子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓寒术是一种新的治疗技术，可应用于妇科恶性肿瘤、产后出血、子宫肌瘤、子宫腺肌病、异位妊娠等多种疾病的治疗，是妇产科疾病微创治疗的新进展。   妇产科血管性介入治疗的栓塞方法有3种术式：(1)子宫动脉栓塞术(UAE)；(2)髂内动脉栓塞术(IIAE)；(3)卵巢动脉栓塞术(DAE)，较常见的是UAE。李勇等［1］报道所有患者TUAE均月经干净后3～7 d进行。采用经皮右股动脉穿刺行双侧子宫动脉插管，将COBRA尖端先后分别插入双侧髂内动脉造影证实其为肌瘤，供血动脉后经导管注入超化碘油栓塞。黄顾平等［2］报道妇产科血管性介入治疗的副反应和并发症。   1  妇产科血管性介入治疗的副反应   1.1  疼痛  一般现为局部疼痛，子宫动脉栓塞术以下腹痛为主，少部分合并腰痛；若栓塞过程中出现严重的栓塞剂返流，则可能出现臀部及下肢的疼痛。一般术后6～8 h下腹疼痛剧烈，但由于患者使用自控镇痛麻醉(PCA)，多能耐受；术后3～5 d内表现为持续性或间断性的下腹痛，部分合并腰骶部酸胀痛、肛门坠胀感，患者有便意感，子宫腺肌病的患者表现尤为明显；部分黏膜下肌瘤的患者在术后数月内、肌瘤排出前有逐渐加剧的阵发性下腹痛，排出后疼痛即消失；少数子宫腺肌病的患者在术后1～2个月经周期的经期有剧烈的下腹痛，程度可能较原来的痛经程度重。患者疼痛时间的长短因栓塞的术式不同、栓塞剂的选择和用量不同、肿瘤的大小和位置不同、栓塞程度和灌注用药的不同而有差异，且与患者的年龄、体质有关。症状多数与肿瘤的坏死程度及其吸收的快慢成正比，一般来说，栓塞后症状明显的往往其疗效快且显著。   1.2  发热  多发生于术后5 d内，一般不超过38℃，少数可达38℃～39℃。术后早期的发热，尤其是术后当天的高热多为栓塞剂、造影剂的反应，单纯动脉灌注化疗者多表现为低热；后期的发热多为坏死组织的吸收热；术后一段时间后发生的高热或低热转为高热则提示有合并感染的可能。发热经对症治疗多能奏效，合并感热者须使用大剂量广谱抗生素控制感染。   1.3  恶心、呕吐  多发生于术后48 h内。其原因有：(1)造影剂反应，镇痛药反应；(2)子宫或肌瘤水肿压迫肠管、刺激腹膜引起的反射性反应；(3)大量坏死物吸收造成的反应；(4)化疗药物反应。给予止吐药物对症治疗可缓解。   1.4  乏力、疲倦、厌食  多出现在术后数天，与坏死组织的吸收有关，可给中药调理。   2  妇产科血管性介入治疗的并发症   2.1  阴道不规则流血  主要为栓塞术后子宫内膜或黏膜下肌瘤坏死脱落引起，少数为栓塞子宫动脉后子宫动脉卵巢支的血供减少导致卵巢功能发生短暂的紊乱所致。给予口服止血药即可，需预防感染。   2.2  阴道分泌物增多  多为黄色、脓性，伴臭味，是宫腔内坏死内膜或肌瘤组织液化，经阴道排出时合并感染所致。应加强抗感染治疗，给予局部冲洗及静脉使用抗生素治疗，多能改善。若坏死肿物滞留宫腔无法排除，则应消毒阴道后，钳夹取出坏死物，同时冲洗宫腔。   2.3  月经过少及闭经  由于子宫内膜的损伤导致子宫性闭经和由于卵巢的损伤导致卵巢性闭经。子宫内膜性闭经主要有宫腔粘连和子宫内膜萎缩，可能与栓塞过度或术后感染有关，此类患者卵巢功能正常。其中永久性子宫内膜萎缩是子宫动脉栓塞严重的并发症，经宫腔镜检查及子宫内膜活检可诊断，这对于育龄妇女意味着生育能力的永久性丧失。卵巢性闭经是指在栓塞时导致卵巢的血管床被完全栓塞而致卵巢全部或大部分坏死，内分泌检查主要表现为绝经期的表现，而子宫内膜正常，应用替代疗法可以有规律的月经来潮。实际上多数患者出现的月经过少及闭经是暂时的、可逆的，可给中药调经，必要时予以激素治疗。术后4～6个月多能恢复。真正意义上的卵巢性能闭经是非常少见的，子宫性闭经的发生率为0.1%～0.4%。   2.4  异位栓塞  动脉内栓塞治疗最严重的并发症是异位栓塞。常见于：(1)栓塞剂选择不当；(2)导管前端未能完全插入病变供血动脉；(3)注入栓塞剂时用力过大而致栓塞剂的返流，引起非靶器官组织的栓塞、缺血、坏死，如膀胱、直肠的局部坏死，输尿管的损伤、坏死，卵巢功能的损伤。卵巢功能的损伤多为可逆性的，但过细的栓塞颗粒或液体状栓塞剂在子宫动脉卵巢组织的栓塞、缺血、坏死，如膀胱。直肠的局部坏死，输尿管的损伤，坏死，卵巢功能支明显较粗大时，可通过其进入卵巢血管，从而造成卵巢功能不可逆性的衰竭；(4)栓塞剂通过动静脉短路进入静脉，而出现肺部栓塞。