小剂量多巴胺持续泵入对老年人上腹部手术血流动力学及肺氧合的影响

小剂量多巴胺持续泵入对老年人上腹部手术血流动力学及肺氧合的影响 小剂量多巴胺持续泵入对老年人上腹部手 术血流动力学及肺氧合的影响 中国医师进修杂志2007年8月25日第3o卷8期堡金!!曼!!山. 小剂量多巴胺持续泵人对老年人上腹部 手术血流动力学及肺氧合的影响 陈菲菲郑皓郑浏璞金烈烈 【摘要】目的观察小剂量多巴胺持续静脉泵入对老年人上腹部手术复合麻醉过程中的血流 动力学以及肺氧合的影响.方法将48例择期行上腹部手术患者随机分成多巴胺组(A组)和对 照组(B组).均采用连续硬膜外阻滞复合全身麻醉(全麻),A组在完成硬膜外操作.并予利多卡因试 验量后即持续泵人3,8g/(kg?min)小剂量的多巴胺.术中适当调整剂量,保持血压稳定;而B组 则始终注入生理盐水,必要时予单次多巴胺1,2mg静脉推注,以维持一定的血压.两组患者均于测 得麻醉平面后予以全麻诱导插管,术中予异氟醚及肌松药维持一定的麻醉深度.记录硬膜外试验量 后5min(T.).全麻诱导完毕插管前(T’),手术切皮前(1r3),进入腹膜时(1r4),腹膜开始关闭时(L),拔 管即刻(T6),拔管后8rain(T7)时的SBP,DBP,MAP,HR,并于L,,T7时取动脉血测血气.记录Pa— CO:和PaO:.计算肺泡一动脉氧分压差[R0:]及肺氧合指数(PaO~/FiO:),同时记录整个手术过程中 两组患者多巴胺的用量和手术所用时间.结果A组在T’,L,T4,1rs时的血流动力学明显平稳于B 组(P<0.05),A组在L,L时的R02低于B组.PaO.4FiO2则高于B组(P<0.05或<0.O1),多巴胺 用量B组大于A组(P<0.05).结论小剂量多巴胺持续泵入在老年人上腹部手术的复合麻醉过 程中能使血流动力学更趋于稳定,改善术中肺氧合功能.具有一定的临床意义. 【关键词】多巴胺;复合麻醉;老年人;血流动力学 连续硬膜外阻滞复合全身麻醉是上腹部手术 最常用的麻醉方式,它具有应激小,镇痛完全等优 点,但对于6o岁以上的老年人这一特殊的群体,由 于其本身存在血管生理上的退行性病变,围术期常 存在循环波动大的问题,而如何使他们的血流动力 学在术中更趋于平稳,将其手术风险降至最低,成 为当今老年人麻醉的热门话题….本研究就这一问 题进行了一系列临床观察,现报道如下. 对象与方法 1.研究对象:选择我院2006年l0月,2007 年4月择期行上腹部手术的老年患者48例,男30 例,女l8例,年龄60,78岁,平均年龄(67.14-4.1) 岁,体重48,72kg,平均(6o.84-12.4)kg,ASAI, ?级,无高血压病史,心,肺功能提示无明显的器质 性病变,肝肾功能无明显异常.其中胃切除手术32 例,第一次胆道手术l0例,第二次胆道手术6例, 手术时间(从切皮开始至皮肤缝合完毕)为(124.14- 23.8)min. 作者单位:325000温州医学院附属第一医院麻醉科 ? 3l? ? 临床论着? 2.方法:将48例患者随机分成多巴胺组(A 组)和对照组(B组),每组各24例.术前常规禁食, 水,予苯巴比妥0.1g,东莨菪碱0.3mg术前30min 肌肉注射,人手术室后常规心电监护,同时建立外 周静脉通路,并行右侧桡动脉穿刺备动脉血气分 析.所有患者均在右侧卧位取T|一,或T9...间隙行硬 膜外穿刺并置人硬膜外导管,成功后注入2%利多 卡因3ml,此后A组即予3,8g,(kg?min)dX剂量 多巴胺静脉微泵维持,B组则于同一时间持续静脉 泵入0.9%氯化钠,5min后测得麻醉平面.两组患者 均于全身麻醉前注入5ml的0.375%罗哌卡因,5 min后予咪达唑仑1.5mg,芬太尼3s/ks,维库溴 铵0.12ms/ks和异丙酚1.5,2.0ms/ks缓慢静脉注 射(防止血压骤降)行全身麻醉诱导,2min后经口 明视下进行气管插管,听诊无误后接麻醉机机控呼 吸,两组患者术中持续异氟醚0.8%,1.2%吸人,不 间断地追加维库溴铵2mg,次,同时硬膜外连续 0.375%的罗哌卡因注入以维持一定的麻醉深度,开 始关闭腹膜时停止吸人麻醉药,直至手术结束,术 毕常规给予新斯的明和阿托品拮抗肌松药的残余 作用.