硬腭黏骨膜瓣修复软腭部分缺损

硬腭黏骨膜瓣修复软腭部分缺损 安徽医科大学学报Actf』UnirsitatiMedicinali~Anhti2005Jun;40(3).293? 硬腭黏骨膜瓣修复软腭部分缺损 潘涛张令达颜雨春后军 摘要目的探讨应用硬腭黏骨膜瓣修复软腭部分组织缺 损的要点及临床疗效.回顾带蒂硬腭黏骨膜瓣 一 期修复软腭组织缺损22例及其优缺点.结果随访3, 6个月,本组转移瓣除l例外均完全成活,软腭功能与外观 均较满意;供区创面I期愈合.结论该瓣可用于软腭部分 缺损的修复,且为效果可靠,方法简便的手术方法之一. 主题词腭,软/t’b科学;腭肿瘤/t’b科学 自由词硬腭黏骨膜瓣 中图分类号R782;R739.8 文献标识码A文章编号1000—1492f2005)03—0293—02 软腭为一后缘游离的垂幕形肌肉,软腭缺损多 见于此部位或邻近部位良恶性肿瘤切除术后,因其 造成腭咽闭合功能不全或丧失,引起患者语言不清, 吞咽时食物从鼻腔返流而严重影响了患者术后的生 活质量,故术中即时修复软腭缺损十分必要,通常的 修复手段,多采用额部皮瓣,舌瓣,前臂皮瓣等 这些都存在手术复杂,供区有继发性缺损,影响美观 等缺点,我科自1992年起采用带腭大神经血管束的 硬腭黏膜瓣修复此类缺损,取得了较好疗效,现报道 如下. 1材料与方法 1.1I临床资料本组病例共22例,其中男l6例, 女6例,年龄自7,75岁,平均53.55岁,所有病灶 均位于软腭,或硬软腭交界处,且范围较为局限.其 中鳞癌7例,腺样囊性癌6例,黏液皮样癌3例, 基底细胞样腺癌2例,混合瘤2例,横纹肌肉瘤1 例,放疗后洞穿性缺损1例. 1.2手术方法对良性肿瘤行病灶扩大切除术+ 腭瓣修复术,术中尽量保留鼻腔黏膜和薄层的软腭 肌层,为减少腭瓣组织面的裸露面积,可将缺损区周 围带有薄层肌肉的鼻腔黏膜相对拉拢缝合以尽量关 病 闭鼻腔创面;对恶性肿瘤同期还行颈淋巴清扫术, 灶侵及范围较广者还需行一侧下颌骨”L”型切除 术.所采用的硬腭黏骨膜瓣分三类:A,单蒂半侧腭 瓣/小于半侧的部分腭瓣.适用于病变位于单侧软 2004—12—04收稿,2005—02—15修回 作者单位:安徽医科大学第一附属医院口腔颌面外科,合肥230022 作者简介:潘涛,男,33岁,主治医师,硕士研究生; 张令达,男,49岁,教授.主任医师,硕士生导师 腭,且切除范围尚未包括同侧腭大孔或患侧腭大孔 已侵及,但切除范围较小,对侧腭瓣能修复患侧缺损 者(图1).B,单蒂全腭瓣/面积超过1/2全硬腭的 腭瓣.适用病变位于单侧软腭或硬软腭交界处,但 切除范围包括同侧腭大孔;或软腭侵及范围较广,仅 一 侧腭瓣不足以覆盖创面者(图2).c,单蒂双侧腭 瓣.适用于病变范围广泛,且位置偏向软腭后缘,单 蒂全腭瓣不足以覆盖远端创面,单蒂半侧腭瓣又不 能完全覆盖创面者(图3). 图1制备A类腭瓣示意 图2制备B类腭瓣示意 图3制备C类腭瓣示意 2结果 本组资料A类腭瓣共l8例,B类腭瓣共2例,C ? 294?安徽医科大学学报ActaUniversitatisMedicinalisAnhui2005Jun;40(3) 类腭瓣共2例,除A类腭瓣有1例坏死外,所制备腭 瓣均一期成活.对于A类单蒂半侧腭瓣和C类单 蒂双侧腭瓣,术后1,3d内其表面黏膜颜色由淡红 色逐渐变得红润.A类腭瓣中的1例,因术后血管 束被压而导致血供障碍,腭瓣在术后逐渐变白,直至 坏死;对于B类单蒂全腭瓣由于静脉回流不畅,其 末端组织黏膜在术后短期内可能淤血呈暗红色,但 3,5d后颜色亦能接近正常黏膜颜色.所有患者 出院时硬腭取瓣区的骨面均已充满光滑的肉芽组 织,术后3个月复诊时,腭瓣与周围组织愈合得平 齐,仅色泽较周围组织稍浅些.某些病例,尤其是软 腭缺损面积较大者因腭瓣术后疤痕的收缩可导致悬 雍垂稍偏向患侧.患者的语言和进食均恢复较好. 3讨论 3.1腭瓣的解剖硬腭的软组织可分为三层:黏 膜,黏膜下层,骨膜.