医院药讯

医院药讯 安义县人民医院药剂科 2011年第一期 感冒不要硬扛 最近气温变化大，早晨和晚上天凉，中午温度又升高，让人不大适应，不少人都感冒了。感冒总的原则是:多休息多喝水，少做运动， 适当地吃些药。多休息是为了保证拥有充沛的体力，多喝水是为了尽快地排出体内细菌及病毒产生的毒素，少运动是避免身体过劳，从而 降低了抵抗力。但是有人说，感冒不要治疗，其实这样做并不好。 过去人们对付感冒有些“土办法”，主要是:闷头捂汗，或者坚持活动。其实，这两种都不科学。人体感冒后，往往开始都是病毒在起作用，当病毒打开人体防线的突破口之后，细菌往往乘虚而入，所以感冒经常合并细菌感染。在这病毒和细菌的双重围攻下，人的抵抗力很可能抗不住，就可能诱发扁桃体炎、鼻炎、气管炎、肺炎，某些微生物还会导致关节炎、肾炎、心肌炎等。某些病毒也可能诱发脑膜炎等严重疾病。感冒，人体会因为发热、呕吐、纳差，而食欲不振，严重脱水，使得人体内的电解质紊乱，从而加重病情。如果捂汗，会造成大量失水，给纠正病情带来困难。而坚持运动，会让应该休息的身体变得更加疲劳和虚弱，别讲“养精蓄锐”了，甚至连起码的体力也无法保证。这两种，都可能造成不良后果。 所以，如果感冒的症状比较重的话，就不要自己给自己看病，有情况还是要及时去医院看医生比较保险。 喹诺酮类药品为人工合成的抗菌药，是抗感染药家族中的重要成员。我国上市的喹诺酮类按原料药名称计有20余种，制剂百余种。本期通报的13个药品为氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、洛美沙星、诺氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、莫西沙星、妥舒沙星、司帕沙星、芦氟沙星、帕珠沙星和吡哌酸。其中司帕沙星、芦氟沙星、妥舒沙星、吡哌酸主要为口服剂型，其他药品包括口服剂型和注射剂型，一些还包括局部外用制剂。 一、严重病例的不良反应/事件表现 1、全身性损害 全身性损害为喹诺酮类药品最多的不良反应，13个药品中的10个药品其全身性损害构成比居于首位(占25-65%)。在严重病例中，全身性损害主要表现为过敏样反应和过敏性休克，占全身性损害的70%以上，其他包括发热、寒战、多汗、乏力、水肿等。其中，过敏性休克主要为速发型变态反应，多数经治疗或抢救后治愈，也有少数患者死亡。不同喹诺酮类药品过敏性休克病例占该药品总病例数的比例略有差异，但均在1%以下。 2、神经/精神系统损害 喹诺酮类药品可通过血脑屏障，因此该类药品的神经/精神系统损害较为突出，其不良反应构成比多数居于第二、三位(8-24%)。严重病例中，神经/精神系统损害主要表现为:头痛、头晕、震颤、抽搐、椎体外系外反应、幻觉等，严重者出现癫痫大发作、精神分裂样反应、意识障碍等。在不同喹诺酮类药品中，芦氟沙星和氧氟沙星的神经/精神系统不良反应构成比相对较高。喹诺酮类因神经系统损害导致患者死亡或出现后遗症的病例报告较少。 3、皮肤及其附件损害 皮肤及其附件损害也是喹诺酮类药品主要的不良反应。较为严重的皮肤损害包括:剥脱性皮炎、多形性红斑、大疱性皮疹、光敏性皮炎等。不同喹诺酮类药品的皮肤及其附件损害构成比存在差异，其中以司帕沙星最为突出。在司帕沙星的严重病例中，皮肤及其附件损害的构成比高达50%以上，主要表现为光敏反应、剥脱性皮炎、皮疹、瘙痒等;其他喹诺酮类的构成比在7%至23%之间。因皮肤及其附件损害导致患者死亡或出现后遗症的病例报告数量也较少。 4、泌尿系统损害 泌尿系统损害主要表现为肾功能损害，包括尿频、少尿、结晶尿、尿液混浊、蛋白尿、面部水肿、肾炎，严重者出现肾功能衰竭。