卵巢良性肿瘤的临床路径变异分析（可编辑）

卵巢良性肿瘤的临床路径变异分析（可编辑） 卵巢良性肿瘤的临床路径变异分析导 一级学科: 生垒旦 生垒月二 论文课题起止时间: 论文完成时间: 至 生垒旦 中国医科大学辽宁年月中国医科大学研究生学位论文独创性声叩』煳 本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及 取得的研究成果。据我所知,除了文中特别加以标注和致谢的地方外,论 文中不包舍其他人已经发表或撰写过的研究成果。也不包含为获得我校或 其他教育机构的学位或证书而使用过的材料,与我一同工作的同志对本研 究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。 申请学位论文与资料若有不实之处,本人承担一切相关责任 论文作者签名:?玺垫 中国医科大学研究生学位论文版权使用授权书 本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定,即:研究生在 攻读学位期间论文工作的知识产权单位属中国医科大学。本人保证毕业高 校后,发表论文或使用论文工作成果时署名单位为中国医科大学,且导师 为通讯作者,通讯作者单位亦署名为中国医科大学。学校有权保留并向国 家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘。允许论文被查阅和借阅。学 校可以公布学位论文的全部或部分保密内容除外,以采用影印、缩 印或其他手段保存论文。 论文作者签名: 指导教师签名: 日 期:目 录 一、摘要 中文论著摘要? 英文论著摘要? 二、英文缩略语三、论文 前言?一??” 刖岙”“?””“”“?““””?” 资料来源与研究方法? 研究结果 讨论?”??“ 结论?。??一 四、本研究创新性自我评价 五、参考文献 六、附表七、附录 综丕?’ 在校期间科研成绩致谢?“个人简历?中文论著摘要? 罗日巢良性肿瘤的临床路径变异分析 目 的 随着医学技术的不断发展,医疗模式的转变,为了避免医疗资源的浪费,有 效控制医疗费用急剧上涨,提升照顾病人的品质,临床路径的深入便成为了医院 发展的必经阶段。它是医疗政策适宜性改变的产物,作为一种既能贯彻关键质量 管理原则,又能节约资源的标准化治疗模式,逐渐被越来越多的人重视,同时也 成为医院评估的一项重要指标。在临床路径的应用中,由于个体差异、医疗设备 及医护人员等等的不同原因,会导致路径的偏离,这种变异的发生有些可以避免, 有些却难以控制。如果对变异的发生加以监管,将不必要的变异减少,使路径的 执行看起来更加清晰,这样才能达到临床路径发展的最终目的。对于变异,它有 正性变异与负性变异之分,正性变异将有利于路径的进行,而负性变异则是影响 路径变化或延迟的根本原因。 本文通过对盛京医院卵巢良性肿瘤病种施行临床路径的分析,将入径与非入 径进行比较,分析其经济性指标上的差异,同时对入径患者的变异进行深入研究, 分类探索,从中发现影响诊疗质量与效率的变异原因,提出可行性整改措施,并 加以评估,以有效的方法促进临床路径的顺利实施,使临床路径的应用真正 发挥 其医疗行为、提高医疗效率的作用。 方法 .选取 年月星 年上半年卵巢良性肿瘤进入临床路径管理的病 例。 .将执行路径的病例与未进入路径管理的病例进行比较,分析两组在经济学 指标上的变化,评估临床路径的实施是否可以有效降低医疗费用及住院天数 等指 标,并通过变异分析,更加完善路径流程,为更好地路径管理提供依据。 .分析完成路径病例的变异原因。对执行路径的病例,将其出现的变异及时 记录,加以,分析其产生变异的原因,将其分类,并具体分析子原因,将原 因细化,便于提出改进措施,将可控因素进行可行性分析,为日后制定干预措 施提供借鉴。 结. ,’? 果 .通过对完成路径病例与未完成病例的经济学指标对比,实施路径管理对降 低住院天数与费用有一定的效果。 .对影响住院天数与住院费用的原因进行分析,从管理、设备设施、患者、 日期、治疗及检查几个方面分别阐述。 .通过对执行临床路径病例的变异分析,变异原因可分为医师因素、患者因 素、系统因素、护士因素、其他因素及检查已在门诊或外院执行六大部分。 .将对变异的分析分为“项目变异、“路径提前”与“路径延迟三个部 分,具体分析“系统因素、“医疗流程因素”等变异数量居多的项目,可提出 通过完善路径模板及改变医疗流程等方式对路径的实施加以控制的干预性 措施。 结论 .通过对卵巢良性肿瘤进入临床路径管理的患者与未进入的患者经济学指标 分析,得出临床路径管理在控制医疗费用上发挥了一定的作用,为新医改的 付费 方式改革提供了试行的途径。并通过变异分析,为更有效地实施路径管理提 供依 据。 .通过对执行路径病例的变异分析,可通过对表单更改、优化流程、控制用 药等方面,为改善路径执行提供帮助。 关键词 临床路径,卵巢良性肿瘤,变异 ?英文论著摘要 : ’? ?? , /, .. , ,, .. ’, , .? , , . , , . , . , .,, . .. . .. , . . . , . . . . ,. . , . ,,,. . ,? , , ,, ., ., 耐 , , . ,., . , , , . . , ?英文缩略语? 