儿童入园健康检查表

儿童入园（所）健康检查表 姓　名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 1.先天性心脏病   2.癫痫   3.高热惊厥   4.哮喘   5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查 体重kg  　 评价 身长（高） cm 评价 皮肤 眼 左 视力 左 耳 左 口腔 牙齿数 右 右 右 龋齿数 头围 胸围 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅助检查 血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 其他 检查结果 医生意见 医生签名：        检查单位：体检日期：   年  月  日            （检查单位盖章）