行子宫动脉栓塞术引起异位栓塞导致组织坏死的可能性较小，而行髂内动脉栓塞术时，由于其栓塞的范围较广，若栓塞剂选择不当则可导致非靶器官(如膀胱、直肠、输尿管)的栓塞、坏死。   2.5  神经损伤  与神经营养血管的堵塞和化疗药物的毒性有关，可造成损伤平面以下感觉和运动障碍。多见于髂内动脉栓塞术时，闭孔神经、坐骨神经的血供受到影响，出现缺血表现，如下肢麻木主、乏力、疼痛、感觉过敏等。轻度的损伤术后给予营养神经及物理治疗，3～6个月可恢复，而重度的损伤则是不可恢复的。   2.6  皮肤损害  多见于髂内动脉栓塞术时，髂内动脉的后去支同时被栓塞，臀部的肌肉及皮肤血供受阻，出现局部的红肿、硬结，尤其在骶尾关节处最易出现，大小多为2～4 cm，有压痛，3～7 d消失。子宫动脉栓塞时少见，但存在返流时也可出现。在动脉灌注化疗术时化疗药物外渗也会引起局部皮肤红肿、溃烂，可给予局部封闭，后用50%硫酸镁湿敷，每天2次。   2.7  栓塞后感染  多见于粘膜下子宫肌瘤坏死、液化、脱落并经阴道排出时；也见于栓塞前有感染灶未控制好，或感染灶隐匿未能在术前发现和治疗，术后促使感染的发生。   2.8  肺栓塞  液体栓塞剂通过子宫的毛细血管网－静脉系统进入肺动脉导致肺动脉痉挛，造成急性肺动脉高压、右心衰竭。动静脉瘘的存在更易导致肺栓塞。故术中应慎用液体栓塞剂，造影和栓塞时注意压力不宜过大，特别是存在动静脉瘘时更应注意操作压力及栓塞剂颗粒的大小。   2.9  子宫切除  这是子宫动脉栓塞严重的并发症。肌壁间及粘膜下子宫肌瘤介入术后，瘤体坏死，大量坏死组织由阴道排出，引起细菌逆行性感染，导致子宫感染、坏死而切除；浆膜下子宫肌瘤介入术后，瘤体坏死向前或向后压迫膀胱或直肠，导致膀胱或直肠坏死形成瘘而切除子宫。目前除晚期和部分中期子宫颈癌采用髂内动脉栓塞外，多采用子宫动脉栓塞术，就子宫动脉栓塞并发症来说，总的并发症发生率为10％［1］。疼痛是UAE后常见的并发症［2］。几乎所有病人UAE后会发生痉挛性疼痛，但疼痛的严重程度因人而异。UAE后镇痛，可选用口服、静脉、椎管内或硬膜外途径给药以及病人自控麻醉［3］。感染，Payne等［4］报道了1例由于盆腔感染导致小肠下子宫粘连而引起小肠梗阻。以后相继有UAE后发生肌瘤坏死，感染引起子宫破裂而行子宫全切术或形成子宫脓肿并发症为脓毒败血症，最终导致病人死亡的报道［5］。上述感染如处理不及时可导致死亡。据报道已有1例患者死于宫内感染而导致败血症［6］。关于感染的原因，Pelage等［7］认为粘膜下肌瘤和有蒂的浆膜下肌瘤坏死后往往发生脱落，一旦不能及时排出或清除，就极易引起感染，术后密切随访是预防的关键。Mciacas等［8］认为，患者栓塞前存在的急性感染或未能诊断的盆腔炎症是感染的危险因素，巨大的肌瘤栓塞后发生感染的机会也增高。推测其原因，可能与坏死的肌瘤组织为细菌繁殖理想的培养基有关［5］。为了预防子宫感染，目前认为UAE后应常规于广谱抗生素治疗7～10 d，患者持续发热时间超过10 d，应考虑子宫感染的可能性。一般的子宫感染应用抗生素治疗可获痊愈［5］。非靶血管误栓后导致的周围器官缺血性坏死。目前已报道有输卵管坏死膀胱坏死导致的膀胱、子宫和小阴唇坏死［9］。导致这种现象的原因有两种可能：一是栓塞剂通过反流进入了非靶血管，而且这种返流透视下不一定都能发现。因此栓塞剂直径不能太小。闭经：子宫肌瘤及妇科出血性疾病经UAE治疗后，病人恢复月经并正常妊娠已有不少报道。但研究发现45岁的子宫肌瘤病人经UAE治疗，其闭经的发生率43％。闭经的发生可能与栓塞剂经子宫卵巢吻合支进入卵巢动脉，引起卵巢动脉血栓形成，导致卵巢缺血或发生卵巢梗死有关［10］。有学者建议，子宫肌瘤选择UAE治疗应慎重，应把怀孕愿望的病人作为首选［11］。UAE前应检测病人血液激素水平，并在术后常规给于卵泡期激素治疗，以减少卵巢功能早衰的发生［9］。闭经的发生率约1％～11％［12，13］。性功能的影响：有学者认为，神经缺血性损伤使依赖于子宫收缩才能体验的子宫阴道性欲高潮受到损害［14］。肺梗塞：文献报道有2例：1例发生在TUAE后20 h，因栓子巨大导致病人死亡，尸检证实栓子来源于盆腔静脉血栓［15］。另一例肺梗塞未导致死亡，详细未作交待［1］。综上所述：UAE治疗子宫肌瘤，并非适宜于所有的肌瘤患者，应严格掌握手术适应症和栓塞时机，同时做好栓塞前的准备，和栓塞后的处理，规范栓塞技术。只有这样，动脉栓塞所致疼痛、发热及栓塞后综合征等，只要操作精细，部分并发症是可以避免的，对出现的并发症对症处理即可［16］能才有效、安全地应用和推广边项新技术。