中文名称 英文缩写 英文全称 一一?????????????????????????????????????????????????一 计划、执行、检查、行动 弛、、、 临床路径 ?论文? 卵巢良性肿瘤的临床路径变异分析 副『吾 在医疗服务竞争日趋激烈的时代,人们对医疗服务的需求与日俱增,伴随医 疗模式的不断转变,为了避免医疗资源的浪费,有效控制医疗费用急剧上涨, 提 升照顾病人的品质,医院急需建立一种系统的、开放的管理方式,以满足日益增 长的医疗需求。临床路径的应用便成为了医院发展的必经阶段,它是医疗 政策适宜性改变的产物,是兼顾医疗质量管理和效率管理的现代医疗管理重要手 段。而临床路径的变异分析,则是临床路径管理中最为核心的部分。如果把临床 路径看成一个“”循环,那么变异的分析就是“,即通过对变异的分析, 寻求使之消除或改善的方法,并通过新一轮的循环,来验证其可行性,提高循环 的实用性。临床路径的变异分析为路径的持续改进提供了客观依据,它并不是简 单的信息反馈,而是对整体医疗的发展起到了指导作用。因此,科学、严谨的变 异分析管理体系是临床路径管理融入现代医学质量管理体系的重要保障。 一、临床路径与变异的概念 床路径是由医生、护士以及其他专业人员,对特定疾病或手术制定的一种 最适当的,有顺序性和时间性的,被大家认可的治疗模式【。该模式以病人为中 心,使病人由住院到出院都依此来接受治疗,以减少康复的延迟及资源的浪费, 使服务对象获得最佳的照顾品质。 在临床路径的应用中,变异是核心内容,也成为了临床路径发展的关键之处。 变异是指在临床路径的实施过程中,由于某些原因而导致的患者未按标准诊疗流 程进行而出现的偏差,即实际的患者或结果偏离了预期的标准、规范、费用、目 标或期望的结果‘,,是在任何预期的决定中有所变化的过程。在实际应用中,由 于个体差异、医疗设备及医护人员等等的不同原因,都会导致路径的偏离,这种 偏离的发生有些可以避免,有些却难以控制。变异的产生会导致路径的设定发生 变化,有路径以外的诊疗,也有不同于路径设定的诊疗。它可以导致路径延长或 费用增加,此时的路径管理便失去了意义。如果对变异的发生加以监管,将不必 要的变异减少,使路径的执行看起来更加清晰,这样才能达到临床路径发展的最 终目的。 二、变异的分类 对于变异,它有正性变异与负性变异之分。正变异是指在预期结束时间之前 完成的,虽然不符合路径的计划,但其发生具有一定的合理性,可以缩短住院天数, 使患者在路径规定的时间内提前完成治疗,或者是可以减少住院费用。负变异则 相反,是指推迟完成的或者未完成,可分为可控因素与不可控因素。正性变异将 有利于路径的进行,而负性变异则是影响路径变化或延迟的根本原因变异的 产生是正常的也是允许的,管理者必须客观地对待变异的发生,并将其原因进行 分析汇总,找出解决办法,加以评估,才能为路径的改进提供帮助,才能使路径 朝着更精准的方向前进。 三、变异的发展 世纪年代,美国为了遏制医疗费用的快速增长,引入临床路径这一概 念,随后在多个国家广泛应用,并取得了良好的效果。年代中期传入中国, 引起许多卫生机构的重视同时对变异的分析管理也浮出水面。 随着临床路径的广泛应用,有关变异的分析也逐渐增多。国外有研究者对行 人工髋关节和膝关节置换术的病人实施临床路径进行变异研究,将变异根据对病 人的预后造成影响或导致路径发生重大改变的程度分为严重变异与一般变异,并 将变异来源分为病人相关、医务人员相关和系统相关三大类,结论为与病人相关 是最主要的变异类别。又如研究者对胸腔镜下肺叶切除的病人进行变异分 析, 将术后的管理活动分为药物、治疗、活动、饮食、洗浴、检查和检验六个方面, 通过数据的统计,术后并发症的发生和异常的体重指数是导致变异的重要影响因 素。由于国外的研究开展较早,因此较为成熟和细致,而国内对变异的研究还是 一个相对薄弱的环节,只有对个别病种的变异分析研究,且研究内容主要体现在 发生变异的频次和人数以及不同来源变异的构成比上,缺乏更细致、更深入的分析过程。 本文将对具体病种的变异进行细化分析,对变异因素进行分类管理,以类别 为研究对象,找出与之对应的解决办法,在稳定大方向的前提下,注重小细节的 改变,使临床路径的发展在细化的基础上提升质量,同时使指标更具有研究价值 【】 四、变异的研究意义 随着我国医疗体制改革,医疗事业的不断发展,临床路径作为一种诊疗规范, 有理有序地对患者实施诊疗,使患者获得“产出最大化。通过对实施临床路径的 经济学指标分析,临床路径在控制医疗费用、提高医疗质量、规范医疗行为 上有 很明显的作用【,,将‘‘以病人为中心的价值观念得以最大体现‘妣?。 由于疾病本身的动态性、发展性和患者个体的差异性,变异现象的产生是无 法完全避免的,对它的正确分析与处理可以使表单的运作更加流畅,变异记录的 准确性是分析评价临床路径最有力的证据。变异分析的目的在于总结经验、不断 改进、减少变异。变异分析过程是临床路径提供反馈的过程,因此分析变异必须 认真,有客观依据。对于变异所产生的消极影响,我们可以通过分析总结,找出 相应的方法来消除或减少;对于积极的影响,通过调查分析,可以更好的使其发 挥,以便日后在临床实践中可以使医护人员通过更有效的合作来提高临床诊疗质 且 ’ 里 、患者的变异将激发医务人员查找变异的原因,在标准化、程序化的医疗护 理流程中识别和分析变异现象,对临床路径反复评价、修改、完善,以减少路径 继续实施过程中变异的发生。