段继礼---股骨头坏死的诊断与鉴别诊断

  ONFH定义：结合国际骨循环研究会(ARCO)及美国骨科医师学会(AAOS)的,将ONFH定义为: ONFH是由于股骨头血供中断或受损引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。   诊断标准：   主要标准：   1. 临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主的髋关节痛,髋关节内旋活动受限,有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史，深水作业史，高雪病史，HIV感染史，自身免疫性疾病和高凝低纤溶性疾病等病史。   2. X线片改变：股骨头塌陷,不伴关节间隙变窄;股骨头内有分界的硬化带;软骨下骨有透X线带(新月征,软骨下骨折)。   3. 核素扫描：示股骨头内热区中有冷区，即股骨头中心放射性减低,周边放射性增多,呈“炸面圈”样变化。   4. 股骨头MRI：T1加权相呈带状低信号(带状类型)或T2加权相有双线征。   5. 骨活检：显示骨小梁的骨细胞空陷窝>50%,且累及邻近多根骨小梁,有骨髓坏死。   次要标准：   1. X线片：股骨头塌陷伴关节间隙变窄股骨头内有囊性变或斑点状硬化,股骨头外上部变扁。   2. CT：股骨头内横断面正常可见的“星芒征”消失。   3. ECT：核素骨扫描示冷区或热区。   4. MRI：等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。   符合2条或2条以上主要标准可确诊。符合1条主要标准,和次要标准阳性数≥4 (至少包括一种X线片阳性改变),则为可能诊断。   鉴别诊断：   一 X线改变类似的疾病的鉴别诊断：   1. 中、晚期骨关节炎：当关节间隙轻度变窄,出现软骨下囊性变时可能会混淆,但其CT表现为硬化并有囊变, MRI改变以低信号为主,可据此鉴别。   2. 髋臼发育不良继发骨关节炎：CE角小于30度，shenton氏现连续性中断，股骨头包裹不全,髋臼线在股骨头外上部,关节间隙变窄、消失,骨硬化、囊变,髋臼对应区出现类似改变,与ONFH容易鉴别。   3. 强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性,多为双侧骶髂关节受累,其特点为HLA-B27阳性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失甚至融合,故不难鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH,股骨头可出现塌陷,但往往不严重。   4. 类风湿关节炎：多见于女性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀,鉴别不难。   5. 各种原因的滑膜炎。包括色素沉着绒毛结节性滑膜炎，非特异性滑膜炎等，在X线上可见髋臼及股骨头边缘骨侵蚀，MRI示广泛病变有关节积液等，应予以鉴别。   二 MRI改变类似的疾病的鉴别诊断：   1. 暂时性骨质疏松症(ITOH):可见于中年患者,属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头、股骨颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T1加权相均匀低信号, T2加权相高信号,范围可至股骨颈及转子部,无带状低信号,可与ONFH鉴别。此病可在3~6个月内自愈。   2. 软骨下不全骨折:多见于60岁以上老年患者,无明显外伤史,表现为突然发作的髋部疼痛,不能行走,关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁, MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线,周围骨髓水肿, T2抑脂相显示片状高信号。   3. 色素沉着绒毛结节性滑膜炎:多发于膝关节,髋关节受累少见。累及髋关节的特点为:青少年发病,髋部轻、中度痛伴有跛行,早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、股骨颈或髋臼皮质骨侵蚀,关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚,低或中度信号均匀分布。   4. 股骨头挫伤:多见于中年有髋关节外伤史者,表现为髋部痛及跛行。MRI示位于股骨头内的T1加权相中等强度信号、T2加权相高信号,内侧较多。   5. 滑膜疝洼(synovial herniation pit):此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变, MRI示T1加权相低信号、T2加权相高信号的小型圆形病灶,多侵蚀股骨颈上部皮质,通常无症状。   6. 早期骨关节炎：在我国,髋关节骨关节炎多继发于髋臼发育不良,早期作MRI检查显示股骨头软骨下T1低信号T2高信号病灶,对这些病例,做CT扫描则较易鉴别。ONFH的CT改变为星状症消失,病灶分界清晰,但病灶内有散在的高密度影,此为坏死骨修复,而骨关节炎呈软骨下多囊改变,分隔清楚囊变区无骨修复,仅有硬化性分隔区。   7. 股骨头内残存红骨髓：使股骨头内MRI图像呈非同质性,误诊为ONFH不少,但此图像无带状低信号改变,且T1信号强度高于邻近肌肉,而ONFH等病灶均低于周围肌肉。   8. 中心化圆韧带窝：若偏上,增大,在矢状面扫描尤易混淆。与ONFH病灶不同的此系低信号区无软骨面边界, T2相无双线征,病灶形状呈三角形,而ONFH病灶常呈豆状矩形状,可资鉴别。   9. 关节软骨退行性改变，软骨下骨囊肿。此多见于中老年患者。与ONFH区别点最重要的现象是囊肿相对光滑和规则的低信号边缘，此可与ONFH较婉曲的边缘相鉴别。   10. Chondroblastoma(软骨母细胞瘤)：X线：溶骨与硬化混合型改变，边界不清。骨扫描可见核素的浓集。MRI：T1像为低信号，T2像为混合像。T1与T2像边缘均为低信号。