患者手术中进行电生理监测,监测指标包括:前 臂内侧皮神经SNAP,尺神经F反应和上臂近段尺神经的 MNCV等,结果如下(表5,6,7). ? 830?中国矫形外科杂志2004年6月第12卷第11期OrthopJChin,Vo1.12,No.11June2004 表5前臂内侧皮神经SNAP的表现 表6F波的表现 表7尺神经的MNCV值 2.3举例近段尺神经的MNCV等指标的波形图(图1,7). 典型病例的前臂内侧皮神经SNAP,尺神经F反应和上臂 图1松解前a.切断前中斜角肌后;b.切断小斜角肌后;图2松解前的F反应,F值为27.4ms e.前臂内侧皮神经SNAP的Lat(ms),Amp(V)改变 中国矫形外科杂志2004年6月第l2卷第11期OrthopJChin,Vo1.12,No.11June2004 图3切断前,中斜角肌后的F反应,F值为27.0ms图4切断小斜角肌后的F反应,F值为25.4ms 图5切断斜角肌前尺神经的MNCVNCV:63.7m/s,Eat:13.2ms,Amp:10.5mV图6切断前,中斜角肌后尺神经的 MNCVNCV:76.7m/s,Eat:11.7ms,Amp:10.0mV图7切断小斜角肌后尺神经的MNCVNCV:78.6m/s.lJat: 11.2ms,Amp:10.9mV 3讨论 胸廓出口综合征(TOS)中,以臂丛神经受压 多见,血管受压少见;可以单独出现,也可联合出 现.臂丛神经受压中,以横跨第1肋骨的臂丛下干 受压最易发生,因而临床症状常表现为臂丛神经下 干受压,约占75%.此类下干型TOS称为典型病 例….该征的病因中包括了解剖学的异常,如颈肋, C,横突过长及异常的韧带或纤维束带.尤其是异常 的纤维束带是绝大部分的致病因素,约占TOS患者 中的70%左右.这种异常腱性组成的纤维束带可以 存在于:(1)颈肋或过长的C,横突顶点与第1后肋 间.(2)小斜角肌(不恒定的肌肉)和第1肋后肋. (3)前,中斜角肌.另外前,中斜角的边缘本身亦 可对臂丛神经产生嵌压作用].斜角肌的病变及异 常的束带是TOS第一位的致病因素?】. 在TOS手术中应注意的异常包括:(1)异常的 第1肋或颈肋(包括来自发育不全的颈肋的剩余纤 维);(2)斜角肌发育和止点的异常(如过大的前, 中斜角肌,前,中斜角肌止点的融合,增大的斜角 肌结节等);(3)小斜角肌;(4)锁骨下韧带或斜 角肌止点结节的异常;(5)从发育上看没有明确定 义的异常.手术的内容也就是包括了切除所有这些 异常结构【l-3]. 本组病例中,除了探查前,中斜角肌,切除颈 肋或过长的C,横突等这些手术内容外,术中均探查 了并切断小斜角肌.本组33例下干型TOS患者中, 术中探查发现均有小斜角肌的存在,与臂丛神经下 干接触的神经面,几乎都有致密的条索样腱性结构, 与Roos的第1,3型异常束带形态非常相象].本组 的优良率为78.7%. 术中切断小斜角肌时,应注意应在靠近小斜角 肌的下干跨越部位将其切断,可减少出血.小斜角 肌的血供有二种类型,一种是由锁骨下动脉直接发 出,这些动脉虽较细小,但压力较高,分离时容易 断离出血,因此要仔细结扎止血.小斜角肌的血供 的另一种类型,即来自颈深动脉(肩胛背动脉深 支),该动脉一般穿过下干,C或C,向后,当颈横 动脉较细时,往往提示这种情形存在.此时,应仔 细结扎并切除该动脉,既防止出血,亦松解了臂丛 神经 中国矫形外科杂志2004年6月第12卷第11期OrthopJChin,Vo1.12,No.11June2004 术中神经电图一肌电图检测有一定的优点,如 定位准确,可消除容积传导,结合术前,术中神经 松解前,后的结果进行比较,以判断神经被卡压的 程度及松解手术后的效果.上臂近段尺神经的 MNCV,前臂内侧皮神经SANP,尺神经F反应等指 是TOS电生理诊断的常用指标J.本组33例 标, 中有4例行小斜角肌切断前后术中肌电监测,各个 指标均有改善.其中,在切断前,中斜角肌后,有 了明显的改善,切断小斜角肌之后,又有了进一步 的改善.这也提示前,中斜角肌是臂丛神经卡压的 重要因素,而小斜角肌也是臂丛神经卡压的因素之 一 .当然,例数尚少,还有待进一步深入研究. 参考文献: [1]顾玉东着.臂丛神经损伤与疾病的诊治[M].匕海:复旦大学出 0簟委孓?I叠?瘩?囊 : ;嚣慧群霉t ?jj??i?蔓?鬈0 版社,2001,145—146. 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