有利于医疗机构进行持续质量改进,有利于促 进患 者疾病的转归‘鲫。 、通过发现、分析和处理变异,医护人员可以收集大量的临床资料,以不断 积累相关知识和经验,降低医疗行为的随意性,从而促进医护人员技能水平和服 务质量的提高嘣,刀。 、变异分析时,执行实施一评价?修改制度,找到疾病诊疗的最佳,不 仅有利于整体医疗流程的优化,也有利于提高临床路径实施的成功率,最终达到 缩短平均住院日、减少医疗费用的目的。同时,通过对变异的分析,可以改良 和优化不合理的诊疗护理措施,有利于临床路径的完善与实施。 本文通过对卵巢良性肿瘤实施临床路径的分析得出,在临床路径的效率管理 上,即控制天数与费用上已经初步取得了效果。同时,通过对变异的分析,寻找 管理缺陷与实施过程中的漏洞,提出整改措施,为更好地加强临床路径的管理、 为的下一个循环提供可靠的依据。 资料来源与研究方法 临床路径是我国医疗事业发展的必经阶段,无论是国外还是国内,临床路径 实施的效果都是显而易见的,而对于临床路径变异的分析仅限于个别研究者对个 别病种的简单分析,缺乏详细的分析论证。近年来,临床路径的病种覆盖范围 逐 渐增大,逐渐由外科向内科、单一病种向复杂病种过渡,但为了更好地评价临床 路径的实施效果、评估实施方案、详细细致的变异分析,我们从单一的、常见的 手术科室病种入手,以避免其他复杂的因素对临床路径实施的影响,更具有研究 价值。 一、资料来源 本研究的病种选取在整体上遵循“病源充足、治疗过程简单、无复杂合并症 与并发症’’的原则。 近年来,妇科疾病的发病率日渐增多,卵巢良性肿瘤为比较常见的妇科手术 疾病,发病年龄逐渐向年轻化发展,对卵巢良性肿瘤标准流程的研究将会带来更 大的收益。本次研究地点为中国医科大学附属盛京医院,该院妇科是年国家 首批临床重点专科建设项目,国家、省及医院对妇科的发展都给予了大力的支持 与帮助,再加上其精英的队伍,将妇科的发展推向高潮,因此对妇科疾病的研究 与创新也越来越多。同时,该院妇科具有充足的病源,较易开展路径的管理与评 价工作。 通过回顾性调查研究显示,卵巢良性肿瘤发病率高,手术差异小,实施路径 变异较少,较易适合建立标准的临床路径管理模式。该院从年开始自主 实施临床路径管理,先后经历了自制表单、卫生部下发纸质表单与电子表单三个 阶段,均对此病种实施了路径管理。在运行的过程中,对卵巢良性肿瘤进行实时 监管,科室个案管理员每月上报运行情况、变异记录情况,分析平均住院天数与 费用等经济学指标的变化。经过半年的统计,在控制费用与天数上起到了明显的 作用。到年底,为加强信息化建设,该院临床路径管理正式升级为电子版本, 嵌入电子病历系统中,真正成为临床诊疗过程中的重要一项,并在新系统中加入 了对各项经济学指标的自动分析,减少了人工统计的繁琐,同时对抗菌药物的控 制也应用进来,为控制药占比提供帮助,升级后的系统使临床路径管理更上一个 台阶,为本研究提供了有利的条件。 在实施过程中,因缺少强制性管理,虽按路径标准进行,但对于药品或诊疗 方式未给予明确界定,因此在统计经济学指标或质量效果的时候,未能看到明显 的改善。本研究将把主要的研究对象放在发生的变异上,对其进行具体的量 化分 析,抓住诊疗行为的弱点,逐层改进,使临床路径发展成一种更准确,更细化的 诊疗常规。同时通过整理数据,分析总结,对变异进行及时改进,找出提高质量, 优化流程的方法,使临床路径管理成功创造“医院、医生、患者三赢的局面。 二、研究方法 本研究采用回顾性调查的方法,选取该院年上半年即年月 日?一年月日卵巢良性肿瘤进入临床路径管理的病例,将其分为两组, 分析病例执行路径与未执行路径的经济学指标的变化情况平均住院日与平均总 费用等,评价临床路径的实施是否可以降低病种的住院天数与费用。同时对实施 路径的病例进行变异分析,总结变异原因,为制定干预措施提供借鉴。 、选取 年上半年卵巢良性肿瘤的病例,将按照临床路径执行的病例标 记为实验组,未进入路径管理的标记为参照组。经统计,年上半年卵巢良性 肿瘤出院患者共例,手术患者例,实施临床路径管理的例,即实验 组共例,参照组例。 注:因此阶段为该院临床路径电子系统启动阶段,遇不稳定因素不断调试, 且临床路径表单正处于临床实践的反馈阶段,故因表单或系统原因造成的路径退 出甚多,本次研究忽略此因素,仅研究进入路径诊疗的病例,并分析其实施效 果 及变异分析。 、分别计算实验组与参照组的经济学指标,进行同比分析,选取四个常用指标进行评价,即平均住院天数、术前住院天数、平均总费用及平均总药费,分析 对比每个月的变化趋势及整体变化趋势,进而评价路径管理与非路径管理在经济 学指标上的差异,并通过变异分析,使临床路径得以更好地发挥其改善经济学指 标的作用。 、对实施路径管理的病例发生的变异进行分析。利用临床路径电子系统的变 异分析功能,将变异原因分为六大类,并查看变异类别及具体原因,对影响住院 天数与费用的因素迸行变异分析,找出对路径实施影响较大的变异,并分析其产 生的可能原因,提出整改措施。 研究结果 一、卵巢良性肿瘤的表单描述 在对该院的卵巢良性肿瘤进行研究的过程中,该院在卫生部统一表单的基础 上表单详见附表,经过多科室的研究讨论,修改了表单的部分内容,使其更贴 近临床的应用。