【doc】颅后窝远外侧入路治疗脑干腹外侧区病变

【doc】颅后窝远外侧入路治疗脑干腹外侧区病变 颅后窝远外侧入路治疗脑干腹外侧区病变 1994年3月第32卷第3 f'乎后窝远外侧入路治'疗脑干腹外侧区病变 重查主差—二兰黄建军.杨树源R7;牛, ^摘要由于脑干暄外侧区解剖部位深在和重要结构众多,近3年来,作者采用改良 的颅后窝远外侧 入路直接成功手术治疗12例脑干腹外侧区病变,取得良好的效果.作者对这种手 术入路进行了探 讨. 关键词业崾王查墨墅扑车lr十手 由于脑干腹外侧区的解剖部位深在和重要 结构众多.使手术切除该区病变一直成为神经 外科的难"j我们近3年多经改良入路直 接手术治疗12例脑干腹外侧区病变,均感方便 实用.现介绍如下. 手术方法 病人取侧卧位,床头抬高15,20度,头下垂20度 左右,使颈部展开,并将肩部用粘膏牵向足侧另外,病 』,体位向背侧仰lo,20度,使切开硬膜后小脑半球 随重力自然下垂而减少术中牵拉沿发际边和乳突后 缘做切口(附图).其l切除半侧枕鳞,充分暴露横窦和乙 状窦必要时可磨除部分乳突并仔细用蘸过抗菌素粉 的骨腊封闭乳突小房以防脑脊液漏.枕大孔和寰椎后 弓偏一侧切除,必要时可用高速磨钻磨除后半枕髁 充分暴露椎动脉.病变位于上斜坡和桥脯上的腹外 侧区时,可不必切开枕大孔和寰椎后弓,也不必暴露椎 动脉.硬膜呈星状切开.入颅后可切断单侧颈1,2脊神 1.spetz]er的改良方法2.Heros的方法 3作者改良的方法4.Fish的方法 斜线部分为切除枕鳞夏衰椎后弓葩日 附图显示不同手术方法的头皮切口及骨窗 经根,齿状韧带充分暴露下延髓及上颈髓交界区,扩 大视野.同时也避免对小脑,脑干的过份牵拉.关颅时, 应严密缝合硬膜并悬吊.分层缝合枕颈部肌肉,以防影 响颈部活动.术后硬膜外放置闭式引流管24小时,以 防出现硬膜外积液. 临床效果 本组12例中,男6例,女6例.年龄为l5, 57岁4例病变位于髓内,其中血管畸形3例, 胶质瘤1倒.另8例为:听神经瘤2倒,斜坡脑 膜瘤2例,延髓腹外侧神经纤维瘤2例,畸胎瘤 及椎基底动脉汇合处动脉瘤各1例.手术中全 切病变8例,次全切除1例,部分切除2例,探 查术1例.术后均获良好疗效,无重残和死亡. 讨论 近年来,国外许多学者对脑干腹外侧区的 局部解剖学研究有了不断的深入":.George等 发现从后颅窝到脑干腹外侧及斜坡,要经过四 个主要组织结构:(1)颈1,2的脊神经根和齿 状韧带此部分结构可以切断而不致造成临床 上严重神经系统缺陷;(2)后组颅神经,特别是 第7,11颅神经这些神经根必须仔细保护.而 第8,9和第11,12颅神经之间有较大间隙,可 由此进入脑干的下腹外侧区及下斜坡区;(3)椎 动脉必须保护好.其入颅处周围的静脉丛可电 灼;(4)对乙状窦的处理:若对侧发育良好,可以 将术侧乙状窦结扎,切断,而不会引起临床 】_天津医学院第一附属医院神经外科300052 2吉林珲春市医院神经外科进髂医师 3.山西大同矿务局第一职工医院神经外科进修医师 症状.也有一些作者认为不必切断乙状窦也 可良好暴露病变.. 此部位有如此众多复杂的解剖.因此有许 多不同于手术入路.后颅窝旁正中及中 线反拐切口常不能直视脑干腹外侧区及斜坡, 且对小脑半球及脑干的牵拉较大,开颅费时,外 翻皮瓣防碍术者操作.因而此方法已较少被采 用经口腔咽后壁入路虽较为简便,但因口腔狭 小防碍术者视野及操作.口腔内毒不能彻底, 术后严密缝合硬膜又很困难,易于导致脑脊液 漏和颅内感染所以此法也并未被广泛使用. Fish使用耳后大弧形切口常用于切除颈 静脉球瘤和岩骨内硬膜外病变.这种入路也因 硬膜不易严密缝合而且不易于用来经硬膜内切 除脑干腹外侧区及斜坡病变".Heros对后颅 窝远外倜入路进行了详细描述继而,Spet— zler等又对这种入路进行了改良,提出它适用 于直视下手术处理椎基底动脉汇合处动脉瘤, 小脑半球腹_l更!I及小脑臂血管畸形,桥延脑前外 侧浅血管畸形,肿瘤,枕大孔前缘及下斜坡肿 瘤.通过这个入路还可在不暴露椎动脉情况下 良好暴露桥小脑区及小脑后下动脉供应的肿瘤 及血管病变.他们已用此入路成功地治疗了百 例以上后颅窝底部病变..而我们改良的入路 可任意向两端延长切口,更靠外侧,不必牵拉小 脑及脑干.术中可经颅神经间隙,脊髓与颅底和 椎管前壁间隙扩大视野和操作空间.本组中1 例上斜坡,岩骨尖脑膜瘤就是通过这个切口的 上端延长做颓瓣后形成幕上,下联合切口,将肿 瘤垒切并获良好疗效的.此切口便于严密修补 缝合硬膜,避免术后脑脊液漏.但因硬膜距肌肉 之阔空间较大,易出现积液,所以术后应常规放 置硬膜外闭式引流24小时.本组l例早期病例 因术后未放置引流而导致硬膜外积流,经放置 闭式引流后好转.