整个手术过程中,B组在一定麻醉深度的情况 ?32?中国医师进修杂志2007年8月25日第3O卷第8期综合版 ChinJPostgradMed,August25th2007,Vo1.30,No.8C 下出现血压明显降低的情况,适当予单次多巴胺 1,2mg纠正. 3.观察指标:记录利多卡因试验量后5min (T.),全麻诱导完毕插管前(1r2),手术开始切皮前 (T3),进入腹膜n,-t(T4),腹膜关闭开始时(T5),拔管即 刻(T6),拔管后8min(1r7)时的SBP,DBP,MAP和 HR,并于T3,T5,T7时取动脉血测血气,记录PaCO2 ‘和PaO,计算肺泡一动脉氧分压差[A吨]O]及肺氧 合指数(PaO2,FiO),由于全身麻醉患者在手术过程 中吸入的均为纯氧,则氧合指数即当n,-tN得的动脉 氧分压值,最后计算两组患者多巴胺的总用量. 4.统计学方法:采用SPSS11.0统计软件进行 分析,计量资料以均数?差示,组间比较采 用成组t检验,计数资料采用卡方检验,P<O.05为 差异有统计学意义. 结果 1.两组一般情况的比较:两组患者在年龄,体 重,人手术室时的MAP,HR,SpO以及手术时间上 的差异均无统计学意义(P>O.05),麻醉均取得满意 的效果,见表1. 表1两组患者一般情况比较(?s) 注:1millHg0.133kPa 2.手术过程中血流动力学变化情况:两组患者 在Tl时的血压差异无统计学意义(P>0.05),但在 全麻诱导后血压都有明显的下降,但在维持相同麻 醉深度的状态下,A组下降不超过基础值的1/3,而 B组则远超过1/3,通过单次静脉推注一定量的多巴 胺后得以改善,测得B组1r2,T3,T4,T5时的血压和 HR明显低于A组(P<O.05),而1r6,T7时差异则无 统计学意义(P>0.05);B组的HR于1r2,T3,T4时明 显慢于A组(P<0.05).见表2. 表2两组麻醉过程中各时点的SBP,DBP,MAP 和rm(x?5) 注:-ffB组比较.<0.05 3.麻醉前后的肺氧合及多巴胺总用量情况:A 组在T3,T5时的BO2低于B组,PaO2/FiO2则高于 B组(P<O.05或<O.O1),多巴胺用量B组大于A 组(P<0.05).见表3. 表3两组麻醉前后各时点的0:,PaO. dFiO: 以及多巴胺总用量(?s) 注:与B组比较,<O.05.hp<O.O1 讨论 硬膜外复合吸人全身麻醉是当前上腹部手术 最常见的麻醉方式之一,它较单纯全麻能有效地减 少术中,术后的应激反应,并能减少术中全身麻醉 用药,有利于患者术后的苏醒,是一种理想的麻醉 方式.但是高位的硬膜外阻滞本身就能引起低血 压,加上全身的诱导麻醉药物使手术前期有一个明 显的低血压过程,这对患者,尤其是对自身调节能 力较差的老年患者是一种致命的打击.老年患者随 着年龄的增长,一系列生理性的退行性变,如血管 弹性减退,SBP升高,周围血管阻力增大等,使得整 个心血管系统的顺应性下降,对循环血容量改变的 适应能力差【扪,因此在复合麻醉中往往出现血流动 中国医师进修杂志2007年8月25日第30卷第8期堡合版inP01受!箜山|?33? 力学的大幅度波动,尤其是血压的骤降,对其体内 其他脏器以及脑部的血供,氧供造成一定的影?向, 大量的输液只会加重他们心脏的负担,甚至引起心 力衰竭,所以在一定扩容的基础上适当地使用血管 活性药物是稳定术中血流动力学的方法之一,更有 利于老年患者术后的康复. 多巴胺可谓是一种经典的血管活性药物,是一 种非选择性的直接和间接的肾上腺素能激动药.主 要兴奋多巴胺受体,产生多巴胺受体作用,也具有 B.受体兴奋作用和一定的受体兴奋作用. Kasaba等【研究认为,在硬膜外阻滞下,多巴胺稳定 全麻诱导时的血流动力学作用强于麻黄碱和多巴酚 丁胺等.0.3—3.0(kg?min)的多巴胺可出现特殊 的多巴胺效应,如内脏血管(肾,肠系膜,冠状动脉) 的异常扩张等;3—8g/(kg?min)可使肾上腺素能 受体B.