经查看,该院卵巢良性肿瘤的临床路径表单共分为六个阶段。术 前为两个阶段,第.天为入院执行常规检查项目阶段,包括血常规、尿常规等 常规检查、检验项目及相关的超声检查等;第天是术前准备阶段,即对于状态 良好,无需额外治疗的患者进入手术前备战阶段,准备青霉素皮试、交叉备血等 术前工作,必要时给予镇静剂治疗;第三阶段为手术阶段,即第.天,执行手 术。同时开立术后抗生素、止血用药等相关医嘱项目;术后分为三个阶段,术后 第天单独列出,包括止吐药、止痛药等术后常规用药及血、尿常规等项目的复 查,且护理级别调整为一级护理;第天为术后第二阶段,观察病情,对患者 进行拔出引流管等处理,并评估能否如期出院。最后一阶段即是出院日,完善出 院的相关病历书写工作,嘱患者出院带药等。具体表单详见附表 二、卵巢良性肿瘤实施临床路径管理的经济学指标分析 一卵巢良性肿瘤临床路径管理住院天数的分析 通过回顾性调查,该院年上半年卵巢良性肿瘤路径管理病例共例, 其中例正常完成,下面提取这例病例的术前住院天数、平均住院天数、总 费用与总药费指标进行分析,评估隘床路径的执行效果。 年上半年卵巢良性肿瘤临床路径天数的变化如下表,图,图: 表,月平均住院天数与术前平均住院日的变化 图,月平均住院日的变化 图,月平均术前住院日的变化 通过上述数据变化,可以看出,无论是住院天数还是术前住院天数,月份的数 值都相对低一些,而月份的平均住院天数较比高一些,术前住院天数相对 维持在一个相对稳定的数据范围之内,均在.天左右,住院天数在.天之间。 从整体上可以看出,按卵巢良性肿瘤设定的十天标准住院日来看,临床路径管理 对降低住院天数仍有一定的影响,虽下降幅度不大,但仍为研究提供了借鉴,同 时为今后对变异的分析与处理提供了基础的数据。 二卵巢良性肿瘤临床路径管理住院费用的分析 年上半年卵巢良性肿瘤临床路径费用的变化如下表,图,图 表,年月平均总费用与平均总药费的变化 图,月平均总费用的变化 图,月平均总药费的变化 综合以上数据,同理可得,与住院天数的变化相同,月份与月份的变化 幅度较大,其余的平均总费用与总药费的变化均在一定的范围之内,总费用维持 在.之间,总药费控制在.之间,且有一定下降的趋势,因此 对临床路径管理在控制医疗费用上起到了一定的作用,同时对药品的控制与管理 也提供很大的帮助。 三卵巢良性肿瘤临床路径管理全院对比分析 结合上述数据,调取全院上半年符合卵巢良性肿瘤诊断的所有患者信息,统 计得出下列数据: 如下为 年上半年卵巢良性肿瘤路径管理与全院未执行路径管理的病例 指标的对比表,图,图 表:全院未执行路径管理与路径管理的平均数的比较 全院未入径 路径患者 图,全院未入径患者与路径管理患者住院天数的变化 ” ’’ ’?一 一?’ 一 一 『 一啊 ????‘ ?总费用 ?总药费‖?? 硝嘲. 乙。. 全院 路径患者 图,全院未入径患者与路径管理患者住院费用的变化 通过上述对临床路径管理与未执行路径管理的患者经济学指标的分析对比, 下降比例最大的是术前住院天数,下降了%,其次为住院总费用下降了.%, 而平均住院天数与平均总药费的下降幅度较小,分别为.%和.%。由此得出, 卵巢良性肿瘤临床路径的实施在控制住院天数与费用上均表现有一定的意 义,通 过规范诊疗行为,合理药物,提高诊疗效率,最终控制费用与住院日的增长。 下 .一伽 面通过简单的单样本检验分析 歹了茅,来验证其统计学意义,如下表 。 表,四项经济学指标的单样本检验 经过统计学分析,以.为基准,四项指标的均小于.,即均有统计 学意义,更加证实了上述的分析。但仍有三项的大于.,因此,通过变异的 分析,以寻求更好地、更有效地对临床路径实施管理。 三、卵巢良性肿瘤临床路径的变异分析 通过对卵巢良性肿瘤临床路径的变异分析,以该院临床路径管理的变异分析 软件为基础,将变异原因分为如下六个类别: 、医师因素,包括更改遗嘱、未开医嘱、未执行医疗处置、手术延迟。 、系统因素,如缺乏设备、设备故障、排定检查或检验延迟填写具体项目 名称、检查或检验延迟填写具体项目名称、药物配送故障、医护沟通障 碍。 、患方因素,包括入院合并其他疾病、手术前出现合并症、要求进行其他治 疗、急诊手术、术式更改填写具体原因、引流量或分泌物异常、药物不良反 应 或过敏、特殊不适主诉、术后并发症、患方不配合。 、护士因素,如执行医嘱延迟、未告知医师病情、护理相关并发症等。 、其他因素,包括行政管理人员未执行、工友未执行、其他人员未执行、其 他因素。 、检查已在门诊、外院完成 同时,从另一个角度,又将具体的变异原因分为项目变异、提前路径与路径延 迟。经统计,在进入临床路径管理的例病例中,发生变异的共例,其中 项目变异个,提前路径的个,延迟路径的个,如下表。 表,年.月卵巢良性肿瘤的变异分析 一项目变异 项目变异是指对表单中单个元素的变异分析。即是对某一项目的执行与否或 更改与否做以评价。每一个表单都是由若干项目元素组成的。同时也是发生变异 最多的地方。通过对项目变异的分析,可以细化变异类型,有效地分析发生变异 的具体原因,对于发生变异较多的项目,则应重点分析,以寻求解决措施,优化 诊疗流程。本研究基于临床路径变异管理软件系统,对项目变异进行汇总、分析。 卵巢良性肿瘤项目变异情况如下表。 表,卵巢良性肿瘤项目变异统计 通过上表的具体变异项目,将其进行归类,一级护理与二级护理可归为“护 士因素,.