其中，环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、罗氟沙星的血尿报告较多，帕珠沙星的肾功能衰竭病例所占比例相对较高。 喹诺酮类药物在尿液中溶解度降低可结晶析出，引起结晶尿、血尿，严重者可导致急性肾功能衰竭。故患者在服药期间应多饮水，稀释尿液，每日进水量应在1200 ml以上，避免与有尿碱化作用的药物(如碳酸氢钠、碳酸钙、制酸药、枸橼酸盐)同时使用。 二、部分喹诺酮类药品应关注的安全性问题 对喹诺酮类药品的不良反应发现，一些药品的某种不良反应较其他药品相对突出，在临床使用过程中应尤为关注。 1、司帕沙星的光敏反应 在司帕沙星的严重病例中，皮肤及其附件损害的构成比远远高于其他同类药品，尤其是光敏反应。司帕沙星的光敏反应病例报告共114例，占总报告数的6.07%。光敏反应患者主要表现为手、颜面及其他暴露于光下的皮肤出现红肿，伴瘙痒或灼热感，严重者出现皮肤脱落。 光敏反应是氟喹诺酮类药品的类反应，与氟喹诺酮类的化学结构有关。因此，在使用氟喹诺酮类药品尤其是司帕沙星时(包括使用后数日内)，应避免接触日光及紫外光，可使用防晒霜、穿戴遮光衣物预防。过敏体质及高龄患者、肝肾功能不全患者应慎用或降低用量。 2、莫西沙星的肝损害 在莫西沙星的严重病例中，肝胆系统损害的构成比相对较高。莫西沙星肝损害病例共62例，占总报告数的2.0%，其中严重病例15例，占肝损害病例的24.2%。患者肝损害多出现在用药一周后，部分原有肝脏疾病的患者肝损害出现在首次用药后1-2天，主要临床表现为恶心、食欲下降、肝酶异常升高、黄疸等。 在国外的药品上市后不良反应监测中，莫西沙星有暴发性肝炎并引起肝衰竭的报道。在我国，莫西沙星片剂和注射剂的说明书已经更新，禁用于有严重肝损害的患者。因此，医生在处方莫西沙星时要详细询问患者的肝脏疾患史(如肝癌、肝炎、肝功能不全等)，评估患者的肝功能状况，权衡用药利弊。 3、帕珠沙星的肾损害 在帕珠沙星的严重病例中，严重肾损害比例相对较高。帕珠沙星肾损害病例共24例，占总病例数的1.0%，表现为尿频、血尿、蛋白尿、结晶尿、尿液浑浊、肾功能异常、少尿等，其中严重病例6例，均表现为急性肾功能衰竭。在这些肾功能衰竭病例中，患者用药时间为1-6天，不良反应发生时间从数分钟到数天不等，2例患者明确有肾脏疾病(肾结石、糖尿病性肾病)，1例明确为帕珠沙星结晶析出致急性肾功能损害。急性肾功能衰竭为帕珠沙星已知的不良反应，医生在为有肾脏疾病史的患者处方该药品时应格外慎重，权衡用药利弊，如需用药应考虑调整药物剂量。 4、其他 加替沙星引起血糖异常等不良反应我中心已分别在第11期和第24期《药品不良反应信息通报》中进行了警示，该产品已禁用于糖尿病患者。此外，对产品的汇总分析中还发现，洛美沙星、莫西沙星、氧氟沙星等喹诺酮类药品也有引起血糖异常的报告，包括低血糖反应和高血糖反应。若患者出现恶心、呕吐、心悸、出汗、面色苍白、饥饿感、肢体震颤、一过性晕厥等现象，应考虑患者出现血糖紊乱的可能性。 左氧氟沙星引起的过敏性休克、过敏样反应等不良反应我中心已在第22期《药品不良反应信息通报》中进行了警示。该产品临床用量大，药品使用的绝对风险升高。使用时应注意观察患者的不良反应发生情况，注意合理用药，减少或防止不良反应的重复发生。【本文选自国家药品不良反应监测中心:第三十五期《药品不良反应信息通报》(2011年1月)】 近年来，我国冠心病患病率呈逐年上升趋势。在临床接诊的患者中，因不合理应用中成药而失治、误治的现象普遍存在，原因主要是盲目采用其他患者的用药经验，自己对病选药，或是按照西医医生的药方应用中成药，而没有专业的中医师或中药师指导。 