(学校)学生特殊体质调查表(学校)学生特殊体质调查表
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桂城职业技术学校学生特殊体质调查表
家长:
为了保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生特殊体质调查,敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病,请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”,或写明相关...
(学校)学生特殊体质调查
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桂城职业技术学校学生特殊体质调查表
家长:
为了保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生特殊体质调查,敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病,请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”,或写明相关部位,请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效,如有虚假,由此引发的后果由家长承担责任,学校不予负责。
附:桂城职业技术学校学生特殊体质调查表
南海区桂城职业技术学校
2012年9月
回 执
桂城职业技术学校:
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读,所填信息为本人亲自填写,保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有:
。
家长签名:
时 间: 年 月 日
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附:
桂城职业技术学校学生特殊体质调查表
学生姓名 所在班级 家庭固定电话 家庭详细住址
特 殊 体 质 登 记 表
名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况
心脏病 血液病 软骨病
哮 喘 血友病 易流鼻血
糖尿病 癫 痫 肝 炎
肾脏病 疝 气 肺结核 肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经开刀部位
其 它
您孩子不宜参加
的学校活动有
学生需紧急送医时~是否有指定医院,如有~指定医院为 ,空白视作无指定医院,~如未指定特殊医院~为在紧急情况下争取抢救时间~本校将视作家长授权学校~由学校决定送诊医院。
学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表
联系人 手机号码 家庭电话 办公室电话
父亲
母亲
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亲朋好友
注:1.联系号码尽可能多些并务必真实有效~如有改动请及时告知班主任。
2.若所填信息需要学校予以保密~请在回执上予以注明。
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