%氯化钠注射液华仁与氯化钠注射液.%上海百特属于“氯 化钠配液原因”,即“系统因素”,血常规、尿常规、肝肾功能、血清离子等可统 一归为“医疗流程因素”,而例如邦亭注射剂、奥诺星、术后抗生素等则归属于“抗 生素使用原因,即“医生因素,以及滤白红细胞悬液、上级医生查房、完 成病历书写等纳入“其他原因。变异次数一共次,经过对变异项目的分类, 统计如下表,图。 表,卵巢良性肿瘤变异分类统计 图,卵巢良性肿瘤变异分类统计 由上图数据分析可知,占比例较大的是常规检查的项目变异,占到了.%, 其次各项目变异原因差别不大。这五类变异原因组成了该病种变异的全部变异, 通过具体分析原因,提出整改措施。 二路径提前 路径提前是指对临床路径表单中以天数或阶段为单位的一种变异分析。当某 天或某一阶段的项目医嘱提早完成时,则可利用路径提前功能将下一阶段的全部 内容提前执行,后面的阶段也依次提前。路径提前并不完全等同于缩短住院天数, 它只是对某一阶段的提前,而在同一路径中,可同时存在路径提前与路径延迟。 路径提前是一种正性变异,对它的分析,可以评估卵巢良性肿瘤临床路径表单阶 段的设定,为更好地完善路径流程提供帮助。经分析,卵巢良性肿瘤路径提前变 异的统计如下表,图。 表,卵巢良性肿瘤路径提前的变异统计 图,卵巢良性肿瘤路径提前的变异统计 路径提前较多的阶段为前三个阶段,即在入院及术前的准备阶段,可见“提 前安排手术成为了路径提前的主要原因。 、术前准备完善,可提前安排手术即第、、阶段的提前 即患者入院时,无其他合并症,术前需要检查的项目均已在门诊或外院执行 完毕,或在本院顺利检查完毕,节省出表单中检查项目的时间,且状态良好, 无 手术禁忌,可提前安排手术。路径提前的变异原因统计如下表。 表,卵巢良性肿瘤路径提前的变异原因统计 、术后恢复良好,切口愈合快,可提前出院即第、阶段的提前 即患者在手术之后,状态良好,无相关并发症的发生,切开无红肿,愈合较 快,需在院观察时间缩短,故可提前安排出院。路径提前的变异原因分析如下 表 。表:卵巢良性肿瘤路径提前的变异原因 路径提前是临床路径管理中正性变异的一种。一个诊疗流程中,可以有多次 路径提前,路径的提前功能可以加快诊疗的效率,既增加了医院的病床周转 率, 又减少了患者的住院天数与费用,取得医患双赢的局面。 三路径延迟 路径延迟是与路径提前相反的一个概念,是指由于某种原因所导致的当日医 嘱不能全部完成,需向后顺延。卵巢良性肿瘤路径延迟变异统计如下表。表, 卵巢良性肿瘤路径延迟变异统计 所占比例 变异次数 延迟日期 .%.%.%.% .% .%.% .% .% .%如上表所示,路径延迟发生较多的日期为“、’’天,占到了.%,即术 前的准备阶段,其次为“、”天,即手术日的阶段。 卵巢良性肿瘤临床路径路径延迟的变异原因分析如下表。表,卵巢良性肿瘤 临床路径路径延迟的变异原因分析 结合上述表格与数据分析,路径延迟的主要原因可包括以下几个方面: 、患者高龄或入院合并其他疾病,需完善相关检查及各科会诊; 、术前检查未完善或手术台排等导致的手术延迟; 、周末或节假日; 、术前或术后出现合并症、并发症,延迟诊疗或出院时间; 、检查结果或病理未回报,延迟出院。 经过整理,患者高龄或入院合并其他疾病、术后并发症属于患者的客观因素, 为不可控的变异类别;术前检查未完善、等候预约检查、等待结果、排等手 术属 于医院医疗流程的变异,属于可控的变异类别;而周末及节假日则属于日期因素, 无法控制。综上分析,路径的延迟可大致归纳为医疗流程、患者因素及日期因素 三个方面。讨论 一、卵巢良性肿瘤临床路径对住院天数影响的变异分析 临床路径管理的最直观评价指标就是住院天数与住院费用等经济学指标,本 研究通过对卵巢良性肿瘤执行临床路径患者的住院天数与费用的评价,分析增加 或影响住院天数与费用变化的根本变异原因,并提出可行性建议。 、管理因素: 此次研究基于的平台是该院的临床路径电子系统,此款临床路径的管理软件 可以查看到卵巢良性肿瘤病例每天的路径执行情况,执行天数也随着住院时间的 变化不断改变,并且加入了经济学指标的自动统计功能,但缺乏对具体天数的控 制与监测,仅通过对变异的记载,难以准确的评估住院天数的变化情况,且变异 的记载也不够准确。对于超出标准住院天数的病例没有严格的界定与提醒,缺少 监管的力度。 对于此类因素,首先应确保对变异记录的准确性。对于改变天数的变异记录 要详细,不能为图方便,用“其他这一类别进行敷衍,也不能简单的用“手术 延迟”来表示原因,应细化到因为什么手术延迟。变异记录的越准确,对临床路 径的管理越全面;其次要求临床路径的软件系统增加对住院天数的控制功能,对 改变的天数做以分析,对更改天数的医疗行为进行及时提醒与监督,并详细说明 原因,特别是对于超出标准住院天数的病例,要严格控制,例如以不同颜色使其 与其他病例区分,便于随时监管与分析统计。定期对超出住院天数的病例进行汇 总分析,找出影响天数的共通原因,并寻求解决办法。 、医院基础设施及床位等因素: 此项研究的地点选择在大型三级综合性医院,医院就诊患者较多,基础设备 及设施有限,难以满足日益增长的医疗需求,增加了患者等候检查的时间,而对 于路径管理的患者,常因某项检查未能及时完成,导致手术的延迟,影响住院天 数;对床位也是如此,由于面积有限,床位数也是固定的,只能通过加床来满足 医疗的需要,甚至因为没有床位导致住院延迟,容易错过最佳的诊疗时机。 