须知中成药的应用不只是“对病”治疗，更重要的是“对证”治疗，必须遵循辨证施治的原则选择药物才有效，否则达不到治疗效果，甚至延误病情。 一、中成药使用中存在的误区 误区一 对照症状自行选药 失眠，临床中病因病机比较复杂，辨证分型很多。按中医理论，由阴血亏虚引起心失所养，心火偏旺所致的失眠，用知柏地黄丸、朱砂安神丸较为合适;由心脾两虚所致的头晕心悸，多梦易惊，健忘失眠，用归脾丸较为适宜。而无论哪一证型的失眠都用安神补脑液是不合适的，如果用错，与证不符，患者用后会失眠更甚。 误区二 望文生义用药 只看药物名称，不看药物组成。如心宝丸功能温阳、益气、活血，是治疗心阳、心气不足的心血管疾病心率偏慢者;速效救心丸可行气活血、养阴解痉止疼，治疗心脉瘀阻、心阴不足的心血管疾病心率偏快者。二者应用有很大差别，在临床上不加辨证盲目应用，在心血管疾病患者中时有发生。 误区三 滥用补药 一些冠心病患者出现腰痛、阳痿症状，就认为是肾虚，就拿参茸、肾宝、六味地黄丸、金匮肾气丸等补药乱用。其实，如果属于湿热所致的性功能减退，滥用补药反而使病情加重。 误区四 中成药之间不合理配伍 冠心病、心绞痛在中医临床治疗上可分为7个类型，但在处方调查中却发现，一张处方中同时开两种同类药物的情况很多。如复方丹参滴丸和速效救心丸同属气滞血瘀型用药，其处方组成与功效基本相似，在临床应用中使用其中一种即可。另外这一类的药物多数含有冰片，由于冰片药性寒凉，服用剂量过大易伤人脾胃，导致胃痛胃寒。 误区五 忽视中成药不良反应 中成药的组成主要是天然药物，相对于化学药品而言不良反应较少也较轻。但近来有关中成药不良反应的报道日渐增多。常见的中成药不良反应包括毒副反应和过敏反应，产生原因主要有用药剂量过大、用药时间过长、炮制或制剂工艺不当，以及过敏体质、剂型选择不当等。使用中成药时要严格掌握用药指征、用量、用法，并严格遵守每一种中成药的注意事项。 二、怎样合理使用中成药 分清缓急 辨别虚实 在中医学中，冠心病属于“胸痹”和“真心痛” 的范畴。中医理论认为冠心病的病因一是寒邪内侵。正如《诸病源候论》说:“寒气客于五脏六腑，因虚而发。上冲胸间，则为胸痹”。二是年迈体弱肾气衰微而致血行不畅，发生气虚血瘀或肾阴亏乏，不能滋养脏腑之阴，也可导致阴虚血瘀。三是饮食不节。饮食不节而脾胃损伤，运化失常，痰浊内生，阻竭胸阳，气机不畅，发为胸痹。四是情志内伤，情志失调，或过度紧张不安，思虚过度，致血行不畅。气滞血瘀，心脉瘀阻而为胸痹。 现代医学认为， 由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起的冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害，其基本病变是供应心肌营养物质的血管——冠状动脉发生了粥样硬化，故其全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病。 根据中医学理论和现代医学知识分析，冠心病发病之“本” 为动脉粥样硬化，即年迈体弱肾气衰微而致血管老化。动脉粥样硬化而形成冠心病。冠心病之“标”即由气滞血瘀、心脉瘀阻、阴虚血瘀所引发的“真心痛”和“胸痹”症状。主要表现有心绞痛、心律失常、心力衰竭、心肌梗死等，是由冠状动脉供血不足引起的。因此，中成药治疗冠心病，根据患者病情缓急、体质强弱、年龄大小、生活习惯差异等，或急则治标，即快速缓解症状，或缓则治本，即防治动脉粥样硬化。或标本兼治，即既快速扩张冠状动脉，又防治动脉粥样硬化。 针对上述病因病机，综合临床表现，对该病的施治应在分清缓急、辨别虚实的基础上，根据急则治其标，缓则治其本，实则泻之，虚则补之及攻补兼施的原则，辨证分型，依法用药 分缓急 冠心病一经确诊，其治疗应首先视其缓急(即发作期与缓解期)分段施治。 