非心血管手术术前心脏危险性的临床评估

目的通过前瞻性的研究验证ACC/AHA围术期非心脏手术病人心血 管危险性评估指南中危险因素分层预测国人术后心脏危险的适用性及准确性,比较它与ASA分级,按Goldman指数、Lee指数联合对患者进行心脏危险分层的方法的优劣,并得出非心脏手术患者术后心脏事件的发生率以及影响因素。方法2003年1月至2003年12月行非心血管手术,年龄≥40岁且有心脑血管疾病史、入院心电图异常或有糖尿病病史的患者入选,其中)70岁的患者无论有无相关病史均入选,共1248例。收集入选患者的各项一般资料、可能与术后心脏事件相关的病史、入院常规检查的结果、拟行的手术、麻醉方法、麻醉医生给患者评定的ASA分级。按Goldman指数、Lee指数和ACC/AHA 指南临床危险因素分层标准对病人进行评估,同时运用ACC/户JIA指南非心脏手术心脏危险分层标准划分拟行手术的心脏危险大小。记录术后直至患者出院时心脏事件的发生情况。分析各因素与术后心脏事件的相关性,计算各种评估方法各级别的似然比。结果AsAIv 级,Acc/AHA指南临床因素分层高危层的似然比分别为45.3,15.1,均大于10,Lee指数111、IV级的似然比为2.4;ASAll级、ACC/AHA指南临床因素分层非危险层、Goldman指数I级和Lee指数I级的似然比分别为0.5、0.3、0.8和1.0。对总体病人进行分析得出高龄、糖尿病、高危手术、冠心病、心电图出现心房增大或心室肥厚的迹象以及病史或心电图提示心律失常几项因素是术后心脏事件的独立危险因素。对ACOAHA指南临床因素分层划分为中/高危,低危险,非危险的三组 病人分别分析发现,在中/高危患者中大手术、心律失常、高龄()70岁)、和心电图ST段改变是独立的危险因素,糖尿病、冠心病不再是危险因素;低危险患者的独立危险因素是高龄、病史或心电图显示心律失常和心电图显示心房增大或心室肥厚;而3级高血压和急诊对非危险组病人来说具有独立危险性。 方法: 1.研究对象 2003年1月至2003年12月所有行非心血管手术,)40岁且有心脑血管疾病史、入院心电图异常或糖尿病的患者。其中)70岁者无论有无相关病史均入选。 2.资料收集 择期手术病人于手术当天,急诊病人于术后第二天收集入选患者的各项一般资料、可能与术后心脏事件相关的病史、入院检查的结果、运动耐量(只能卧床或从床上移动到椅子上为运动耐量极低)、拟行的手术、麻醉方法、麻醉医生评定的ASA分级(见1)。根据这些资料按Lee指数(见表2)、Goldman指数(见表3)、ACC/AHA指南危险因素分层标准(见表4)对病人进行分层,并根据ACC/AHA指南非心脏手术心脏危险分层标准(见表5)划分拟行手术的心脏危险。 随访病人至患者出院,记录术后住院期间心脏事件的发生情况。 表1ASA体格状况分级 级别标准* 1 正常健康 2 有轻微系统疾病 3 有严重系统疾病,日常生活受限制,但尚未丧失工作能力 4 有严重系统疾病,已丧失工作能力,且经常面临生命威胁 5 不论手术与否,生命难以维持24小时的濒死病人 *如是急症在每级数字之前标注“急”或“E” 表2 Lee心脏危险指数 危险因素评分 高危手术(同Goldman指数中定义) 1 缺血性心脏病 1 心衰史 1 脑血管病史 1 需胰岛素治疗的糖尿病 1 血清肌配≥2.0mg/dl 1 0,1,2,≥3分者分别为I级,II级,III级,IV级。 表4 ACC/AHA指南临床危险因素分层 分层危险因素 高危 不稳定冠脉疾病:急性即1周以内或近期即蕊30天的心梗且有 再发缺血的征象 不稳定或严重心绞痛(加拿大心绞痛分级111、IV) 失代偿性心衰 严重心律失常:高度房室传导阻滞、有基础心脏病时出现的有症 状的心律失常、未控制心室率的室上性心律失常 严重的瓣膜疾病 中危轻度心绞痛(加拿大心绞痛分级I、n级) 曾经心肌梗死 代偿期心衰 血清肌醉)2.om岁di 需要治疗的糖尿病 低危高龄()70岁) 异常心电图(如左室肥厚,束支传导阻滞,ST-T异常) 非窦性心律(如房颤、起搏心律) 低运动耐量(<4METS) 中风史 未控制的高血压(SBP)180mmHg,DBP)11onllnHg) 表5ACC/AHA指南非心脏手术心脏危险分层 危险度手术 高危心血管风险>5% 急症大手术,尤其是老年人 主动脉或其它大血管手术血管手术 手术时间很长,估计液体交换很多或失血很多的手术 中危心血管风险<5% 颈动脉内膜切出术 头颈部手术 腹部、胸腔及整形手术 低危心血管风险