应当适量增加彩超、等设备、设施及相关操作人员,减少预约检查及等候检 查的时间,早发现,早治疗,选择最佳诊疗时间;适当增加床位或增加床位周 转率,满足病人的医疗需求,使患者免去需要“等床的困难,使住院时间能够 充分利用。同时对此改善、缩短住院时间,也对增加床位周转率提供了帮助,可 以说是相辅相成。 、日期因素: 对于住院天数的变化,周末及节假日成为了一个主要的因素。因为周末不能 安排手术,所以对于遇到手术日为周末或节假日的患者,则必须延迟到周一进行 手术,这种变异属于不可控的变异,也是无法避免的变异。 对于周末等时间因素,虽然无法改变,但是也同样可以成为一项可利用的分 析内容。本次研究的卵巢良性肿瘤病种,标准的住院天数为小于等于天,即便 是检查、手术等一切顺利,也需要、天的时间,这就意味着这一病种的治疗过 程必定要经过周末。如果将周末时间设定为研究目标,每例病例的执行时间自动 按照万年历标记出周末或节假日,并对其周末时间进行汇总,统计该病种的平均 周末时间。同时提出“绝对治疗时间”这一概念,即病种在没有任何干扰因素的 情况下,实际应用的完全的诊疗时间。这样对周末因素的统计也可为统计病种的 绝对治疗时间提供帮助。 、患者方面: 对于影响住院天数的患方原因,主要是患者入院合并其他疾病或术后出现并 发症。对于这类变异属于患者客观因素,因表单的制定是一种标准的流程体现, 它并不包括对合并症、并发症的处理,所以对于这类患者,只能通过路径之外的 医嘱诊疗来实现,而且对于此种变异的发生,也可能会导致住院天数的增加。 对于简单的通过药物治疗即可缓解的合并症或并发症,可予以增加药物使用, 对病情进行调整,而无需停止路径的继续进行;对于合并症较严重,需系统治疗 的,可以有两种解决方案:方案一,增加临床路径的暂停功能。即在治疗过程中, 例如某患者出现了严重的高血压,需到内科治疗调整之后再转入妇科诊治,则可 增加临床路径的暂停功能,在患者转入内科之后,此路径暂停执行,待患者病情 调整好之后,再回到妇科,继续临床路径剩余内容的执行。因在内科治疗过程中,血、尿常规等常规检查、检验均需检验,所以在转回临床路径管理的过程中,可 无需重复表单中之前已执行的检查,继续接着完成路径。此种临床路径管理方法 可以避免因合并症的治疗而影响路径的进行。方案二,对于常见并发症增加表单 的分支路径。例如:本研究中的卵巢良性肿瘤为一个标准的住院流程,在其下可 以设置卵巢良性肿瘤合并高血压、卵巢良性肿瘤合并术后感染等分支路径。即在 入院时均是以卵巢良性肿瘤这一病种进入路径管理,第一阶段不变,在第二阶段 设置分支路径,即如患者出现高血压并发症,可以选择执行“卵巢良性肿瘤合并 高血压这一分支路径,而这一路径的标准则是按照新的治疗方式调整治疗过程 及时间、费用等。又如,在术后阶段,如发生感染,可选择进入“卵巢良性肿瘤 合并术后感染’’这一分支路径,以完成诊疗过程。 以上四点为影响临床路径住院天数的主要变异分析,通过对它的分析,可以 为更好地优化临床路径的流程提供帮助。医院的平均住院天数不仅是表现病人住 院时间长短的一个指标,而且是反映医院工作状况的一个重要指标。平均住院天 数的长短不仅与医院的医疗水平有着密切的联系,而且受到医院管理水平的高低、 后勤保障是否及时有效的影响。在医疗市场竞争日益激烈的今天,必须在保证医 疗质量稳步提高的前提下,通过提高医疗技术水平,加强医疗管理工作,来减少 病人无效、低效的住院天数。 二、卵巢良性肿瘤临床路径对住院费用影响的变异分析 、治疗方式因素: 对于卵巢良性肿瘤这一病种,手术治疗的方式主要有两种,一种是开腹手术, 另一种是通过腹腔镜进行治疗。其术式的选择取决于患者的主观意愿及病情的复 杂程度。对于肿瘤较小,又无其他合并症的患者,可以采取腹腔镜的治疗方式, 因为这种方式创伤小,恢复快,住院时间短,所以应用较为广泛,但其治疗费用 也照比传统的开腹手术高一些。而对于不想支付高额手术费的,或者肿瘤面积较 大,用腹腔镜方式难以切除彻底的及病情较复杂需切除附件等的,则需要选择开 腹手术的方式。因此由于术式的选择不同,可以影响住院费用的差别。 应建立同一病种的不同术式的临床路径流程。例如此研究中的卵巢良性肿瘤 病种,分设开腹手术临床路径流程与腹腔镜手术临床路径流程,对实施传统开腹 手术与腹腔镜手术的患者区分开,既可以控制费用与住院时间,又可以为今后对 不同术式的临床路径执行情况的分析提供客观的条件与充足的数据。 、检查项目因素: 即增加检查项目所导致的费用增加。在诊疗过程中为排除其他疾病的可能或 进一步明确诊断,部分患者需要增加相关的检查项目,例如增强等。由于患 者的个体差异及病情的轻重程度,这类变异的发生是由于患者的客观情况所造成 的,属于不可控的变异。 对于这类导致费用增长的变异的发生,可以选择总结分析,调整路径的方式。 即通过统计一个时间段之内,卵巢良性肿瘤这一病种进入路径管理的所有病例中, 出现“增强”的病例,统计其发生的原因,进行总结,找出主要原因,评判其 是否可以通过调整表单或增设其他表单来完善流程具体内容在后文的项目变异 分析中有所描述。 、其他因素: ?床位费:床位费的增加有两个方面,第一是患者主观意愿,改善就医环境, 选择包间等,增加每日床位费;第二是由于医疗流程或患者客观条件导致的住院 天数延长而增加的床位费。?