急救类中成药多含芳香开窍或辛香走窜药物。由于剂型不同，起效时间有差异，急性发作者宜选用气雾剂或滴丸，如复方丹参滴丸、麝香保心丸、速效救心丸等。急救类中成药能够快速缓解心绞痛症状，但亦多有耗气伤阴之弊，临床应视发作情况，确定其服药次数与服药时间，不易久服。 缓解期以本虚为主，宜调阴阳，补气血，调整脏腑之偏衰，补益心气，活血化瘀。外用贴剂如邓老冠心贴等贴敷心前区，气雾剂如复方丹参气雾剂、宽胸气雾剂等，注射剂有丹红注射液、疏血通注射液等，成分主要为丹参、红花、水蛭、地龙、三七等。 辨证型 冠心病发作时，多以邪实为主，胸闷心痛症状突出，是心脉痹阻较重的表现。治以祛除瘀阻，疏通脉道，使“不通则痛”向“通则不 痛”方面转化。证型亦可因缓急而改变，如气虚血瘀型患者在急性发作时以气滞血瘀型为主要表现。可见辨缓急应进一步辨证型，辨证型亦应注意缓急变化，临床上主要分为两种证型: 气阴两虚 瘀血阻络 证见胸闷隐痛，心悸气短，头晕体倦，烦热失眠，舌暗红，舌质有瘀点瘀斑，少苔，脉弦细涩或结代。治宜益气养阴、活血通络。 阴虚明显者选用滋心阴口服液、六味地黄丸，针剂可选用参麦针和生脉针，前者用于气虚明显者，后者用于阴虚明显者。血瘀证明显，临床常用丹参类制剂，针剂可选丹红针、血塞通针等，成药复方丹参滴丸可充分发挥活血化瘀、理气止痛的功效。 气虚痰瘀阻络 证见胸闷痛如窒，遇劳则发，心悸，气短，乏力，痰多，体胖，舌淡暗，舌质有瘀点瘀斑，舌苔浊腻，脉滑细。治宜益气化痰、活血通络。 临床常用邓老冠心胶囊、补心气口服液等。针剂选用黄芪针、参附针。血瘀证明显者可选通心络胶囊。 三、使用中成药的注意事项 在使用治疗冠心病的中成药时，孕妇、月经过多及有出血倾向者一般忌用或慎用，有过敏反应者应忌用。需要提醒的是，有一些中成药还有特殊的注意事项，需医生和患者在使用时特别注意。如冠心苏合丸对消化道黏膜有刺激，宜饭后服用，溃疡病患者慎用，且该药性味辛温，久服易伤阴耗气，不宜长期服用;滋心阴胶囊为滋阴之剂，脾胃虚寒者忌服;体弱无瘀者不宜用血府逐瘀之剂，且服药时忌食生冷之品;心阳虚患者慎用心可舒胶囊等。 治疗心血管疾病在临床实际中要以辨证施治为基本原则，首辨其病，即结合现代检查手段，明确冠心病的诊断;次分缓急(发作期与缓解期)，进一步辨其证型。尽可能做到辨证准确，用药合理，从中草药中提取的有效成分制剂，多能针对心脉痹阻这一基本病机，一药多效，作用缓和，疗效肯定，常用药物有丹参制剂等。 不论治标还是治本，中成药都具有独特的疗效。治疗冠心病之“标”， 即活血化瘀，其代表中成药为复方丹参滴丸，其组方简单，只有3味药，即丹参、三七、冰片。丹参主要有效成分为水溶性丹参素，而不是一般片剂中的丹参酮类;三七主要有效成分为三七总皂甙，而不是一般片剂中的原药材粉末，其作用类似于西药抗凝剂和血小板抑制剂，能短期内快速抗凝，增加冠脉血流量。治疗冠心病之“本” 即防治动脉粥样硬化，复方单参滴丸能够减轻高脂血症对动脉血管的损害，抑制血管炎症，稳定炎症斑块，有效保护血管内皮，阻遏粥样硬化持续恶化。 我们要辨证地对待中成药，既要发挥其所长，加以充分利用，也要看到其不足之处，结合其他疗法进行补充。 一是要做到合理应用中成药，除了参照现代生物医学的研究成果外，最为关键的还是不能脱离中医理论指导用药，根据临床表现，分析其病理机转，辨证准确，依证用药，是实现用药个体化，保证和提高临床疗效的关键所在。 二是要治病与治证相结合，按照中医辨证的理论，根据异病同治、同病异治的原则，正确、合理地选用中成药，避免和减少因不辨证或望文生义用药、用药剂量过大和时间过长以及不合理配伍而出现的药物不良反应，只有这样，才能正确合理地使用中成药，从而取得满意的疗效。