兴奋而增加心肌收缩力,HR及心排血量, 肾血流量及肾小球滤过率均增加,从而促使尿量及 钠排泄量增多.Kennedy等【认为,5(kg?rain)多 巴胺能拮抗高位硬膜外阻滞所致的肝脏血流减少, 可以认为是一种高位硬膜外阻滞肝脏保护剂量,对 耐受性较差的老年人无疑是一种可取的保护. Lundberg等认为5—10g/(kg?min)多巴胺可 使心肌收缩力和MAP恢复到胸段硬膜外阻滞前的 水平,也可治疗全麻联合胸硬膜外阻滞中的低血压. 本研究结果显示,3—8g/(kg?min)的多巴胺尚不 能使MAP恢复到麻醉前的状态,但基本能维持整个 手术过程中血压的相对平稳,本研究中三个时段的 动脉血气亦显示,该剂量下的多巴胺持续注入,能使 患者在整个手术的肺氧合维持在一个理想的水平, 不至于因血压的骤降导致患者携氧功能受到影响, 进而减弱了肺氧合,对患者的肺功能和其他脏器的 正常运作提供了保护.虽然有学者认为对硬膜外阻 滞复合全身麻醉引起的低血压,首先应补充有效循 环血量,在此基础上选用5—10(kg?min)多巴胺 静脉滴注,对肝,肾和内脏血流动力学的影响可最 小.但是我们目前的研究对象是老年患者,因此我 们同时需要考虑这些特殊人群的心脏承受能力,因 此对有效的扩容还需要慎重和适当. 小剂量多巴胺持续静脉泵入,能有效地平稳硬 膜外阻滞复合全身麻醉引起的低血压,保证了本身 对低血压耐受较差的老年患者的其他重要脏器的 血供,同时将因低血压引起的肺氧合功能的受损和 因手术,麻醉引起的打击尽可能降低到最小限度, 保证了整个手术过程的安全性,具有一定的临床意 义. 参考文?献 lSmithC,McEwanAI,JhaveriR,eta1.Theinteractionoffentanylon theCp50ofpmpofolforlossofconsciousnessandskinincision. 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(收稿日期:2007-04—30) (上接第30页)4 参考文献 lFillingerMP,YeagerMP,DoddsMF,eta1.Epiduralanesthesiaand . analgesia:effectsonrecoveryfromcardiacsurgery.CardiothoracVasc Anesth,2002,16(1):15-20. 2王明山,尹燕伟,华震,等.高胸段硬膜外阻滞对非停跳冠状动脉 搭桥术患者围术期血浆内皮素及心钠素水平的影响.中华麻醉 学杂志,2006,26(7):585—587. 3沈通桃,傅诚章,刘存明,等.地氟醚,异氟醚和异丙酚对上腹部 手术患者血浆内皮素和心钠素的影响.中华麻醉学杂志, 2oo2,22(7):412--415. PickerO,SchwaneLA,RothHJ,eta1.Comparisonoftheroleofen- dothelin,vasopressinandangiotensininarterialpressureregulation duringsevofluraneanaesthesiaindogs.BrJAnaesth,2004,92(1): l02-108. 沈通桃,傅诚章,刘存明,等.硬膜外或全身麻醉对上腹部手术患 者血浆内皮素和心钠素的影响.东南大学学报(医学版), 2002,21(1):8l一83. Roth-IsigkeitA,DibbehL,EichlerW,eta1.Bloodlevelsofatrialha- ~umficpeptide,endothelin,eortisolandACTHinpatientsundergo- ingcoronaryarterybypassgraftingsurgerywithcaMiopulmonaryby- pass.JEndocrinolInvest,2001,24(10):777—785. (收稿日期:2007--01一l1)