对于药物、手术费用、医疗器械等物价的增长,所 导致的费用增高。 对于这类变异,似乎是无法解决的,只有通过对其进行细致的分析,找出其 中的规律性,为日后提供干预措施做好基础。对于费用的控制,可加强临床路径 管理系统对费用的具体分析,对每个患者发生的费用均有提示,例如凝血五项 元、子宫附件超声元、妇康消炎栓.元、日两次等,待患者完成路径诊疗 予以出院时,可以查看到每一类别的费用是多少,按照西药费用、中成药费用、 化验费、手术费、床位费等进行分类统计。这样通过对费用的细化分类,找出波 动较大的费用类别,并进行分析改进,以更好地规范诊疗行为,控制费用,更好 地完善临床路径管理。 以上三点为影响临床路径费用变化的主要变异原因。近年来,医疗费用的急剧上涨,百姓看病贵的呼声越来越高,通过对临床路径影响费用的因素进行变异 分析,找出适宜的解决办法。同时也顺应了新医改政策的发展,为单病种管理与 “后付制”的实施提供基础。 三、卵巢良性肿瘤临床路径对抗菌药物使用的变异分析 通过具体的项目变异原因汇总,抗菌素的变异有次,占%,具体原因 分析如下: 、病情需要 对于有其他合并症或术后出现炎症的,需要使用抗生素治疗的患者,此类变 异是由于患者的客观因素造成的,并不是所有患者都需进行的项目,因此不应将 此可选的项目设在表单中。对于这类患者,则需开立非路径医嘱,即变异发生。 对于这类患者的变异,是不可避免的,但可以通过一定时间的积累,查看发 生的比例,寻找共通的原因,以寻求解决方式。例如对卵巢良性肿瘤病例中出现 术后使用抗生素的患者进行汇总,分析哪些患者是由于术后切口感染导致的抗菌 药物使用,而哪些患者是由于术后发烧导致的药物使用,并通过细化的分析,为 该病种的路径管理提供借鉴,同时也为该病种的其他研究提供了帮助。 、表单制作方面 对于治疗中抗菌药物的选择与氯化钠注射液的选择具有相同之处,由于厂家、 批次的不同,不可能把所有的相关药物均设定在表单中,若需要开立的药物没有 预先设定,则此时便成为路径外的变异医嘱。卫生部下发的卵巢良性肿瘤表单中, 对抗菌素的使用没有明确的规定,因此在执行的过程中,就难免出现抗生素 的不 同使用导致的变异。 近年来,国家加大对抗菌药物的使用与管理,临床路径作为一种新的诊疗模 式,在抗菌素的使用方面更应该起到带头作用。对于临床路径中抗菌素的使用虽 没有明确规定,但只有对其进行控制,才能真正体现临床路径的合理用药。对于 卵巢良性肿瘤,需结合此病种所涉及的相关学科,共同讨论,制定出本病种最常 见、最规范的几种抗菌药物,这些药物必须是对诊疗起到积极有效的作用,同时 又被本专业的相关人士所认可的。在路径执行过程中,必须首选这几种,若需开立其他药物,则必须说明详细原因。此种方式不但对抗菌药物进行了管理,同时 也对临床路径的标准流程加以限定,更加规范医疗行为,保障医疗安全。 综上分析,通过对临床路径的变异分析,对于“滥用、多用、大处方药”等 行为也得到了控制。由于患者的个体差异,临床用药不是一个绝对的行为,经过 对变异的不断分析与改进,对合理用药进行控制,不仅能对药物的正确使用、药 物间禁忌与不良反应进行提示,同时对药物剂量、用法、疗程等也有规范控制。 四、卵巢良性肿瘤临床路径管理的项目变异分析 一护士因素 经统计,护理原因产生的变异共次,占%,其中一级护理次,二 级护理次。通过对表单的查看,分析其原因: 、表单制作方面的原因: 在表单制作的过程中,由于对护理级别名称的标准性和规范性未作规定,因 此出现了多种表达方式,例如一级护理可以写成“一级护理’’、“级护理”和“ 级护理,在执行医嘱过程中,就避免不了因为未识别而出现的变异,由此导致护 理级别的变异增多。 应增强表单制作的规范性,提高系统的识别功能。表单制作的准确性不仅是 临床路径管理的基础,同时也对临床路径的研究提供了帮助,准确性越高,对其 产生变异的研究分析就越准确,从而越有益于临床路径管理的全面开展。 、路径延迟或提前导致的护理级别更改: 护理级别属于长期医嘱,术前为二级护理,手术日及术后第一天为一级护理, 术后第二天至出院又调整为二级护理,对于因医疗流程或节假日、患方因素导致 的路径延迟或提前,均对护理级别产生了影响,由此而出现的护理级别变异增加。 可完善路径延迟与提前功能,同时将护理级别根据流程的调整而自动调整, 减少其可能产生的变异。因护理级别的选择属于长期医嘱,所以要明确一、 二级 护理的界定,避免调整诊疗阶段的过程中出现的变异。 二系统因素: 由项目变异图可得出,通过利用变异分析软件对卵巢良性肿瘤临床路径变异 进行分析,氯化钠注射液这一项目的变异数量可达到次,占%,氯化钠注 射液是配合抗菌素使用的一种液体,是必不可少的,不应该列入变异的范围之内, 通过对变异原因的具体查看,分析其原因: 由于医院的采购种类不可能单一,再加上液体种类的繁多,不同厂家、不同 批次的液体均有不同的产品编号。在制作表单的过程中,不可能把所有批次的注 射液均加入预设表单中,因此,导致了在实际应用过程中,对于与预设不符的氯 化钠注射液成为了较主要的项目变异,这种变异虽为客观存在,但却不应该成为 路径运行与管理的一个阻碍。 、从计算机软件的角度,将氯化钠这一类别变成可忽略的项目。在执行路径 的过程中,将氯化钠注射液变为忽略或隐藏医嘱项目,不将其设定在表单中。