腭中缝中点前后缺乏黏膜下 层,黏膜直接与骨膜愈着,故而软组织最薄,腭中缝 后部和两侧的黏膜下层为较致密的结缔组织,较厚 处还有少量脂肪,血管神经即行走于结缔组织中. 腭瓣的血供由颌内动脉的分支腭降动脉供应.硬腭 中线的前端有切牙孔,其间有鼻腭神经和鼻腭动脉 通过,硬腭每侧的后外部分有腭大孔,其间有腭大动 脉和腭大神经穿过.腭大血管神经束在上颌第一磨 牙腭侧与鼻腭血管神经束相吻合,成为一侧腭部黏 骨膜瓣的主要血供.腭大动脉的主干恒定地分 布于腭半宽的中内2/3,因此腭瓣的取材应以腭大 孔为中心,向前内方取瓣为主,切口自周缘开始,向 腭大孔剥离J.腭瓣的最大切取范围:前至腭大 孔,后至硬腭后缘,两侧可达牙槽突内缘. 3.2选瓣要点及操作细节在腭瓣制备前要根据 软腭病变的位置及切除病灶后所遗创面的大小,来 选用不同类型的腭瓣.由于腭瓣缺乏延展性,所制 腭瓣面积应稍大或等于缺损面积.具体操作时,要 注意刀尖应切透黏骨膜,紧贴骨面掀起腭瓣,在游离 腭大神经血管束时动作应轻柔,避免损伤血管蒂而 导致术后腭瓣坏死.血管蒂应自腭大孔表面游离出 1.5,2cm,必要时可凿除腭大孔后方的骨质以彻底 松解血管束,以便于腭瓣旋转后(最多能达180度) 能无张力地覆盖于创面上.腭瓣的厚度是腭中线处 最薄,越接近牙弓处越厚,因此在制备全腭瓣即B 类腭瓣时应十分小心,自两侧向中线处剥离,否则易 损伤中线处腭瓣而导致远离血管蒂处腭瓣组织的缺 血坏死.对于A类半侧腭瓣,仅靠单蒂血管束,足 以保证岛状瓣的成活,此类瓣有任意的旋转度;但对 于B类腭瓣,为保证充足的血供及静脉回流,术中 应尽量保留血管蒂侧1/2宽度的软腭,否则也可能 导致腭瓣的愈合不良或坏死,此类瓣的旋转度有一 定限制.c类腭瓣相当于两个A类腭瓣,故其制备 要点与A类腭瓣相同.对于腭瓣切取后所致上腭 裸露骨面的处理:早期病例为了防止骨面渗血,多以 碘仿纱包压迫,但碘仿包可能压迫腭大神经血管束 而导致腭瓣坏死(本组失败的1例即为此原因). 此后我t’flx,-l-骨面仅覆以可溶性的止血纱布或干脆不 放置任何物体,术后也均取得满意效果. 3.3腭瓣的优缺点腭瓣为知名血管供血的岛状 瓣,血管粗大,血供丰富,全腭瓣虽离断一侧血管束, 但两侧腭瓣血管间有吻合,仅保留一侧血管蒂即可 制备全腭瓣,同时通过中线丰富的毛细血管网及未 离断的硬软腭连接,可保证充足的血供及良好的回 流,成活率高;腭大神经血管束位置恒定,易于分离, 操作简便,不易造成损伤,制取容易,出血又少,且 组织再生能力和抗感染能力较强等是其优点J. 腭瓣的组织来源于口腔内,与正常的口腔黏膜一样 具有分泌功能,这是其他的组织瓣不能代替的.由 于供区在口腔内,口腔外不会增加新的损伤和遗留 瘢痕,使其深受临床医师的喜爱,但腭瓣也有一些缺 点:?弹性差,无延伸性,瓣的制备面积一定不能小 于缺损面积.?腭瓣面积较小,对于全软腭缺损不 适宜,此时应加用其他皮瓣如咽后壁瓣或改用其他 带蒂皮瓣或前臂皮瓣.?对生长发育期的患儿应 慎用,因有文献报道,可影响其上颌骨的发育.? 对于软腭的全层缺损,且面积较大者,因腭瓣的组织 面是一个裸露的创面,不可避免地引起瘢痕挛缩,而 影响软腭的长度和外形. 参考文献 l邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践.北京:人民卫生出版社, 1998:1025 2王雅娴.半舌行软腭再造.中华口腔医学杂志,1992;27(2):120 , 2 3陈日亭.颌面颈手术解剖.第2版.北京:人民卫生出版社, 1995:305,7 4梁青.腭黏骨膜岛状瓣的应用解剖研究.口腔医学,1991;ll (1):1 5张令达,陈铸石,颜雨春等.面颊部软组织缺损修复方式的应用 比较.安徽医科大学学报,2001;36(1):37 6耿文彦.腭瓣修复颊黏膜缺损2例现代口腔医学杂志, 1998;12(3):239