所以,我们所改良的手术入路 及病人体位更为适于手术显微镜下的操作. ABSTRACT 中华外科杂志1994年3月第32卷第3期 stemviafar-lateralapproachesGaoyongZ~hong, diangYi,l-]uangJian—J,eta1.nanfinMedie'al CollegeHospita1.7'ianjin300052. Basedongilt12casesoflesionslocatedatantero IateralareaofbrainstemwhichweresuceessfuIoper ateduponviafaflateralapproaches,thestudyand progressofthefar—lateralapproacheswerereviewed. Inotlrcsses.therewere4inrrameduilary】esions1n eluding3vascularroa]formations,and1glioma.The other8~esionswere】ocatedatextramedullaryantero lateralareaoIbrainstemiachading2largeacoustic neuromas,2meninglomasatcitrusand2neurofibro $i1Bsatanterolateralareasofthemedullaohlongataand upperspinalcord.1leratomaattheartier.1ateralarea 0fpone—medullaand1largeaneurysmatthejunction ofvertebrobasi[arartery.Duringtheoperationst8IP— si0nsv~-eTetotallyremoved.1menihgioma-*'gasEubto tallyremoved.2(1vascularrealformationand1 g1ioma)weresubtotallyremovedtoo,theaneurysm WSSonlygivenadecompressionofincreasedintracra niaIpressure,becausethepatient'sinterruptedrespl— rationduringtheoperation.Therewerenooperative mortalityandmorbidityandgoodresultswflreob rainedinthisgroup.Thedetailsofourroodifiedfar— lateralapproachwasalsodescribedinthispoper. 参考文献 1.GeorgeB,DemaronsC,CophignonJ.Lateralapproachto anteriorportionoftheforame~lmagnum—applicationtosur— giea[removalof14hemgatXlrctor~technicalfloteSurg Neurol1988,29:484. 2.Her.sRC,ThefarlateralsuboccJpitalapproachinWJlkins RH,Rengachargss,eds.Nege廿updateII—va…一 lar.spinal,pediatricandfunctional?一surgery.New York:McGraw,1991I106 3.SpetzlerRF,GrahmTWThefarlateralapproachtothe infe~orcitrusandtheuppercervicalregion:technical doteBarrowNeurologicalInstituteQuarteriy,1990,6: 35. 4.SeegerW,MEcrosurgeryoftkebr~iatanatomicala耐 technicalprincill~.VoI2.NewYork:Springer,1980: 506. 5.张致身,方伯荦I{,林锗.人脑血管解箭与临床.北京:人民 卫生出版社.1981,174. 6./enkln*HA.FiU.GIomuB~mmoursofthetemporal region—techniqueofsurglcalrt~e4don.ArchOtolaryngo[ 198ll07:209. 7.MtilerE.CroekardHA.TtansorMtranaclivalremovalof anteriorlyplacedmeningiomasattheforamenmagnum. Neuzosurg,1967,29956 1haI皿印tofthelosionsatanter0Indaaofbrain(收稿;1993—09.7修回:199312—15)