在 执行过程中,只显示所用的抗菌药物,不显示氯化钠注射液的执行情况,但可以 查看,同时对氯化钠注射液的使用品种也不做以规定,这样由于品种不同所 导致 的氯化钠注射液的变异就不会出现,优化诊疗流程。 、将氯化钠注射液这一类别变为组套医嘱的一部分。即在医生执行抗菌药物 的同时,自动弹出执行医嘱框,可加入.%氯化钠注射液这一医嘱,合并为一个 组套医嘱,此时便也可不记录为变异。通过上述这两种方案,均可对此类变异进 行消除,完善表单运行。 三医疗流程因素: 对于血、尿常规,肝肾功能等常规检查项目的变异次数多达次,占%, 成为项目变异中最大的变异类别。分析变异原因: 、检查己在门诊、外院完成: 例如:卵巢良性肿瘤项目变异中共发生变异次、盆腔彩超共发 生变异次的变异原因如下表,表。 表,的具体变异原因 表,盆腔彩超的具体变异原因 该项目变异在常规项目检查的变异中占了很大一部分,属于正性变异,即对 表单运行起到优化作用的变异。此项研究的地点选择在三级综合性医院,就诊患 者很多,对于彩超或等检查都需要预约,预约时间少则一两天,多则数天。 在路径的执行过程中,对于门诊或外院已做的检查项目,不但减少了等候、预约检查的时间,同时也使患者在状态良好的情况下,提前安排手术,减少住院时间 与费用,优化诊疗流程,提高设施、设备的利用率。此项变异是项目变异中最 大 的正性变异,通过对其整理分析,可以为日后更具体的研究提供帮助。 、检查顺延 检查顺延可分为阶段内顺延和超出阶段天数的顺延两部分。 对于在阶段内顺延的检查项目,此项检查为阶段内临时医嘱,将其固定 的放在了某一天,确实显得比较强硬。对于这类临时医嘱项目的要求,即在规定 的阶段内执行即可,而并非要固定限制在某一天。由于预约等候、患者病情等原 因,此类检查项目的时间要求不具有强制规定性,若把其固定放在第一天,而在 第二天执行的话,便会同时出现两项变异:第一天为必须医嘱未执行,第二天为 路径外医嘱,而事实上,这并不属于变异的范畴之内,这样做只能使路径变得复 杂化。 在表单的制作中,将临时医嘱均放在阶段内第一天,在执行路径的过程中, 第一天执行的医嘱标记为已做,未执行的医嘱自动顺延到第二天,以此类推,直 至本阶段的最后一天。这样便可避免因为一项医嘱引出的两项不必要的变异。但 需要强调的是,此种方法不适应于必须在某一天执行的医嘱内容,这两者的 区分 可以在制作表单的过程中,勾选“是否阶段内顺延。 对于超出阶段天数的顺延,即在阶段规定天数内未完成的项目而需顺延, 其分析处理的方式与住院天数延迟的变异分析相似。 ?由于患者客观因素,如病情不稳定或并发症、合并症等,检查项目未能在 规定时间内执行,这类变异是不可避免的,为不可控的负性变异。 对于合并症较为严重,需配合治疗的,可予以中途退出路径或增设分支路径; 若通过简单的药物治疗即可缓解的,可以顺次延迟住院时间,以完成路径诊疗。 ?由于预约等候检查的时间较长,而在阶段内未能完成的,此类变异是由于 医疗设备、流程的原因造成的,为可控的负性变异。 对于这种变异的解决方式,只有通过调整流程,减少等待检查时间的方法来 改善。例如通过上面提及的增加设备、设施,提高利用率,提高患者的检查效率, 以减少等待检查的时间,使检查项目能在规定的时间内完成,以优化诊疗流程。 结论 缃.己 一、综合上述分析,卵巢良性肿瘤在实行临床路径的这半年里,平均住院天 数下降了.天,虽比例不大,但照比卵巢良性肿瘤设定的天标准住院日来 说,也具有明显的改善。相对于平均住院日而言,术前住院日的降低比例就很明 显,照比全院平均水平来说,整整下降了%,而平均总费用下降了.%,药 品费用也相应下降了.%。通过对卵巢良性肿瘤临床路径的实施分析,可以得 出,临床路径的实施对病种的经济学指标起到了一定的积极作用,在费用与天数 的控制上均有下降趋势,但还不够明显..,通过对变异的分析,提出 整改措施,改善不足之处,为更有效地实施临床路径提供依据。 二、本文通过建立系统的临床路径流程及细化的变异分析功能,减少人工操 作的繁琐,同时通过系统自动搜集变异原因,进行分类管理,将信息采集与医院 信息系统建设紧密相连,最终完善临床路径的变异管理体系,为临床路径的全面 实施创造良好的内外部环境提供可借鉴的经验通过对变异的分析,总结变异 原因: 、对卵巢良性肿瘤临床路径的表单进行不断更新。经过多次变异分析,均有 因为表单设定不准确造成的变异发生。表单是临床路径管理的基础:对表单制作 要求越精确,越能减少变异的发生,使表单的流程越细致,越能规范诊疗流程。 、控制用药。通过对卵巢良性肿瘤的术前与术后用药情况,选择、制定最适 宜本病种的常规用药,并加以严格控制,从而减少因药物的使用带来的变异发生, 同时为合理用药的管理开辟新的监督方式。 、对检查、检验等项目的控制。通过本文的分析,变异发生中检查、检验所 占比例非常大,有正性变异,也有负性变异。对于正变异,通过加以总结,以优 化路径流程;负变异则应加以严格控制,通过增设分支路径或更改模板等方式加 以管理。 、日期因素。对于日期因素的分析,形成诊疗过程中的日期管理,为本文阐 述的“绝对诊疗时间提供有效的帮助。 、增设路径分支。通过对变异的分析,总结原因,对不同术式及不同合并症、 并发症的患者实施不同的路径管理。由此对路径标准进行细化分类,以增加对同